FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN SAITI

KECAMATAN : NUHON
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018

PENGUKURAN AWAL PERKEMBANGAN PENGUKURAN AKHIR (P3)

JENIS TANGGAL NAMA ORANG TUA NAMA BERAT BADAN
NO NAMA ANAK KET
KELAMIN LAHIR POSYANDU PB/TB
BB(Kg) BULAN BULAN BB (kg) PB/TB
(cm) Status Gizi Ke-1 Ke-2 (cm) STATUS GIZI
1 Maikel Naga L 5/18/2015 Novi Seruni 10.4 84 Gizi Kurang 10.6 11 10.4 84.1 BB.Kurang
2 Jeral E L 6/22/2015 Dorce Seruni 11.2 85 Gizi Kurang 11.7 12.1 12.4 89.4 BB.Normal
3 Glen Fersia L 10/30/2017 Januart Kembang Kuning 13.9 95 Gizi Kurang 14.2 14.3 14 86.6 BB.Normal
4 Kristani P 4/4/2014 Yohan Kembang Kuning 11.3 87.9 Gizi Kurang 11.5 11.4 11.5 90.6 BB.Kurang
5 Januar Gabriel L 1/2/2014 Rina Kembang Kuning 12.3 92.7 Gizi Kurang 12.9 13.1 13 95 BB.Kurang
6 Marsela P 3/9/2014 Sarah Kembang Kuning 11.4 96 BB.s.Kurang 11.7 12 12.1 97.2 BB.Kurang
7 Tasya P 5/25/2014 Wanti Kembang Kuning 12.6 91.4 Gizi Kurang 12.6 13 13.3 94.4 BB.Normal
8 Enjelika P 9/2/2014 Mei Kembang Kuning 13.3 94.3 Gizi Kurang 13.1 13.6 13.3 94 BB.Normal
9 Nuranisa P 4/28/2015 Nonce Kembang Kuning 10.3 84.3 Gizi Kurang 10.4 11.2 11.2 88.4 BB.Kurang
10 Nasruloh L 9/5/2015 Israwat Kembang Kuning 10 85.2 BB.S. Kurang 11.3 11.8 12.1 88.2 BB.Normal
11 Olinvia P 10/12/2015 Yant Kembang Kuning 10 79.1 BB.S. Kurang 9 9.7 10 80 BB.Kurang
12 Aril L 4/2/2016 Jumiat Kembang Kuning 9.3 81 Gz Kurang 9.3 9.6 10 86.7 BB.Normal
13 Jeriski L 8/26/2016 Mei Kembang Kuning 9 74.8 Gz Kurang 9.2 9.4 9.6 76 BB.Kurang
14 Alpret Leonar L 8/10/2016 Doli Kembang Kuning 8.3 74 Gz Kurang 8.6 8.4 8.9 77.8 BB.Kurang
15 Saiful L 10/2/2016 Sri Kembang Kuning 8.5 75 Gz Kurang 9.1 8.9 9.2 75.2 BB.Kurang
16 Esterfani P 7/1/2017 Nining Kembang Kuning 7.8 64.2 BB.S. Kurang 8 8.1 8.2 72.2 BB.Normal
17 Moh. Putra L 5/12/2015 Busra Kalibosi 11.1 81.1 BB. Kurang 10 11 11 84.3 BB. Kurang
18 Moh. Rizik L 4/3/2017 Rusmiat Kalibosi 7.1 68 BB. Kurang 7 7.6 7.6 72.6 BB.S.Kurang
19 Kadek Kirana P 3/25/2015 Ny. Tritawat Mandiri I 9.9 87 BB.S. Kurang 9.6 10 10 88.8 BB.S.Kurang
20 Ny. Devia P 5/7/2016 Md. Karni Mandiri I 10 86.8 BB. Kurang 10 10.1 10.3 87 BB. Kurang
21 Alifa Naurana P 4/14/2017 Erwin Mandiri I 6.5 67.5 BB. Kurang 6.9 6.6 7.1 71.1 BB. Kurang
22 Argas Paris L 7/2/2014 Salma Mandiri II 11.7 90.1 BB.Kurang 12 12.6 12.6 90.5 BB. Kurang
23 Dimas L 5/30/2014 Rahayu Mandiri II 11.9 91 BB. Kurang 11.7 11.7 12.5 96 BB. Kurang
24 M. Ridwan L 10/6/2014 Jamilah Mandiri II 10.6 84.1 BB.Kurang 10.7 11 11 85 BB.Kurang
25 Nabila. P P 5/3/2015 Munawaroh Mandiri II 9.9 81.5 BB. Kurang 10.5 10.5 11 87.9 BB.Kurang
26 Sifa Ramadani P 7/7/2015 Kiptani Mandiri II 9.9 82.1 BB.Kurang 10.1 10 10.5 86.9 BB.Kurang
27 Putri Salsabila P 8/21/2015 Rosna Mandiri II 10.1 75.1 BB.Kurang 10.5 10 10.2 82.2 BB.Kurang
28 Deva P 12/7/2015 Maimunah Mandiri II 8 75.1 BB. S.Kurang 8.6 9 9 86.4 BB. S.Kurang
29 Devi P 12/7/2015 Maimunah Mandiri II 8 73.1 BB. S.Kurang 10 9 9 80.4 BB. S.Kurang
30 Elisa Maulida P 1/1/2016 Fitri P Mandiri II 9 71.1 BB. Kurang 9.2 9.3 9 83 BB. S.Kurang
31 Adelia Nur Akila P 2/10/2016 Amalia Mandiri II 8.6 80 BB. Kurang 9.4 11 9 82.7 BB.Kurang
32 Adinda Syakila p 3/1/2016 Muliat Mandiri II 9 76 BB.Kurang 10 9 10 78.1 BB. Normal
33 Alika P 8/10/2016 Sukria Mandiri II 8.1 76 BB. Kurang 10.9 11 11 88.5 BB. Normal
34 Rizki Dwi P L 10/7/2016 Castmi Mandiri II 8.5 75.1 BB.Kurang 8.8 9 9.5 85 BB. Normal
35 Ridho Dwi P L 10/7/2016 Castmi Mandiri II 8.3 75.1 BB. Kurang 8.3 8.5 9.5 89 BB. Normal
36 Putri Khumairah P 3/27/2014 Fara Kamboja 10 93 BB.S. Kurang 13.4 13.5 12.5 96.9 BB.Kurang
37 Hayan W L 2/28/2014 Sulis Kamboja 10 93.6 BB.Kurang 14 15 15 101 BB.Normal
38 Cika Laura P 10/9/2016 Devi Kamboja 11.2 92.5 BB.Kurang 11 11.2 13.5 95.1 BB.Normal
39 Silviana L P 5/17/2015 Tasmi Kamboja 10.8 85 BB.Kurang 11 11.7 11.2 89.8 BB.Normal
40 Desi Setiani P 7/2/2015 Suriant Kamboja 10 84 BB.Kurang 11 11.5 11 90 BB.Kurang
41 Rafid Azizun L 8/20/2015 Hanisa Kamboja 10 86 BB.Kurang 12 11.2 11.5 88.4 BB.Normal
42 Ulfa Nur P 11/9/2015 Karmi Kamboja 9 80 BB.S. Kurang 9.2 10 9.7 85.4 BB.Kurang
43 Bunga Citra P 4/11/2016 St Wahyuni Kamboja 10 80 BB.Kurang 10.5 11 11 80.1 BB.Normal
44 Fahmatul L 3/13/2017 Nyatni Kamboja 7.2 67.2 BB.Kurang 7.2 7.4 7.7 68.4 BB.Kurang
45 M. Haidar L 4/4/2015 Nurhamid Permata Bunda 12.2 88 BB.Kurang 12.2 12.5 12.9 92 BB.Normal
46 Rafi Pratama L 4/7/2015 Ridno Permata Bunda 11.5 91 BB.Kurang 11.7 12.9 13.5 100 BB.Normal
47 Moh. Rafiq M L 9/3/2015 Wigih Permata Bunda 10 81 BB.Kurang 9.8 10 10.5 83.4 BB.Kurang
48 Saiun Novandani P 11/5/2015 Jainul Permata Bunda 10.7 84 BB.Kurang 10.7 10.7 11.6 92 BB.Normal
49 Anisa Nur Zahra P 2/16/2016 Eko Permata Bunda 7.8 76 BB.s.Kurang 8 9 9 80.6 BB.Kurang
50 Arman L 5/14/2016 Marsidi Permata Bunda 9.4 83 BB.Kurang 10 10 10 78 BB.Kurang
51 Nova Hariani P 5/7/2016 Marwan Permata Bunda 8.3 80 BB.Kurang 8.5 9.1 9.5 86.2 BB.Kurang
52 Candradi.S L 9/29/2016 Husnun Permata Bunda 8.6 76.3 BB.s.Kurang 8.8 9 9.1 78.1 BB.Kurang
53 Habib L 8/30/2016 Husnan Permata Bunda 8.4 77 BB.Kurang 8.4 8.4 9.8 78 BB.Normal
54 Putu Dedi Hendrawan L 12/18/2013 Kd. Aniaseh Restu Ibu 12.4 94 BB.Kurang 13 12.7 12.5 99 BB.Kurang
55 Niluh Oktaviani P 10/4/2013 Putu Sukrasmi Restu Ibu 12.1 96 BB.Kurang 12.3 12.1 12.5 100 BB.Kurang
56 Kadek Darma Yoga L 4/6/2014 N. Nonik Restu Ibu 11.3 92 BB.Kurang 11 11.2 11 91 BB.S.Kurang
57 Komang Rudi Nagraha L 7/26/2014 Pt Tirta Restu Ibu 11.8 87 BB.Kurang 12.1 12.5 12.5 91.8 BB.Normal
58 Astar Haikal Kamal L 9/24/2014 St Sahro Restu Ibu 11 89.2 BB.Kurang 11.4 11.9 11.9 92 BB.Kurang
59 Niluh Kartika Ayu Putri P 11/26/2014 Niluh Widrani Restu Ibu 11.2 88 BB.Kurang 11.2 10 11.1 90.5 BB.Kurang
60 Ni.Km Wiliyani L 5/15/2015 Pt. Wintari Restu Ibu 10.5 80 BB.Kurang 10.5 10.6 10.5 82.3 BB.Kurang
61 Ayu Mampuni P 9/4/2015 Melda Restu Ibu 9.2 78 BB.Kurang 10.4 10.5 11 85 BB.Normal
62 Riskiani P 10/9/2015 Rosda Restu Ibu 9.4 80.4 BB.Kurang 9.5 9.3 10 86 BB.Kurang
63 Iluh Nyoman Ayu P 6/21/2016 Ni Nym Murni Restu Ibu 10 78 BB.Kurang 10.4 10.1 10.5 84.3 BB.Normal
64 Putu Prissil Anjalita P 1/4/2017 Wyn. Pujiat Restu Ibu 7.2 68 BB.s.Kurang 7.2 7.2 7.8 76.1 BB.Kurang
65 Ni Kd Swas Ningsih P 1/27/2016 Niluh Nonik S Restu Ibu 7.6 75 BB.s.Kurang 7.5 8 8.6 79.7 BB.s.Kurang
66 FITALIANI P 2/9/2014 ULCE Anuta Pura II 13.2 95 BB.Kurang 12.4 12.1 13 95.5 BB.Kurang
67 Jerifaldo L 6/1/2014 Deli Anuta Pura II 12 92 BB.s.Kurang 11 11.4 11.3 92.8 BB.S.Kurang
68 Sudirman L 1/1/1900 Ment Anuta Pura II 9.3 83.6 BB.s.Kurang 9 9.2 9.4 81.8 BB.S.Kurang
69 Jeriston L 7/29/2014 Ariance Anuta Pura II 11.5 93 BB.Kurang 11.5 11.1 11 94.2 BB.S.Kurang
70 Dest P 7/16/2015 Oktn Anuta Pura II 9.7 80 BB.Kurang 9.4 9.6 10 80.5 BB.Kurang
71 YULIANA P 7/18/2015 Sartn Anuta Pura II 10.3 82 BB.Kurang 10.6 10.5 11 82.9 BB.Kurang
72 ALGRETA L 8/21/2015 Nice Anuta Pura II 10 82 BB.Kurang 10 10.2 9.8 85 BB.Kurang
73 Stenly L 11/4/2015 Merlin Anuta Pura II 10 81.3 BB.Kurang 10.7 10.6 11 85.2 BB.Normal

Mengetahui : SAITI, September 2018

Kepala UPTD Kesehatan Sait Petugas Gizi Puskesmas Sait

Ahmad Musahidin, SKM Nurhayat Asmudrono, AMG

Nip. 197004161995021002
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN SAITI

KECAMATAN : NUHON
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018

PENGUKURAN PERKEMBANGAN PENGUKURAN

UMUR UMUR KEHAMILAN AWAL (PD) BERAT BADAN AKHIR (P3)
NO NAMA IBU HAMIL (SAAT PEMBERIAN NAMA POSYANDU KET
IBU PMT) BB(Kg) LILA (CM) BULAN BULAN BB (kg) LILA (cm)
Ke-1 (P1) Ke-2 (P2)
1 Selmi Tondo 19 16 Minggu Posyandu Seruni 46 22 46.8 46.8 54.4 24
2 Arni Majapa 30 16 Minggu Posyandu Seruni 46 22 46 53.4 54 23.2
3 Norma 32 20 Minggu Posyandu Seruni 42 22.4 38.9 39.8 48 23
4 Irna yant 20 6 Minggu Posyandu Mandiri 2 42 21 43 45 42.8 22.3
5 Bibit Widiant 18 6-7 Minggu Posyandu Kamboja 39 21 40 41.5 43 23.2
6 Sitem 17 16-17 Minggu Posyandu Kamboja 44 22 45 46.7 48.5 22.1
7 Napsia 28 15 Minggu Posyandu Kamboja 35 21.7 35
8 Rohayani 28 17 Minggu Posyandu Permata Bunda 39 21.5 41 44 45 22.5
9 Nyoman Sariaseh 39 8 Minggu Posyandu Restu Ibu 40 21.5 42 44.6 45.4 22.6
10 Kd. Transmisi 32 12 Minggu Posyandu Restu Ibu 42 22.5 42 50.1 52.7 24
11 Kd. Yuliant 18 5 Minggu Posyandu Restu Ibu 40 22.5 40 40 42.8 22.6
12 Selniwast 27 12 Minggu Posyandu Anuta Pura II 42 23 42

Mengetahui : SAITI, September 2018

Kepala UPTD Kesehatan Sait Petugas Gizi Puskesmas Sait

Ahmad Musahidin, SKM Nurhayat Asmudrono, AMG

Nip. 197004161995021002