BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi proses keperawatan bila dilihat dari kegiatannya banyak
membuang waktu hanya untuk pencatatan dan penulisan. Tetapi dalam
pelaksanaan tidak demikian bila dokumentasi memenuhi syarat standar
dokumentasi yang benar. Ditunjukan dalam penelitian bahwa setiap shift
perawat membutuhkan waktu kurang lebih 35-140 menit untuk kegiatan
dokumentasi. Ini sangat berat dilaksanakan bila pasien yang ada jumlahnya
besar sehingga kemungkinan penanganan masalah pasien terabaikan. Di negara
dengan profesi keperawatan sudah maju, tidak menerapkan sistem klasik lagi.
Bahkan titik beratnya mengacu pada dokumentasi yang maju dengan
menggunakan sistem komputer sesuai ketentuan yang ada.
Pelaksanaan penerapan dokumentasi perawata saat ini masih belum
dapat diterima dikalangan tim medis atau tim kesehatan lainnya. Dalam
kesehariannya, seorang dokter mencari data pasien dari perawat melalui oral
atau lisan. Hal ini sangat perlu bila sewaktu-waktu ada masalah lain yang
berkaitan dengan aspek legal. Dan untuk menghindari masalah ini dibuat
sistem dokumentasi yang efektifserta adanya penerapan secara langsung di
klinik. Dengan demikian penulis mencoba membuat makalah yang berjudul
“Aspek Legal dan Etis dalam Dokumentasi.”

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana implikasi hukum dalam dokumentasi?
2. Bagaimana isu legal dan standar praktik?
3. Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dalam makalah ini adalah agar mahasiswa mengetahui
tentang aspek legal dan etis dokumentasi

1
 2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dalam penulisan makalah ini adalah :
a. Mahasiswa untuk mengetahui implikasi hukum dalam dokumentasi
b. Mahasiswa untuk menegetahui isu legal dan standar praktik
c. Mahasiswa untuk mngetahui implikasi etik dalam dokumentasi

D. Sistematika Penulisan
BAB I Pendahuluan : Latar Belakang,Rumusan Masalah, Tujuan
Penulisan, Sistematika Penulisan
BAB II Tinjauan Teori : Implikasi Hukum dalam Dokumentasi, Isu
Legal dan Standar Praktik, Implikasi Etik Dokumentasi.
BAB II Penutup : Kesimpulan

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Implikasi Hukum Dalam Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum
apabila dokumen catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan
dapat dijadikan bukti dalam persidangan. Informasi di dalam dokumen tersebut
dapat memberikan catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum maka
sangat diperlukan aturan pencatatan sebagai beikut.
1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang
kemungkinan melibatkan para perawat.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan
intervensi perawatan yang telah dilakukan.
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan
proses keperawatan.
5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara
rinci masalah kesehatan pasien,pemeriksaan fisik, diagnose perawatan,
rencana, dan intervensi perawatan, serta evaluasinya.
6. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara
rinci masalah kesehatan pasien yang kompleks seperti : pasca operasi,
pasien yang memerlukan perawatan intensif, dan pasien yang mengalami
infeksi berat.
Selain aturan yang ada dalam hukum khusunya yang berkaitan dengan
aspek pendokumentasian maka diperlukan pengetahuan tentang arti hukum
terhadap status atau kondisi pasien. Artinya, gugatan pada umumnya
menyangkut gangguan fisik. Misalnya : peristiwa kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan kerja, kebakaran atau trauma, dan penyakit yang ditimbulkan oleh
berbagai produk beracun. Disamping itu, gugatan tidak hanya menyangkut
ganguan fisik. Korban kejahatan dan korban akibat kelalaian petugas kesehatan
pun dapat diajukan ke pengadilan baik itu erdata atau pidana, tergangtung
kondisi penggugat.

3
Contoh tuntutan pidana :
Tuntutan pidana tentang pemerkosaan. Catatan perawat pada pemeriksaan
dalam alat kelamin (genetalia) dapat diajukan sebagai bukti dalam
persidangan.
Contoh tuntutan perdata :
Seorang wanita menderita luka bakar serius karena ledakan kompor di rumah
nya kemudian menggugat pamrik kompor. Catatan di ruang rawat darurat
tentang luka bakar diakuisebagai bukti selama persidangan yang memberikan
kesaksian tentang luas atau derajat lika bakar,perawatan, dan pengobatan luka
bakar.
Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang
ditetapkan hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan
hukum. Maka harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut.
 Legal (sah). Disahkan secara hukum
 Kesalahan. Kerugian individu yang dapat di berikan ganti rugi menurut
hukum bisanya berupa sejumlah uang.
 Kelalaian. Kegagalan mejalankan perawatan dengan baik atau wajar (yang
melampaui batas standar peraawatan yang ditetapkan oleh hukum)
 Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar perawatan
yang harus dijalankan oleh seorang profesional.
 Standar perawatan. Standar peilaku perawatan yang harus dipatuhi oleh
seorang perawat profesional.
 Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar
perawatan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan yang tidak
wajar
 Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban.
 Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada
seseorang.
 Ganti rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita
kecelakaan atau cedera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukan
sejumlah uang sesuai tingkat gangguan yang diderita penggugat.

4
  Liabilitas. Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas
kegugatan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

B. Isu Legal dan Standar Praktik

Dalam praktiknya, dokumentasi ini belum dilaksanakan secara penuh,
untuk memenuhi beberapa standar profesi yang telah ditetapkan. Menurut
ANA, dalam proses pelaksaan asuhan keoerawatan, standar dokumentasi
mencakup data pengkajian yang relevan, diagnose, tujuan yang terukur,rencana
keperawatan, respons klien, perbaikan diagnosadari hasil dan rencna
keperwatan. Sedangkan menurut JCAHO standar yang dipakai meliputi :
satndar pengkajian awal, pengkajian ulang, dignosa keperawatan klien dan
kebutuhan, rencana intervensi, asuhan keperwatan yang dilakukan,
responspasien terhadap tindakan dan kemampuan untuk mengelola serta
berkesinambungan terhadap kebutuhan keperawatan.
Sebagai wujud kelegalan catatan perawatan maka dalam penulisannya
harus memenuhi syarat yaitu dalam penulisan tidak boleh dihapus dengan
menggunakan cairan penghapus. Komentar atau kriteria tentang klien maupun
tim kesehatan lainnya, betulkan segera bila ada kesalahan. Yang dicatat hanya
fakta, jangan membuat ruangan kosong pada catatan perawatan, tulis dengan
tinta jelas. Bila suatu intruksi meragukan, beri catatan bahwa perlu klarifikasi.
Catat apa yang dikerjakan sendiri, hindari kalimat umum seperti keadaan tidak
berubah, bertambah baik. Mulailah pencatatan dengan waktu (jam dan tanggal)
dan akhiri dengan tanda tangan.
Kriteria tersebut diatas digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan
standar. Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi maka dokumentasi belum bisa
dianggap sempurna dan fungsi sebagai aspek legal belum bisa dijadikan
ukuran. Disamping itu, ada beberapa situasi yang bisa memberi kecenderungan
pada tuntunan hukum dalam pendokumentasi keperawatan, yaitu:
 Kesalahan administrasi pengobatan
 Kelemahan dalam supervise diagnose secara adekuat dan penggunaan alat
 Kelalaian dalam mengangkat /mencek benda asing setelah operasi
 Mengakibatkan klien mengencam luka

5
 Pemberhentian obat oleh perawat
 Tidak memperhatikan teknik anti septik yang diharuskan
 Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan
Kecerobohan perawat menjadi hal yang sangat diperhatikan dalam
dokumentasi, mengingat dapat memudahkan dijadikan tuntutan atau tuduhan.
Tetapi, tidak semua kecerobohan akan mudah dituntut melainkan sebelumnya
diidentifikasikan lebih dahulu sejauh mana kecerobohan tersebut. Terdapat
empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tuduhan
dikenakan yaitu:
1. Melalaikan suatu tugas
Perawat adalah sebuah profesi yang mempunyai peran dan fungsi sebagai
pendidik, pelaksana, pengelola, dan peneliti dalam memberikan pelayanan
keperawatan pada individu, keluarga, dan masyarakat. Tuntutan dapat
dijatuhkan bila peran diatas tidak dijalankan dengan sepenuhnya (lalai)
karena telah menunjukkan suatu kecerobohan dalam tugas. Contohnya
“perawat lupa melakukan pemantauan cairan 6 jam sehingga pasien
mengalami syok dan akhirnya meninggal.
2. Tidak memenuhi standar praktik keperawatan
Standar keperawatan telah ditentukan oleh organisasi keperawatan atau
dewan keperawatan. Mereka menata aturan atau batasan bagi praktik
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan, baik praktik
keperawatan individu, kelompok, maupun rumah sakit. Yang bertujuan
memberikan batasan pada profesi perawat tentang ruang lingkup praktik
keperawatan. Contohnya: “pasien meninggal setelah diberi obat oleh
perawat tanpa meminta resep dokter.”
3. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
Seseorang dikatakan ceroboh bila dalam menjalankan tindakan dapat
menyebabkan kerusakan pada sistem dalam tubuh seperti adanya luka dan
lain sebagainya. Contohnya: “pasien mengalami luka pada rektuk akibat
tindakan pengeluaran feses secara manual oleh perawat.”
4. Kerugian yang actual (hasil lalai)

6
 Perawat dalam menjalankan perannya pada pelaksana tindakan, selalu
berusaha memberikan kenyamanan dan rasa aman pada klien. Sangat
memungkinkan tuduhan dalam tindakannya tersebut berakibat merugikan
secara nyata. Dengan demikian, tindakan tersebut menunjukkan
kecerobohan yang memungkinkan tuduhan atau pada luka dijatuhkan
tuntutan. Contohnya: “ pasien mengalami infeksi pada luka pasca operasi
akibat kelalaian perawat yang tidak merawat luka secara teratur.”

C. Implikasi Etik Dokumentasi

Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada tiga hal yang perlu
diperhatikan yaitu:
1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan
Artinya, asuhan keperawatan pasien ditunjukan untuk seluruh proses
kehidupan dan keadaan. Perawatan imi sangat kompleks dan etis seperti
bagaimana menimbulkan kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian,
intruksi resusitasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat pendukung
dalam memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang menghadapi
kematian. Proses dokumentasi ini akan menjawab pernyataan secara jelas.
Informasi yang akurat akan membantu dalam pemecahan masalah yang
membutuhkan dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun. Menurut
curtin dan Flaherty terdapat enam model petunjuk dama pemecahan
masalah.
a. Informasi dan latar belakang situasi
b. Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis dalam situasi
c. Identifikasi kebenaran, pekerjaan, otoritas, dan kewibawaan dalam
pembuatan keputusan.
d. Meluruskan rencana dan tindakan
e. Menyamakan fakta kedalam lingkungan social yang legal
f. Pengambilan keputusan berdasarkan isi pembuat keputusan
2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien).
Hal ini dilakukan dalam praktik keperawatan. Pencatatan tentang pelayanan
kesehatan merupakan suatu jaminan kerahasiaan dan keakuratan dalam

7
 asuhan keperawatan. Perawat berperan penting dalam menjaga kerahasiaan
dan keamanan pencatatan kesehatan pasien. Dalam penyiapan pencatatan
harus berhati-hati karena kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan.
Kegiatan-kegiatan tersebut antara lain: mengeluarkan informasi data pasien,
nama pasien, alamat, tanggal masuk, data rahasia seperti data klinis terjadi
dari pemeriksaan, observasi, pengobatan, percakapan pasien dengan
perawat.
3. Moral perjanjian.
Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam
melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral
perjanjian adalah etik perizinan, mencakup:
 Perizinan yang tak langsung; saat pengambilan darah untuk tes, pesien
langsung memberikan tangan
 Perizinan langsung; pasien dengan kemauannya sendiri datang kerumah
sakit
 Perizinan yang perlu pemberitahuan; pasien perlu membuat keputusan
rasional sebelum menentukan keputusan; pasien perlu tindakan operasi,
maka dokter harus memberikan penjelasan lebih dahulu.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizian atau perjanjian yang sesuai
dengan standar dokumentasi keperawatan yaitu:
1. Surat perjanjian yng telah diterima dan diarsipkan pada tempat yang
tepat, yang mencantumkan tanggal, waktu prosedur, tanda tangan yang
lengkap dan jelas, dan beberapa format yang memuat atau mencatat
sejumlah adanya penyakit alergi.
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telepon) maka fakta
harus disaksikan dan dicatat oleh dokter dan perawat serta harus ada
saksi lain
3. Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-pernyataan penjelasan
yang telah diberikan, media apa yang digunakan, dan tanggal serta
waktu surat persetujuan ditandatangani.
Perizinan atau persetujuan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam
pencatatan informasi mempunyai kewajiban moral, yaitu:

8
1. Mengetahui kegunaan dari perizinan
2. Mengetahui masalah perizinan mengenain informasi
3. Memberi pendapat sebagai bahan penyelidikan. Dalam hal ini,
berkaitan dengan perindungan hak asasi manusia.
4. Mengakui akan keadaan yang diperlakukan antara perawat dengan
pasien terhadap kebutuhan
5. Mengetahui kapan blangko perizinan itu diperlakukan serta didapat
sebagai perlindungan pasien.

9
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum
apabila dokumen catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan
dapat dijadikan bukti dalam persidangan
B.

10
DAFTAR PUSTAKA

11