 Agen

1. Apakah anda mendengar atau mendapat penyuluhan dari petugas kesehatan tentang
pcnyakit diare ?
1. Pernah [ ]
2. Tidak Pemah [ ]
6. Menurut anda apa yang dimaksud dengan diare ?
1. Buang air besr lebih dari 4 kali sehari [ ]
2. Tinja encer dan sering [ ]
3. Tidak tahu [ ]
7. Menurut ibu, bila anak menderita diare, bagaimana bentuk kotorannya :
1. Tidak tahu [ ]
2. Padat [ ]
3. Bercampur darah [ ]
4. Cair/encer [ ]
8. Bila seorang anak menderita diare/mencret, berapa kali sehari ia buang air besar?
1) 1 kali [ ]
2) 2 kali [ ]
3) 3 kali [ ]
4) > 3 kali [ ]
9. Menurul ibu, apa yang menyebabkan anak sakit diare ?
1) Tidak tahu [ ]
2) Masuk angin [ ]
3) Cacingan [ ]
4) Makan an tidak bersih [ ]
10. Menurut ibu, apakah anak yang diare dapat menularkan penyakitnya pada orang lain?
1) Tidak tahu [ ]
2) Dari tangan langsung kemulut [ ]
3) Dari kuman penyebab penyakit [ ]
masuk melalui minumanlmakanan
11. Bagaimana cara mencegah diare ?
 1) Tidak tahu [ ]
2) Anak jangan diberi ASI [ ]
3) Menjaga kebersihan tangan, [ ]
makanan dan minuman

12. Bila bayi ibu menderita diare, apakah ASlnya masih boleh diteruskan ?
1) Tidak [ ]
2) Ya [ ]
13. Mcnurul ibu bagaimana cara mcncuci peralalan makanan yang benar?
1) Tidak tahu [ ]
2) Dengan air dicelupkan ke ember [ ]
3) Dengan air bersih dari sabun [ ]
14. Menurut anda, apa tindakan yang dilakukan petugas kesehatan di Puskesmas IKlinik
terhadap diare ?
1. Diberi oralit [ ]
2. Diberi obat tambahan [ ]
3. Di infuse [ ]
4. Pertolongan lambat [ ]
5. Dipersulit / tidak ditangani [ ]
15. Setelah diberi obat dari Puskesmas, apakah obat tersebut diberikan sesuai instruksi
dokter ?
1. Ya, diberikan [ ]
2. Kadang-kadangjika ingat [ ]
3. Disimpan untuk persediaan [ ]
16. Jika anda tidak setuju, apa yang anda lakukan dalam pemberian makanan terhada
penyakit diare ?
1. Setuju [ ]
2. Tidak setuju [ ]
17. Jika anda tidak setuju, apa yang anda lakukan dalam pemberian makanan terhadap
penderita penyakit diare?
1. Ditingkatkan [ ]
2. Biasa saja [ ]
3. Dikurangi [ ]
18. Menurut kebiasaan anda, kemana buang tinja/buang air besar ?
1. WC [ ]
2. Empang [ ]
3. Pembuangan air cucian [ ]
4. Kebun / sawah [ ]
5. Sungai /selokan [ ]

 Factor lingkungan/emveromen

1. Menurut anda, berapa meter jarak yang benar antara Wc ke sumur ?

1. 1 m – 3 m [ ]
2. 4 m – 6 m [ ]
3. 7 m – 10 m [ ]
2. Menurut anda, sumber air minum yang baik berasal dari mana?
1. Air pam [ ]
2. Sumur gali [ ]
3. Sumur pompa tangan [ ]
4. Air sungai [ ]