PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Alamat : Jl. Raya Langkaplancar No. 9 Langklaplancar – Pangandaran – 46391
Tlp. 085214984674 e-mail : pkmlangkaplancar@yahoo.com

Proses Tanggal : Unit:BP Gigi

Kriteria Audit -Ada/tidaknya SK,ST,SIP,SOP, Buku Visum,URTUG

-Inventaris barang

-Tindakan di lakukan oleh dokter gigi atau perawat gigi

-Instrumen untuk tindakan lengkap atau tidak

-Ruang tunggu khusus pasien

-Penyediaan air bersih

-Watafel/ tempat cuci tangan ada atau tidak

-Ada/ tidaknya poster 6 langkah cuci tangan

-Status pasien diisi lengkap atau tidak

Bagian 1 : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti - Bukti Objektif Metode Audit
-RM tidak selalu terisi -Beberapa RM tidak semua Monitoring BP gigi dengan
dengan lengkap diisi dengan lengkap(tidak instrument audit
ada nama dokter
pemeriksa)
-Ada kendala
penanganan kasus -pasien dengan tambal gigi
tambal gigi dilayani sebagai pasien
umum

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar masalah, tindakan koreksi dan
perbaikan waktu penyelesaian(dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau
pencegahan)
Analisis akar permasalahan (Bagaimana/ Mengapa hal ini bisa terjadi ?)
-Pengisian RM tidak lengkap di karenakan, Petugas tidak tahu cara mengisi RM dengan
lengkap dan pasien banyak sehingga petugas lebih mendahulukan pengobatan,sehingga
tidak sempat mengisi RM secara lengkap
-bahan penambal gigi tidak tersedia (GIC) karena kurangnya perencanaan anggaran
sehingga tidak mendapat suplay dari Dinas Kesehatan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Sosialisasi cara pengisian RM yang benar
-perencanaan pembelian dari sumber dana JKN

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Menempel kriteria dalam mengisi RM di meja pemeriksa agar petugas selalu membaca
pada saat melakukan pemeriksaan ke pasien
-petugas gigi selalu kroscek ketersediaan kebutuhan gigi dan segera melapor ke pengelola
gudang obat untuk dimasukkan dalam daftar perencanaan pembelian

Unit kerja :BP Gigi Auditor:..................??? Audit:........................??

 Tanggal :
Bagian 3 : Verifikasi / penilaian auditor tentang rencana kegiatan :

Penanggungjawab Kepala UPTD Puskesmas

Manajemen Mutu Langkaplancar
........................? Yana Taryana,S.Kep.,Ners.