PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 6 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas abasan.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH KESIMPULAN

1 MADE SARJANI 1 0.67 KB, ROKOK, JKN TIDAK SEHAT

2 SUWIDIYO PRAWITI ATMOJO 2 0,67 KB, PEM.TUMBANG PRASEHAT
0,44 KB, PEM.TUMBANG, OBAT HT,
3 PUTU SARJANA 3 ROKOK, JKN TIDAK SEHAT
4 KETUT SUWETA 4 0,50 ROKOK, JKN PRASEHAT
5 WAYAN SUMERTA 5 0,85 PEM. TUMBANG SEHAT
6 I WAYAN MALIARTA 6 0,75 PEM. TUMBANG, ROKOK PRASEHAT

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 6 Februari 2018

NO NAMA PELAPOR TANDA TANGAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I 1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

2 KOMANG TINI DARMIKA

dr. Putu Karnasih
NIP. 19730623 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 12 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas Abasan
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 KETUT RANIK 7 0,66 PEM. TUMBANG, ROKOK

2 WAYAN WATINI 8 0,66 PEM. TUMBANG, ROKOK
3 KETUT REDANA 9 1,00
4 NYOMAN DANGIN 10 0,50 KB, PEM. TUMBANG, JKN
5 NENGAH BUDIAWAN 180 1,00
6 NYOMAN ASTITA 181 1,00

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 12 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih
NIP. 19730623 200904 2 002
2 KOMANG TINI DARMIKA
banjar dinas Abasan
zz

KESIMPULAN

PRASEHAT
PRASEHAT
SEHAT
PRASEHAT
SEHAT
SEHAT

ator keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 13 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas abasan.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 KETUT SUKARBA 182 1,00

2 KOMANG WIDIARTA 183 0,80 ROKOK

3 YANIAR ANANTA ASMARA 184 0,80 JKN

4 I MADE SUASA 185 0,75 JKN

5 WAYAN BUDIASA 186 0,83 OBAT HT

6 WAYAN MUDRAYASA 187 0,60 ROKOK, JKN

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 13 Februari 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR

Kepala Puskesmas Sawan I

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih

NIP. 19730623 200904 2 002 2 KOMANG TINI DARMIKA
jar dinas abasan.

KESIMPULAN

SEHAT

PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
SEHAT

PRASEHAT

keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 15 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas abasan.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 KETUT SUPARTA 188 1,00

2 GEDE SUDANA 189 0,80 ROKOK
3 KADEK YULI HARIYUDHA 190 0,80 JKN
4 KETUT SERIASA 191 0,75 JKN
5 KADEK JAYA SATRIANA 191 0,83 OBAT HT
6 LUH JUNET ANGGA PUSPITA 192 0,60 ROKOK, JKN

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 15 Februari 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR

Kepala Puskesmas Sawan I

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih 2 KOMANG TINI DARMIKA

NIP. 19730623 200904 2 002
banjar dinas abasan.

KESIMPULAN

SEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
SEHAT
PRASEHAT

ator keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 19 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas abasan.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 KETUT SUWIJA 193 0,60 JKN, SAB

2 PUTU DARMAYASA 194 0,83 PEM. TUMBANG BALITA
3 WAYAN LANUS 194 0,60 ROKOK, SAB
4 NYOMAN JULI ARTANA 194 0,75 PEM. TUMBANG, JKN
5 KETUT SIARKA 195 0,80 JKN
6 KADEK SUARTINI 196 0,80 JKN

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 19 Februari 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR

Kepala Puskesmas Sawan I
1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih 2 KOMANG TINI DARMIKA

NIP. 19730623 200904 2 002
banjar dinas abasan.

KESIMPULAN

PRASEHAT
SEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT

ator keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 21 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas abasan.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 GEDE MUDANA 197 0,75 JKN

2 KADEK SUARTAMA 198 0,40 OBAT HT, ROKOK, SAB
3 MADE SUADA 199 0,40 ROKOK, JKN, SAB
4 KOMANG ARIADA 200 0,66 OBAT HT, JIKN
5 LUH SUTRAMI 201 0,85 PEM TUMBANG
6 WAYAN SUTRA WIBAWA 202 0,71 KB, ROKOK

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 21 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih 2 KOMANG TINI DARMIKA
NIP. 19730623 200904 2 002
njar dinas abasan.

KESIMPULAN

PRASEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
PRA SEHAT
SEHAT
PRASEHAT

or keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 22 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas Tegal.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 KOMANG SWASTIKA 106 0,75 JKN

2 KETUT WIDHI PANDE 107 0,62 PEM. TUMBANG, ROKOK, JKN
3 I WAYAN WASPADA 108 0,80 JKN
4 MADE SUJANA 109 0,66 ROKOK, JKN
5 NENGAH SUPATRA 110 0,75 JKN
6 MADE SUJANA 111 0,66 OBAT HT, ROKOK

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 22 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I
NO NAMA PELAPOR

dr. Putu Karnasih 1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

NIP. 19730623 200904 2 002
2 KOMANG TINI DARMIKA
anjar dinas Tegal.

KESIMPULAN

PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT

or keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 23 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas Tegal.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 WAYAN RESIADA 113 0.67 KB, ROKOK, JKN

2 KETUT SOKA 112 0,67 KB, PEM.TUMBANG
GEDE LUKIAWAN 113 0,44 KB, PEM.TUMBANG, OBAT HT,
3 ROKOK, JKN
4 NENGAH SUKASIH 114 0,50 ROKOK, JKN
5 KOMANG MARIASA 115 0,85 PEM. TUMBANG
6 KETUT KARIAWAN 116 0,75 PEM. TUMBANG, ROKOK

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 23 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I
NO NAMA PELAPOR

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih
NIP. 19730623 200904 2 002
2 KOMANG TINI DARMIKA
njar dinas Tegal.

KESIMPULAN

TIDAK SEHAT
PRASEHAT

TIDAK SEHAT
PRASEHAT
SEHAT
PRASEHAT

r keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 24 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas Tegal.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 KETUT TANTRA 117 0,60 JKN, SAB

2 I WAYAN SUMEYASA 118 0,83 PEM. TUMBANG BALITA
3 I GEDE EKA HENDRIAWAN 118 0,60 ROKOK, SAB
4 PUTU WICA 119 0,75 PEM. TUMBANG, JKN
5 MADE NORSI 120 0,80 JKN
6 NENGAH WIRKA 121 0,80 JKN

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 24 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I
NO NAMA PELAPOR

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih
NIP. 19730623 200904 2 002
2 KOMANG TINI DARMIKA
anjar dinas Tegal.

KESIMPULAN

PRASEHAT
SEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT
PRASEHAT

or keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 26 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas tegal
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 NYOMAN DAMA 122 0,66 PEM. TUMBANG, ROKOK

2 KADEK JULIANI 123 0,66 PEM. TUMBANG, ROKOK
3 I KETUT WARDANA 124 1,00
4 PUTU ASTAWA 125 0,50 KB, PEM. TUMBANG, JKN
5 KETUT REDITA 126 1,00
6 KETUT SUARDIKA 127 1,00

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 26 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawan I NO NAMA PELAPOR

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih
NIP. 19730623 200904 2 002
2 KOMANG TINI DARMIKA
banjar dinas tegal
zz

KESIMPULAN

PRASEHAT
PRASEHAT
SEHAT
PRASEHAT
SEHAT
SEHAT

ator keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 27 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas abasan.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 KETUT NADI 128 0,75 JKN

2 MADE ARI ASTUTI 129 0,40 OBAT HT, ROKOK, SAB

3 KADEK SUKANASIH 130 0,40 ROKOK, JKN, SAB
4 WAYAN GAMA 131 0,66 OBAT HT, JIKN
5 NYOMAN SUKA 132 0,85 PEM TUMBANG

6 KETUT SUKRANADI 133 0,71 KB, ROKOK

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 27 Februari 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR

Kepala Puskesmas Sawan I

1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih

NIP. 19730623 200904 2 002 2 KOMANG TINI DARMIKA
jar dinas abasan.

KESIMPULAN

PRASEHAT

TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
PRA SEHAT
SEHAT

PRASEHAT

keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Alamat : Jln. Raya Sangsit Telp. ( 0362 ) 24960

Pendataan keluarga sehat dilaksanakan pada tanggal 28 Februari 2018 di desa sangsit, banjar dinas tegal.
Pendataan dilakuakan pada 6 KK, adapun hasilnya yaitu

NO NAMA KK NO RUMAH IKS INDIKATOR BERMASALAH

1 GEDE SUKRAJA 134 0,66 PEM. TUMBANG, ROKOK

2 PUTU SUDARMAYASA 135 0,66 PEM. TUMBANG, ROKOK
3 WAYAN ARIANI 136 1,00
4 NENGAH MANIS 137 0,50 KB, PEM. TUMBANG, JKN
5 KETUT ARKA 138 1,00
6 KADEK ASTINA 139 1,00

Intervensi dilakukan dengan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang 12 indikator keluarga sehat, dan
memberikan KIE kepada keluarga tentang indikator yang bermasalah

Sangsit, 28 Februari 2018

Mengetahui, NO NAMA PELAPOR

Kepala Puskesmas Sawan I
1 DR. LUH PUTU LAKSMI ANTARI

dr. Putu Karnasih 2 KOMANG TINI DARMIKA

NIP. 19730623 200904 2 002
banjar dinas tegal.

KESIMPULAN

PRASEHAT
PRASEHAT
SEHAT
PRASEHAT
SEHAT
SEHAT

ator keluarga sehat, dan

TANDA TANGAN