PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANTI

Alamat : Jalan Raya Ganti Praya Timurk Kode Pos 83581,Hp: 085 961 413 824 Email : gantipuskesmas@gmail.com

Nomor RM
Nama :
Jenis Kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI ▪ BB : Kg ▪BB IDEAL : Kg
▪TB : Cm ▪BB/U : %
▪IMT : % ▪TB/U : %
▪LILA : Cm ▪BB/TB : %
▪T.LTT : Cm ▪LILA/U : %

BIOKIMIA

KLINIK FISIK

RIWAYAT GIZI Alergi Makanan

1. Telur Ya

2. Susu Sapi dan Produk Olahannya Ya

3. Kacang Tanah Kedelai Ya

4. Gandum Gluten Ya

5. Udang Ya

6. Ikan Ya

7. Hazelnut Almond Ya

Pola Makan :

1. teratur 3 x/ hari Ya

3. lauk hewani sering kadang2

 4. lauk nabat sering kadang2
5. sayur-sayuran sering kadang2
6. buah-buahan sering kadang2
7. snack ringan sering kadang2
8. minum kopi/the sering kadang2
9. makanan berbumbu tajam sering kadang2

TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi ( Kkal )
Protein ( Gram )
Lemak ( Gram )
Karbohidrat ( Gram )

1
GAH

gantipuskesmas@gmail.com

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
jarang
 jarang
jarang
jarang
jarang
jarang
jarang

tungan Kebutuhan
BUKTI PELAKSANAAN UKEGIATAN UKM
TANGGAL
NO KEGIATAN UKM SASARAN CAPAIAN EVALUASI TIDAK LANJUT
PELAKSANAAN