INSTRUMEN PENDEKATAN KELUARGA SEHAT

DAN PELAYANAN KESEHATAN MINIMAL

KOTA SURAKARTA

PROVINSI JAWA TENGAH

A. DATA RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi :
2. Kabupaten/ kota :
3. Desa/ kelurahan :
4. RT/RW :
5. Nomor KK :
6. Alamat rumah :
7. Nomor telepon/ HP :
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1. Nama kepala keluarga :
2. Jumlah orang dewasa (>-15thn) :
3. Jumlah lansia (>60thn) :
4. Banyaknya ART :
5. Jumlah anak (2-12 thn) :
6. Jumlah bayi (0-11) :
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
STAT L PENDI PEK
UMU AGAM
NO NAMA US DI \ DIKA ERJ
R A
RT P N AAN
IV. SANITASI RUMAH
1. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah ?
2. Apakah tersedia sarana pembuangan air limbah (SPAL) ?
3. Apakah memiliki jamban keluarga yang memenuhi syarat ?
4. Apakah tersedia tempat sampah tertutub ?
5. Apakah cukup pencahayaan dalam rumah ?

B. DATA AYAH

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Nama :
2. NIK :
3. Umur :
II. GANGGUAN KESEHATAN
1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Jika
ya, No JKN…..
2. Apakah saudara biasa buang air besar di jamban yang memenuhi
syarat ?
3. Apakah saudara biasa tidur menggunakan kelambu/ replansia/
pengusir nyamuk yang aman ?
4. Apakah saat ini saudara sedang batuk sudah lebih dari 2 minggu ?
5. Apakah saudara pernah di diagnose menderita tuberculosis (TB) paru
?
6. Bila ya, apakah meminum obat TB paru secara teratur ?
7. Apakah saudarapernah di diagnose menderita tekanan darah tinggi/
hipertensi ?
8. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/ hipertensi secara teratur ?
9. Apakah saudara pernah di diagnose menderita kencing manis/DM ?
10. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat DM secara teratur
?
 11. Apakah saudara pernah didiagnosa petugas kesehatan mengalami
obesitas/kegemukan ?
12. Apakah saudara merokok ?
13. Apakah saudara ikut program keluarga berencana ?
14. Bila ya, apakah saudara menggunakan jenis MKJP ?\

III. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PELAYANAN KESEHATAN

Tanggal :
C. DATA IBU

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Nama :
2. NIK :
3. Umur :
II. GANGGUAN KESEHATAN
1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Jika
ya, No JKN…..
2. Apakah saudara biasa buang air besar di jamban yang memenuhi
syarat ?
3. Apakah saudara biasa tidur menggunakan kelambu/ replansia/
pengusir nyamuk yang aman ?
4. Apakah saat ini saudara sedang batuk sudah lebih dari 2 minggu ?
5. Apakah saudara pernah di diagnose menderita tuberculosis (TB) paru
?
6. Bila ya, apakah meminum obat TB paru secara teratur ?
7. Apakah saudarapernah di diagnose menderita tekanan darah tinggi/
hipertensi ?
8. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/ hipertensi secara teratur ?
9. Apakah saudara pernah di diagnose menderita kencing manis/DM ?
 10. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat DM secara teratur
?
11. Apakah saudara pernah didiagnosa petugas kesehatan mengalami
obesitas/kegemukan ?
12. Apakah saudara merokok ?
13. Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
keluarga berencana ?
14. Bila ya, apakah jenis MKJP ?
15. Apakah saudara selama hamil memeriksakan kehamilan ke fasilitas
kesehatan ?
16. Bila ya, apakah memeriksakan kehamilan minimal 4 kali (sesuai
jadwal) ?
17. Apakah pada saat persalinan saudara ditolong oleh tenaga kesehatan ?
III. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PELAYANAN KESEHATAN
Tanggal :
BB :
TB :
HB (fisik) :
Tekanan darah :
Kadar gula darah :
Ketajaman penglihatan :
Ketajaman pendengaran :
Deteksi gangguan mental, emosional dan prilaku :
Deteksi dini kangker :

D. DATA ANAK/ REMAJA LAKI-LAKI

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
II. GANGGUAN KESEHATAN
 1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Jika
ya, No JKN…..
2. Apakah saudara biasa buang air besar di jamban yang memenuhi
syarat ?
3. Apakah saudara biasa tidur menggunakan kelambu/ replansia/
pengusir nyamuk yang aman ?
4. Apakah saat ini saudara sedang batuk sudah lebih dari 2 minggu ?
5. Apakah saudara pernah di diagnose menderita tuberculosis (TB) paru
?
6. Bila ya, apakah meminum obat TB paru secara teratur ?
7. Apakah saudarapernah di diagnose menderita tekanan darah tinggi/
hipertensi ?
8. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/ hipertensi secara teratur ?
9. Apakah saudara pernah di diagnose menderita kencing manis/DM ?
10. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat DM secara teratur
?
11. Apakah saudara pernah didiagnosa petugas kesehatan mengalami
obesitas/kegemukan ?
12. Apakah saudara merokok ?
13. Apakah saudara minum tablet tambah darah (TTD) seminggu sekali ?
III. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/ PELAYANAN KESEHATAN
Tanggal :

E. DATA ANAK/ REMAJA PEREMPUAN

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
II. GANGGUAN KESEHATAN
 1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Jika
ya, No JKN…..
2. Apakah saudara biasa buang air besar di jamban yang memenuhi
syarat ?
3. Apakah saudara biasa tidur menggunakan kelambu/ replansia/
pengusir nyamuk yang aman ?
4. Apakah saat ini saudara sedang batuk sudah lebih dari 2 minggu ?
5. Apakah saudara pernah di diagnose menderita tuberculosis (TB) paru
?
6. Bila ya, apakah meminum obat TB paru secara teratur ?
7. Apakah saudarapernah di diagnose menderita tekanan darah tinggi/
hipertensi ?
8. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/ hipertensi secara teratur ?
9. Apakah saudara pernah di diagnose menderita kencing manis/DM ?
10. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat DM secara teratur
?
11. Apakah saudara pernah didiagnosa petugas kesehatan mengalami
obesitas/kegemukan ?
12. Apakah saudara merokok ?
13. Apakah saudara minum tablet tambah darah (TTD) seminggu sekali ?
III. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PELAYANAN KESEHATAN
Tanggal :
BB :
TB :
HB (fisik) :
Tekanan darah :
Kadar gula darah :
Ketajaman penglihatan :
Ketajaman pendengaran :
Deteksi gangguan mental, emosional dan prilaku :
 Deteksi dini kangker :
F. DATA BALITA

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
II. GANGGUAN KESEHATAN
1. Apakah balita mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Jika
ya, No JKN…..
2. Apakah balita biasa buang air besar di jamban yang memenuhi syarat
?
3. Apakah balita biasa tidur menggunakan kelambu/ replansia/ pengusir
nyamuk yang aman ?
4. Apakah pada saat balita ini lahir di tolong oleh tenaga kesehatan ?
5. Bila ya, apakah balita ini lahir di fasilitas kesehatan ?
6. Apakah balita ini pada waktu usia 0-6 bulan diberi ASI ekslusif ?
7. Apakah balita ini setiap bulan dibawa ke posyandu ?
8. Apakah balita ini secara rutin di pantau pertumbuhannya ?
9. Apakah terhadap balita ini dilakukan srimulasi dini terhadap
perkembangannya ?
10. Apakah balita ini sewaktu usia 0-11 bulan telah di beri imunisasi
lengkap ?
11. Apakah balita ini sudah mendapatkan vitamin A 2 kali dalam setahun
(sesuai jadwal) ?

III. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/ PELAYANAN

KESEHATAN
BB :
TB :
Status gizi (normal, pendek, kurus) :
Perkembangan (normal/terganggu) :
 G. DATA BAYI

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
II. GANGGUAN KESEHATAN
1. Apakah bayi mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Jika ya,
No JKN…..
2. Apakah bayi biasa buang air besar di jamban yang memenuhi syarat ?
3. Apakah bayi biasa tidur menggunakan kelambu/ replansia/ pengusir
nyamuk yang aman ?
4. Apakah pada saat bayi ini lahir di tolong oleh tenaga kesehatan ?
5. Bila ya, apakah bayi ini lahir di fasilitas kesehatan ?
6. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan diberi ASI ekslusif ?
7. Apakah bayi ini setiap bulan dibawa ke posyandu ?
8. Apakah bayi ini secara rutin di pantau pertumbuhannya ?
9. Apakah terhadap bayi ini dilakukan stimulasi dini terhadap
perkembangannya ?
10. Apakah bayi ini mendapatkan kunjungan / pelayanan neonatal
minimal 3 kali (sesuai jadwal) ?
11. Apakah bayi ini telah diberi imunisasi ( sesuai jadwal ) ?
12. Apakah bayi ini sudah mendapatkan vitamin A (sesuai jadwal) ?
III. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/ PELAYANAN
KESEHATAN
BB :
TB :
Status gizi (normal, pendek, kurus) :
Perkembangan (normal/terganggu) :

H. DATA LANSIA
 I. KETERANGAN KELUARGA
1. Nama :
2. Umur :
II. GANGGUAN KESEHATAN
1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? Jika
ya, No JKN…..
2. Apakah saudara biasa buang air besar di jamban yang memenuhi
syarat ?
3. Apakah saudara biasa tidur menggunakan kelambu/ replansia/
pengusir nyamuk yang aman ?
4. Apakah saat ini saudara sedang batuk sudah lebih dari 2 minggu ?
5. Apakah saudara pernah di diagnose menderita tuberculosis (TB) paru
?
6. Bila ya, apakah meminum obat TB paru secara teratur ?
7. Apakah saudara pernah di diagnose menderita tekanan darah tinggi/
hipertensi ?
8. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/ hipertensi secara teratur ?
9. Apakah saudara pernah di diagnose menderita kencing manis/DM ?
10. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat DM secara teratur
?
11. Apakah saudara pernah didiagnosa petugas kesehatan mengalami
obesitas/kegemukan ?
12. Apakah saudara merokok ?
III. CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/ PELAYANAN KESEHATAN
Tanggal :
BB :
TB :
Lingkar perut :
IMT :
HB (fisik) :
Tekanan darah :
Kadar gula darah :
Ketajaman penglihatan :
Ketajaman pendengaran :
Deteksi gangguan mental, emosional dan prilaku :
Deteksi dini kangker (payudara, serviks, prostat) :

Surakarta,………..
Pelaksana

(…………………)