SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................
Umur : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................

sebagai orang tua/wali dari anak:

Nama : ...................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Status Nikah : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak sebagaimana tersebut di atas
mengikuti kegiatan volunteer Kompas Muda dalam acara Java Jazz 2018 yang diselenggarakan
pada tanggal 2-4 Maret 2018 di Jakarta International Expo Kemayoran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

........., .................. 2018

Orang Tua/ Wali

......................................