Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN

ANTARA
PUSKESMAS MARGOJADI
DENGAN
BIDAN PRAKTIK MANDIRI
Nomor : 445/1990/PKM-MJ/XI/2018

Pada hari ini, Selasa tanggal 27 November 2018 bertempat di Puskesmas Margojadi,
yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : TARBI
Jabatan : Kepala Puskesmas Margojadi
Bertindak sebagai pengawas tindakan pelayanan di wilayah kerja disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : ASIH MULFIAH, A.Md.Keb.


Jabatan : Bidan Praktek Mandiri
Bertindak untuk dan atas nama BPM Siswi Rahayu, Wonosari selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut “Perjanjian”
dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan


kebidanan dan neonatal untuk pasien-pasien yang di bawah tanggungjawab PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal
yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

1. Pelayanan ANC sesuai standar.


2. Pemberian buku pemantauan kehamilan.
3. Melakukan inform consent tindakan persalinan.
4. Persalinan pervaginam normal di fasilitas pelayanan kesehatan dengan 2
tenaga kesehatan.
5. Inisiasi Menyusui Dini.
6. Pemerian Vitamin K pada neonatal.
7. Pemberian salep profilaksis.
8. Pemantaun persalinan dengan partograf.
9. Pemberian Vitamin A untuk ibu nifas.
10. Pemberian Hb0 pada neonates.
11. Skrinig Hipotyroid Kongenital (SHK).
12. Melakukan rujukan pada ibu bersalin dan neonatal ke fasilitas pelayanan
rujukan dengan kriteria :
a. Riwayat bedah besar
b. Perdarahan pervaginam (semua umur kehamilan)
c. Kehamilan kurang bulan (<37minggu)
d. Ketuban pecah dengan mekonium kental
e. Ketuban pecah lama(>12jam)
f. Ketuban pecah dengan kehamilan kurang bulan
g. Ikterus
h. Anemia berat (Hb<8gr)
i. Pre eklamsia berat / Eklampsia
j. Tinggi fundus uteri >40cm dan <25cm
k. Demam >380c
l. Gawat janin (DJJ <120x/menit atau >160x/menit).
m. Presentase bukan belakang kepala.
n. Tali pusat menumbung
o. Gemelli
p. Presentase majemuk
q. Primipara fase aktif palpasi 5/5
r. Shock
s. Hipertensi (Tekanan darah ≥140/90 mmHg)
t. Kehamilan dengan penyakit sistemik (asma, DM, Jantung, TBC, Kelainan
Darah)
u. Tinggi badan <145cm
v. Kehamilan diluar kandungan
w. Kehamilan lewat waktu (>42minggu)
x. Partus tak maju (kalaI lama, kala II lama, kala II tak maju)
y. Hamil dengan mioma uteri.
z. Kehamilan dengan riwayat penyakit tertentu (Hipertensi, HIV)
13. Melakukan kunjungan nifas dan neonatal sesuai standar.
a. Kunjungan nifas
1) 6-8 jam setelah persalinan
2) 6 hari setelah persalinan
3) 2 minggu setelah persalinan
4) 6 minggu setelah persalinan
b. Kunjungan neonates
1) 6-48 jam setelah lahir
2) 3-7 Hari setelah lahir
3) 8-28 hari setelah lahir
14. Pembenahan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:


a. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari
PIHAK KEDUA.
b. Melakukan verifikasi laporan kebidanan dan neonatal dari PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program
yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:


a. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan kebidanan dan neonatal yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Menerima usulan dan keluhan yang diajukanoleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis pelayanan kebidanan
dan neonatal.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:


a. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan atau kesalahan laporan.
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
c. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program pelayanan
kebidanan dan neonates dalam upaya peningkatan pelayanan.
d. Mendapatkan bimbingan dan sosialisasi pelayanan kebidanan dan neonatal.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:


a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada
pengguna program.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku.
c. Menyampaikan laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal
kepada PIHAK PERTAMA setiap bulannya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggal dua puluh November tahun dua ribu delapan belas.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan berakhirnya jangka
waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan
sendirinya.

PASAL 10
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. Tidak melayani pengguna program pelayanan kesehatan kebidanan dan
neonatal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai standar.
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis dan ketentuan
yang berlaku
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk memberikan peringatan bahkan sampai
mencabut izin pelayanan dari PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force


Majeur”) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran
dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadi peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7
(tujuh) hari kelender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat akan
meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab
PIHAK yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul


sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakatoleh PARA PIHAK.
PASAL 13
ADDENUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa


perlumelakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan
atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addenum perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Margojadi, 27 November 2108

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TARBI ASIH MULFIAH, A.Md.Keb