BAB II

KASUS

I. IDENTITAS
1. Identitas pasien :
Nama pasien : An. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : 7 Maret 2007
Umur : 11 tahun
2. Identitas orang tua/wali :
Ayah : Ibu :
Nama : Tn. PR Nama : Ny. YS
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Wonogiri, Jawa Tengah Alamat : Jalan Jalak No.7

II. ANAMNESIS
Kiriman dari : Poli Anak RSUD dr.Doris Sylvanus
Dengan diagnosa : Epilepsi dengan Pengobatan
Aloanamnesa dengan : Orang tua pasien (Ibu pasien)
Tanggal/jam : 18 September 2018 / 10.00
Tanggal pemeriksaan : 18 September 2018 / 17.00 WIB
1. Keluhan utama : Pasien datang untuk kontrol pengobatan epilepsi.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar orang tuanya untuk kontrol pengobatan
epilepsi, pasien memiliki riwayat kejang saat usia 3 tahun, kejang datang
pada pasien kira-kira 3 bulan sekali atau lebih, ketika pasien mengalami
kejang, durasinya sekitar 5 menit, posisi badan dan anggota gerak kaku,
pada saat sebelum terjadinya kejang biasanya pasien lebih aktif dari
biasanya, dan sesudah kejang berlangsung biasanya diikuti mual dan
muntah, faktor pencetus pasien ini kejang adalah saat pasien demam dan

3
 kelelahan dan biasanya muncul pada saat pagi hari, pasien pernah
melewati periode bebas kejang sekitar 18 bulan.
Pasien juga dikeluhkan belum bisa berbicara seperti anak
seusianya, saat ini pasien belum bisa mengucapkan semua abjad dengan
benar dan tidak bisa mengucapkan dengan lancar satu kalimat panjang
dengan benar serta tidak bisa mengucapkan satu kata yang fasih.
Menurut ibunya, sewaktu bayi sampai umur 3 tahun pasien terlihat
normal dan tidak terlihat kelainan dalam perkembangan. Namun setelah
umur 3 tahun pasien mengalami gangguan pada perkembangannya,
seperti berbicara, merespon orang lain dan hanya mau mengikuti apa
yang dikatakan oleh ibunya saja. Untuk perkembangan dari tengkurap
hingga berjalan sudah sesuai umur.
Pasien juga dikeluhkan sangat aktif bergerak dan melakukan
kegiatan dirumah pasien, apabila pasien menginginkan sesuatu,
permintaan itu harus dipenuhi dengan segera. Saat diajak bicara oleh
pemeriksa, pasien tidak menjawab hanya sibuk memainkan benda-benda
didekatnya dan memperhatikan sekelilingnya. Pasien mengalami
kesulitan dalam belajar seperti mengingat pelajaran, sekarang masih
belum bisa membaca. Pasien sudah pernah mengikuti terapi wicara,
namun tidak sampai selesai karena masalah waktu dan tempat.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat kejang pada
saat bayi berumur 1 hari (riwayat asfiksia).

3. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat Antenatal : Ibu rutin melakukan Antenatal Care ANC
di dokter spesialis kandungan setiap bulan.
Riwayat Natal : Bayi tidak segera menangis
Spontan/tidak spontan : Bayi lahir secara spontan
Nilai APGAR : Ibu tidak tahu
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : Ibu lupa

4
 Lingkar kepala : Ibu lupa
Penolong : Bidan
Tempat : Klinik Bersalin
Riwayat Neonatal : Normal
4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:
Pertumbuhan anak sejak lahir sudah normal sesuai umur.
Perkembangan anak sejak lahir seperti tiarap, merangkak, duduk, berdiri
dan berjalan menurut ibu pasien sesuai dan sama dengan anak lain
seusianya.
Perkembangan saat ini
Pasien sudah sekolah SD, tidak dapat mengikuti kegiatan belajar-
mengajar di sekolah dengan baik sering berpindah tempat belaja. Pasien
pernah bersekolah di SLB.
Kesan :
Riwayat pertumbuhan normal sesuai usia sedangkan perkembangan anak
meliputi motorik kasar, motorik halus baik, sedangkan verbal dan
kepribadian sosial belum normal
5. Riwayat imunisasi :
Riwayat Imunisasi lengkap sesuai umur
6. Makanan :
Riwayat makanan lengkap sesuai umur
7. Riwayat penyakit keluarga :
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan dan penyakit yang
sama.
Skema keluarga :
Keluarga pasien terdiri dari ayah yang memiliki 3 bersaudara laki-laki
dan perempuan, dan ibu terdiri dari 5 bersaudara. Pasien memilki 2
bersaudara, pasien anak sulung.

5
 Keterangan:

= laki-laki = pasien

= perempuan

Gambar 1. Skema Keluarga

Tabel 1. Susunan keluarga
No. Nama Umur L/P Jelaskan:
Sehat/Sakit (apa)/
meninggal (umur/sebab)
1. Tn. P 65 th L Sehat
2. Ny. Y 50 th P Sehat
3. An. H 11 th L Sakit saat ini
4. An. HA 8 th L Sehat

5. Riwayat sosial lingkungan

Pasien tinggal berempat dengan keluarga inti. Rumah sudah
memenuhi kriteria rumah sehat pada umumnya, lungkungan tempat
tinggal sudah bersih, keluarga juga memelihara kesehatan
lingkungannya, tidak ada yang merokok.

6
III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis (E4 M6 V5)

Antropometri :

Berat Badan : 30 kg

Tinggi Badan : 142 cm

𝐵𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 × 100%
𝐵𝐵 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑇𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙

30 ×100%
= 100%
30

Gizi Baik

Gizi kurang

𝑇𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 × 100%
𝑇𝐵 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑢𝑚𝑢𝑟

140 ×100%
= 96%
145
 Tanda
vital
Normal

7
Tanda-tanda Vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Laju nafas : 12 x/menit

Suhu : 36,4oC

Status generalis :

Kepala : Normosefal, tak tampak ada lesi, rambut hitam tak mudah
dicabut.
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, lensa tidak keruh.
THT : Bentuk normal, tak tampak ada sekret dari hidung maupun
telinga, tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis.
Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB, letak trakea ditengah
Toraks : Tampak simetris, tidak tampak ada retraksi
 Jantung
 Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak di sela iga 4 linea mid
clavicula sinistra.
 Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra.
 Perkusi: batas jantung kanan pada sela iga 3 parasternal kanan. Batas
jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra. Batas jantung atas di
sela iga 3 linea parasternal sinistra.
 Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-), aritmia (-)
 Paru
 Inspeksi: simetris, tidak tampak retraksi interkosta.
 Palpasi: taktil fremitus simetris.
 Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi: suara nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-, stridor -/-

8
 Abdomen
 Inspeksi: datar, tak tampak lesi.
 Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tak teraba
 Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
 Auskultasi: bisung usus 12/menit

Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, tidak tampak sianosis, capillary
refill time< 2 detik.

Pemeriksaan neurologis :

Tanda rangsang meningeal : (-)

 Kaku kuduk : (-)

 Lassegue : > 70o / > 70o
 Kernig : > 135o / > 135o
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski 2 : (-)

Pemeriksaan Saraf Kranial

N.I : Tidak dilakukan
N.II :Visus : tidak diperiksa
Lapang pandang : Normal
Warna : tidak diperiksa

N.III, IV, VI : Pupil : refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+,nistagmus tidak ada

Gerak bola mata: baik ke segala arah

N.V : Motorik : baik

Sensorik : V-1, V-2, V-3: +/+
Refleks kornea: +/+

9
N.VII : Angkat alis, kerut dahi: tidak dilakuk
Tutup mata : baik, simetris
Kembung pipi: tidak dilakukan
Menyeringai: baik
Rasa 2/3 anterior lidah: tidak dilakukan
N.VIII : Suara bisikan : tidak dilakukan
Gesekan jari : normal
Rinne, Webber, Schwabach: tidak dilakukan
Nistagmus: tidak ada
Berdiri dengan mata terbuka: tidakdilakukan
Berdiri dengan mata tertutup: tidak dilakukan
N.IX, X :Arkus faring: simetris
Uvula: terletak di tengah. Simetris
Disfonia: tidak ada
Disfagia: tidak ada
N.XI : Menoleh kanan-kiri: dapat melawan tahanan
Angkat bahu: dapat melawan tahanan
N. XII : Lidah di dalam mulut: tidak ada deviasi, fasikulasi, atrofi,
maupun tremor
Menjulurkan lidah: tidak dilakukan

Pemeriksaan motorik

 Ekstremitas atas
 Tidak ditemukan atrofi, fasikulasi
 Normotonus dekstra/ Normotonus sinistra
 Kekuatan :
Tangan kanan :5

Tangan kiri :5

 Ekstremitas bawah

10
  Tidak ditemukan atrofi, fasikulasi
 Normotonus dekstra/ Normotonus sinistra
 Kekuatan :
Kaki kanan : 5
Kaki kiri : 5

- Pemeriksaan sensorik : normal

- Refleks fisiologis

 Bisep : +/+
 Trisep : +/+
 Brachioradialis : +/+
 Patella : +/+
 Achilles : +/+

 Refleks patologis
 Babinski : -/-
 Chaddok : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Schaffer : -/-
 Hoffman trommer : -/-

 Koordinasi

- Tes tunjuk hidung : normal

- Tes tumit lutut : normal

 Fungsi otonom
 Miksi : normal
 Defekasi : normal

11
  Sekresi keringat : normal

V. Pemeriksaan Penunjang

 EEG :
24/5/2011 : Rekaman EEG abnormal, sharp wave di temporal
posterior kiri mengidentifikasi potensial epileptogenicity di tempat tersebut, tidak
didaptakn perlambatan abnormal. Klasifikasi : EEG Abnormal (Sadar dan tidur
stadium 2).
5/7/2012 : Rekaman EEG saat ini abnormal, Sharp wave di
temporal posterior kiri mengindikasikan potensial epileptogenicity di tempat
tersebut. Kesan : EEG Abnormal III (Sadar dan Tidur Stage II), Sharp wave di
temporal posterior kiri.

28/6/2013 : Suggestive of Rolandic epilepsy, Klasifikasi : EEG

abnormal III (Sadar dan Tidur Stage II), Sharp wave di rolandic bilateral
predominan di kanan

6/1/2015 : Irama Dasar : Gelombang alpha dan gelombang tetha,

Gel.epileptiform : gelombang sharp wave intermitten dominan kanan, Asimetri.
Kesimpulan : EEG abnormal III

12
VI. DIAGNOSA
1. Diagnosa banding:

13
 2. Diagnosa kerja : Epilepsi

Keterlambatan Bicara Ekspresif

ADHD

2. Status gizi : Gizi Baik (Menurut Kurva CDC)

BB/TB = Gizi Baik (100%)

TB/BB = Normal (96%)

IV. PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa
Tatalaksana medikamentosa untuk penderita epilepsi adalah mengontrol
bangkitan kejang agar tidak berulang dengan konsumsi obat-obatan anti kejang
selama 2 tahun. Terapi non-medikamentosa meliputi edukasi kepada keluarga
pasienyang ditujukan untuk mempersiapkan tindakan yang harus dilakukan jika
mendapati pasien kejang dan mengetahui tanda-tanda jika pasien harus segera
ditangani di rumah sakit.

 Medikamentosa1
o Obat anti kejang
 Asam Valproat oral 2x8,5 ml
 Non-medikamentosa
o Edukasi mengenai tindakan yang benar dan aman jika
pasien kejang
o Perubahan pola hidup agar pasien faktor pencetus kejang
seperti kelelahan dapat dihindari

V. USULAN PEMERIKSAAN

1. Darah Rutin.
2. Elektrolit
3. Fungsi Hati

14
 4. Fungsi Ginjal
5. Elektroencefalografi
6. MRI

VI. PROGNOSIS

 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungtionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad malam

15