RSUD ASESMEN KEPERAWATAN

PRINGSEWU
No dokumen: No revisi hal
445/03.08 363 /LT10/2018 1 dari 2

Tanggal terbit Direktur RSUD Pringsewu

30 Juli 2018

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR dr.Teddy, Sp.PD
NIP 19710902 200212 1 006
suatu proses pengumpulan data dan analisa informasi
pasien yang meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan
PENGERTIAN ekonomi, pemeriksaan fisik serta riwayat kesehatan yang
digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
memulai proses pelayanan pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
TUJUAN melakukan asesmen keperawatan rawat inap

Surat Keputusan Direktur RSUD Pringsewu No.445/ /

KEBIJAKAN LT10/2018 Tentang Asesmen Pasien di Rumah sakit
Umum daerah Pringsewu
1. Perawat mempersiapkan formulir asesmen
keperawatan, alat tulis dan alat kesehatan diperlukan
untuk melakukan pemeriksaan fisik dengan
menggunakan formulir asesmen sesuai ketentuan
sebagai berikut :
a. Formulir Asesmen keperawatan rawat jalan
b. Formulir Asesmen Keperawatan gawat darurat
c. Formulir Asesmen Keperawatan penyakit dalam
dan bedah
d. Formulir Asesmen Keperawatan Anak
PROSEDUR e. Formulir Asesmen Keperawatan dan ruang rawat
Intensif (ICU)
f. Formulir asesmen Hemodalisa
g. Formulir Asesmen Kebidanan, Formulir Observasi
His, Laporan Persalinan/Tindakan.

1
 2

h. Formulir Asesmen Keperawatan Bayi Baru Lahir(

Neonatus ), Formulir Penyerahan Bayi, Formulir
Identitas Bayi, Formulir Pemeriksaan Fisik Bayi
Baru Lahir : Ruang Rawat Kamar Bayi.
2. Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri.
3. Perawat melakukan identifikasi pasien dan cek gelang
identitas pasien
4. Perawat menjaga privacy pasien.
5. Perawat menjelaskan kepada pasien / keluarga
tentang prosedur yang akan dilakukan.
6. Perawat melakukan cuci tangan.
7. Perawat melakukan anamnesa kepada pasien /
keluarga sesuai form Asesmen Keperawatan.
8. Perawat melakukan pemeriksaan fisik pasien sesuai
dengan form Asesmen Keperawatan
9. Perawat mencuci tangan
10. Perawat mencatat hasil pemeriksaan pada lembar
formulir pemeriksaan
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Administrasi
 3

RSUD PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

PRINGSEWU PASIEN TERINTEGRASI
No dokumen No revisi Hal;
445/03 /LT10/2018 1 dari 2

Tanggal terbit Direktur RSUD Pringsewu

30 Juli 2018
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Teddy, Sp.PD
NIP 19710902 200212 1 006
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
merupakan formulir yang berisi tindakan dan catatan
PENGERTIAN tentang perkembangan pasien yang digunakan oleh
dokter, perawat, ahli gizi, farmasi dan fisioterapi
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengisian
TUJUAN formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
Surat Keputusan Direktur no.445/ /LT 10/ 2018
KEBIJAKAN tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
1. berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat,
Asesmen (A) Menilai kondisi pasien untuk diterapi,
Planing (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan
yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien dan
diakhiri dengan membubuhkan paraf dan nama yang
membuat catatan.
2. Kolom instruksi PPA (Profesional Pemberi Asuhan) :
PROSEDUR diisi dengan Instru PPA (Profesional Pemberi
 4

Asuhan) termasuk instruksi pasca bedah ( instruksi

ditulis dengan rinci dan jelas
3. Kolom Review dan verifikasi DPJP : diisi dengan Cap
Verifikasi, tanggal,jam Verifikasi DPJP untuk semua
Pelayanan yang sudah diberikan oleh PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) dihari sebelumnya.
4. Dokter menulis saat kunjungan ke pasien dan
Perawat menulis pershift.
5. Tenaga kesehatan lain selain perawat dan dokter
menulis saat ditemukan masalah pada pasien yang
harus ditindaklanjuti sesuai kondisi dan kebutuhan.
Semua catatan yang sudah dibuat oleh Tenaga
kesehatan lain atau PPA (Propesional Pemberi
Asuhan) harus di verifikasi oleh DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien saat Visite.
1. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Rekam medis
 5

RSUD PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

PRINGSEWU
No Dokumen No Revisi Hal :
445/03 /LT10/2018 1 dari 2

Tanggal terbit Direktur RSUD Pringsewu

Juli 2018

STANDAR
PROSEDUR dr.Teddy, Sp.PD
OPERASIONAL NIP 19710902 200212 1 006

Pengisian berkas rekam medis adalah suatu proses

PENGERTIAN pencatatan data pasien pada lembar rekam medis
yang meliputi data identitas, data social dan pelayanan
perawatan, pengobatan dan tindakan yang diberikan
rumah sakit terhadap seorang pasien
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Untuk
Menunjang system informasi dan penyajian data-data
pasien yang akurat, tepat dan dapat
dipertanggungjawabkan
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No:445/ /LT10/2018
tentang pedoman penyelenggaraan rekam medis
1. Data identitas dan data sosial pasien yang telah
diisi lengkap disimpan di komputer pada saat
pasien mendaftar
2. Diagnosa masuk harus ditulis dengan jelas dan
benar oleh dokter jaga/poliklinik pada saat pasien
masuk
3. Tulis nama dan tanda tangan dokter
jaga/poliklinik
4. Diagnosa akhir/pulang dan operasi harus diisi
dengan jelas dan benar oleh dokter yang
PEDOMAN
merawat/dokter ruangan.
5. Tulis nama dan tanda tangan dokter
ruangan/yang memulangkan/yang bertanggung
jawab setelah pasien pulang
 6

6. Lembar anamnesa harus diisi lengkap oleh

dokter jaga/poliklinik dan ditandatangani
7. Tindakan dan catatan keperawatan harus diisi
lengkapResume keperawatan harus diisi lengkap
dengan mengisi kolom- kolomnya (spt : diagnosa
pasien, hasil pemeriksaan & obat-obatan yang
dibawa pulang, tanggal kontrol, tandatangan &
nama perawat yang memulangkan)
8. Catatan perkembangan harus memberikan
gambaran kronologis dan analisa klinis pasien,
frekuensi pencatatan ditentukan oleh
keadaanpasien
9. Hasil Laboratorium, Radiology dilengkapi
dengan no MR, tanggal dan data-data pasien
lainnya
10. Semua tindakan pengobatan medik ataupun
tindakan pembedahan harus dicantumkan no
MR, tanggal dan ditandatangani oleh dokter
bedah dan dokter anaestesi.
1. IGD
2. Poliklinik,
UNIT TERKAIT 3. Rawat inap
4. Ruang Kamar Operasi
5. Rekam Medis
7