1

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NOMOR : 065.1 / -SK/PKM/IV/2017
TANGGAL : 05 JANUARI 2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKEMAS LANGKAPLANCAR

A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan Peraturan
Bupati Pangandaran nomor 5 Tahun 2013 tentang Tata Naskah Dinas di UPTD
Puskesmas Langkaplancar.
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Pangandaran berwarna dasar biru
Diameter logo kabupaten dan puskesmas tinggi 2,4 cm, lebar 2,1 cm.
b. Penulisan dengan huruf arial 12, spasi 1,15. Nama institusi ditulis l ukuran
huruf 14 ( Kabupaten ),14 Dinas (tebal ),18 untuk puskesmas( tebal).
c. Bisa ditambahkan alamat, email, Tlp,. yang dituliskan sejajar atau dibawah
alamat institusi dan diakhiri dengan kode pos.
d. Garis bawah 2,5 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali untuk dokumen
SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana diterangkan dalam poin F
dan G dibawah.
2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
berada di sebelah kiri kertas.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
4. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : ARIAL 12
 2

Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf ARIAL, termasuk

untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf ARIAL
c. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistim penomoran sebagai berikut:
Nomor kode dokumen/nomor urut dokumen–jenis dokumen/nama institusi atau
unit/bulan terbit/tahun terbit. ( Contoh : 440/001-SK/I/2017 )
Ket. 440= Kode, 001= nomor urut, SK=kode SK, I=bulan, 2017=tahun
Untuk SOP sama hanya kode SK diganti oleh SOP.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan sebagaimana
diatur dalam keputusan Bupati Pangandaran nomor 5 tahun 2013 tentang
tata kearsipan.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan
waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3 (tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11) SKT : Surat Keterangan
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang
mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan dan diatur
sesuai dengan kesepakatan dalam institusi setempat.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan
angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
 3

7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak
4 (empat) angka.
6. Penulisan nomor halaman.

Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Untuk penomoran halaman
pada dokumen SK dengan menggunakan huruf arial dokumen lain selain SK
sama menggunakan arial ukuran 12. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk
dokumen SOP dan daftar tilik.

B. PEDOMAN.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diar� kan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan
isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperha� kan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
 4

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
 5

BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-fi le tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh Tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN

1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : ARIAL (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point A.1 di
atas.
4. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut:
 6

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran
Tlp. 085214984674 Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com 46391

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NOMOR: ......./.....-SK/PKM/II/2017

TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst………………………………………………………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGLAPLANCAR

TENTANG..
KESATU : ............................................................................................;
KEDUA : ............................................................................................;
KETIGA : ............................................................................................;
KEEMPAT : ............................................................................................

Ditetapkan di Langkaplancar
pada tanggal ……Pebruari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA (TANPA GELAR)

(TANPA NIP)
 7

a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4) Nomordokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana tercantum
dalam point A.5 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan
tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a) Undang-Undang
b) Perpu
c) PP
d) Perpres
e) Kepres
f) Perda
g) Permenkes
h) Kepmenkes
i) Perbup
4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya
 8

dengan huruf kapital

b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik ( . )
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR.

NOMOR : 440/001-SK/II/2017
TANGGAL : ..........PEBRUARI 2017
TENTANG : KAPITAL
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/surat keputusan.
 9

5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan dan ditulis di sebelah kanan kertas yang
berisi informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen, tanggal
terbit dan isi dokumen, dengan contoh
penulisan sebagai berikut:
h) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator
FKTP, ditulis tanpa gelar NIP.

D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
 10

a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisa diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
Dinas/FKTP.

E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
 11

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan hasil kegiatan
i. Kesimpulan dan saran
j. Penutup
4. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa
kop Dinas/FKTP.
F. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama.
 12

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen 440/002-SOP/PKM/II/2017
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit .....Pebruari 2017
Halaman 1/2

Pemerintah
UPTD Puskesmas
Kabupaten
Nama Kepala Puskesmas (tanpa gelar) Langkaplancar
Pangandaran
NIP. ................................................

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….

2. Tujuan Sebagai acuan ……………………………………………………………….
Keputusan kepala UPTD Puskesmas
3. Kebijakan
Nomor…........tentang……………………
a. ……………………………………………………………………………
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………….
5. Prosedur
c. …………………………………………………………………………….
d. Dst………………………………………………………………………..
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
 13

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1

b. Halaman ke dua dan seterusnya tidak pakai kop lagi.

4. Komponen dan Isi SOP
a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah
proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
 14

4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut

5. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
6. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
7. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan
rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap bisa dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
8. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 15

d. Adanya perubahan fasilitas

e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP.
9. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/tidak
patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
G. SURAT TUGAS
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Tugas;
b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad. a. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Tugas “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
1) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
 16

naskah dinas yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam

ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut
 17

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085214984674 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

SURAT TUGAS

NOMO 824/003 -ST/PKM/II/2017

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di Langkaplancar
Pada tanggal .....Pebruari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA ( pakai gelar)

Pangkat
NIP.....................
 18

H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
 19

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen 440/004 -DT/PKM/II/2017
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit ....Pebruari 2017
Halaman 1/2

Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK X 100%

CR= ........................ X 100%

...................
CR=

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik

I. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
 20

menghadiri suatu acara kedinasan.

2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah
kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dengan
lambang daerah warna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 21

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085214984674 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

Langkaplancar, ......Pebruari 2017

Nomor : 005/005 -SU/PKM/II/2017 Kepada

Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..

.........................................................................................
..................................................................................................
..............................

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................

.........................................................................................
..................................................................................................
.............

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA JELAS (pakai gelar)

Pangkat
NIP.

Catatan :
1. …………………………………..
2. ………………………………

J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
 22

Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan

dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Pejabat / alamat yang dituju;
d. Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
e. Nomor
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. a. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda Tangan Pejabat;
c. Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d. Stempel Jabatan/Instansi.
e. Penandatanganan
1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala UPTD
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/
UPTD Puskesmas ditempatkan dibagian tengah atas;
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang
daerah warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas.
G. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 23

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085214984674 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

Langkaplancar, .....Pebruari 2017

Kepada

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR 800/006 -SE/PKM/II/2017

TENTANG

.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

.........................................................................................................
................................................................................................................
....................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP...................................
 24

K. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah dinas;
b. Nomor;
c. Tulisan “ Tentang “.
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :
a. Dasar;
b. Nama ;
c. Jabatan;
d. Alamat;
e. Keperluan Izin.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a. Nama tempat dikeluarkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Nama jabatan;
d. Tanda Tangan;
e. Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f. Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas/FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halama
berikut.
 25

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085214984674 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NOMOR 800/007 -SI/PKM/II/2017

TENTANG

.........................................................
.........................................................
 26

Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................
 27

...........................................................................
b. ..............
...........................................................................
...............

MEMBERI IZIN:

Kepada : ....................................................................................

Nama : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Untuk : ..........................................................................................
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………

Ditetapkan di Langkaplancar
Pada tanggal …Pebruari 2017.

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP. .....................
L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b. NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan ;
e. Nama Jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna
hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl.Raya Langkaplancar No. 9 Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 085214984674 - Email: pkmlangkaplancar@yahoo.com

SURAT KETERANGAN

NOMOR. 800/008 -SI/PKM/I/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di Langkaplancar
Pada tanggal ...Pebruari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR;

NAMA KEPALA (pakai gelar)

Pangkat
NIP. ...........................

M. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN

Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang
lainya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

Ditetapkan di Langkaplancar
Pada tanggal ....Januari 2017.

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR

YANA TARYANA