Anda di halaman 1dari 2

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NOMOR: REVISI KE : HALAMAN :


PENGKAJIAN AWAL TANGGAL Ditetapkan/Disahkan oleh:
KLINIS TERBIT : Direktur RSU Medika Lestari Buntu

dr.Sri Lestari, M.M.

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap


1.Pengertian pasien untuk mengumpulkan data penyakit agar memperoleh informasi
yang lengkap sesuai kebutuhan pasien
1.Untuk mendapatkan data/informasi yang lengkap mengenai penyakit
yang diderita pasien
2.Tujuan
2.Untuk menegakkan diagnosa dari penyakit yang diderita pasien
sehingga dapat menentukan jenis perawatan yang tepat
3.Referensi Oral Diagnosis: the Clinician’s Guide
Alat: Alat tulis, blanko rekam medis, tensimeter, stetoskop, bengkok,
4.Alat dan Bahan kaca mulut, explorer, pinset, excavator, dental unit, APD
Bahan: Kapas, chlor etil, alkohol
5.Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
pasien, apabila tidak cocok petugas mengembalikan rekam
medis ke pendaftaran, apabila cocok petugas melanjutkan ke
pengkajian awal klinis.
3. Petugas melakukan anamnesa penyakit, meliputi:
a) CC,
b) PI,
c) PDH,
d) PMH,
e) FH
4. Petugas melakukan pemeriksaan obyektif/fisik:
a) KU, TD, nadi
b) Pemeriksaan EO
c) Pemeriksaan IO
d) Pemeriksaan elemen
5. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
6. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan
pemeriksaan penunjang
7. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
8. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
ke dalam rekam medis pasien
9. Didapatkan diagnosa
10. Menentukan rencana perawatan: tindakan, pengobatan, upaya
rujukan, konsul dll
11. Pasien pulang
6.Unit Terkait Loket Pendaftaran, BP Umum, KIA, Laboratorium, Obat
7.Dokumen
Buku register rawat jalan, rekam medis, blanko resep
Terkait

Anda mungkin juga menyukai