Chevron
PROPRIETARY AND PRIVATE
The information contained in this document or item is the
property of Chevron and/or its affiliates (collectively
"Chevron") and must be kept in strict confidence. Such
information or items shall not be published, disclosed to
others, or used for sale, or for any purpose; and this
document or item shall not be reproduced in whole or in
part except for the purpose for which it was made available
to the recipient. This legend must be included in any such
reproduction. This document or item must be returned to
Chevron upon request. Any recipient so agrees by
acceptance of this document or item.
Instruction to Bidders (“ITB”)
Power of Attorney Model to Collect Tender Document
Document No. IF-MPOA-01 Rev. Mar. 26, 2015
Instruksi kepada Peserta Tender (“IPT”)
Model Surat Kuasa untuk Mengambil Dokumen Tender
Informasi yang terdapat pada dokumen atau item ini
merupakan hak milik Chevron dan/atau afiliasinya (secara
bersama “Chevron”) dan harus dijaga kerahasiaannya.
Informasi atau item tersebut tidak boleh dipublikasikan,
ditunjukkan pada pihak lain, atau diperjualbelikan, atau
untuk tujuan apapun; dan dokumen atau item ini tidak
boleh diperbanyak sebagian atau keseluruhannya kecuali
untuk tujuan yang mana dokumen ini disediakan kepada
penerima. Catatan ini harus selalu ada pada setiap hasil
reproduksi di atas. Dokumen atau item ini harus
dikembalikan kepada Chevron apabila diminta. Dengan
diterimanya dokumen ini, semua penerima menyetujui
ketentuan-ketentuan tersebut.
 POWER OF :ATTORNEY
SURAT KUASA
to Collect Tender Document
Untuk Pengambilan Dokumen Tender

The undersigned,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Name/Nama
Director of /Direktur dari :
Therefore acting hereunder for and on behalf of / Dengan ini bertindak untuk dan atas nama
:
having its office at/beralamat di :

dengan ini memberikan kuasa kepada/hereby authorize,

selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa/hereinafter referred to as Proxy

Name/Nama :
Title/Jabatan :
Identification Card No./No Kartu Identitas:

hereinafter referred to as Attorney-In-Fact / selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa,

----------------------------------------------SPECIFICALLY/KHUSUS----------------------------------------------

to collect the Tender Document of / Untuk mengambil Dokumen Tender

[fill with Tender Title as of available in General Info]

[fill with Tender No as of available in General Info]

of / dari : Chevron.

__________________________ , ________
Attorney-In-Fact Proxy,

(materai Rp. 6.000 dan tanda tangan/

(tanda tangan/signature) duty stamp Rp. 6.000 and signature)

Instructions to Bidder / Instruksi-instruksi Kepada Peserta Pengadaan

Halaman 1 dari 1
Chevron Document No. IF-MPOA-01 Rev. Mar. 26, 2015