Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

PEMBAHASAN :
Pasien rujukan dari Puskesmas Tanggulangin dengan diagnosa G1P0000+edema, kaki
bengkak sejak usia kehamilan 2 bulan, sudah masuk injeksi MgSO4 20% gr IV pukul 10.45.
Pasien tiba di IGD pukul 11.30 dan diberi injeksi MgSO4 20% 4 gr IV.

 Pre Eklamsi Tekanan Darah

Saat tiba dirumah sakit TD pasien 160/110, pasien diberikan injeksi Furosemide 3x10mg,
Nifedipine 3x10mg per oral, dan Dopamet 3x250mg per oral. Berdasarkan data tekanan
darah, menurut JNC 7 sudah termasuk dalam HT St 1 atau MILD HT.

Gambar.

Berdasarkan penelitian Risalina Myrtha, lini pertama terapi HT untuk pasien

preeklamsi adalah Metildopa dengan dosis 0,5gr-3gram per hari dibagai dalam 3 dosis,
sedangkan obat lini kedua adalah HCT dengan dosis 12,5-25 mg/hari. HCT termasuk ke
dalam obat diuretika kelas benzotiazid, yaitu obat yang dapat menambah kecepatan
pembentukan urin sehingga cairan bisa berkurang melalui urine dan udema berkurang.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

120
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

121
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Penggunaan Furosemide pada ibu hamil kurang efektif karena menurut FDA Furosemide
dalam kategori kehamilan masuk kedalam kategori C yang artinya merupakan obat-obat yang
dapat memberi pengaruh buruk pada janin tanpa disertai malformasi anatomik semata-mata
karena efek farmakologinya umumnya bersifat reversibel (membaik kembali). Meskipun
bersifat reversibel namun untuk menghindari hal yang tidak diinginkan sebaiknya diganti
dengan HCT.

 Pre Eklamsia Kejang

Saat pasien tiba, pasien mendapatkan injeksi ulangan SM 20% sebanyak 1 fl kemudian
dilanjutkan dengan injeksi SM 40% sebanyak 2 flash. Menurut POGI dalam buku paduan
pengelolaan Hipertensi menganjurkan :
Dosis awal :
- 4 gram MgSO (20% dalam 20 ml) iv sebanyak 1 gr/menit ditambah 4 gram IM boka
dan 4 gram IM boki (40% dalam 10 ml).
Dosis Pemeliharaan :
- Diberikan 5 gr secara IM boka;boki, setelah 6 jam pemberian dosis awal, kemudian
dilanjutkan 5 gram IM setiap 6 jam.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

122
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Menurut jurnal penelitian dari A.T. Dennis tentang Management of pre-

eclampsia: issues for anaesthetists, pemakaian MgSO4 untuk penanganan kejang pada pre
eklamsia direkomendasikan dibandingkan dengan plasebo atau tanpa perawatan. Pemberian
MgSO4 harus memenuhi beberapa syarat yaitu;
a. Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%
b. Refleks patella positif kuat
c. Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit
d. Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam)
e. Protein urea < +3
Jika syarat tersebut terpenuhi maka bisa diberikan MgSO4 20% dengan cara boka;boki dan
dilanjutkan dengan MgSO4 40% dengan syringe pump/drip, selama 24 jam.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

123
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Monitoring kejang ulangan, menurut POGI jika terjadi kejang ulangan :

- Berikan MgSO4 2 gram secara iv selama 2 menit

- Jeda waktu sekurang-kurangnya 20 menit dari pemberian terakhir
- Dosis tambahan hanya diberikan sekali selama 6 jam

Jika masih kejang setelah pemberian dosis tambahan, berikan phenobarbital 3-5mg/KgBB iv
secara perlahan.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

124
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

 Hipoalbumine

Pada tanggal 8/3/2018 s/d 19/3/2018 kadar Albumine pasien mengalami penurunan dan
pasien mengalami udema. Pasien diberikan transfusi Albumin 20% dengan perhitungah sbb:

Perhitungan pemberian Albumin :

Dose = (2.5gr/dL-2.5) x (51kg x 0,8) = 40,8

Kebutuhan Albumin = 0,48/0,2 = 2,4 jadi kebutuhan Albumin Px sebanyak 2-3 botol 100cc
Albumin 20%
Kebutuhan Albumin = 0,48/0,25 = 1,92 jadi kebutuhan Albumin Px sebanyak 2 botol 100cc
Albumin 25%
Berdasarkan perhitungan pasien mendpatkan 2-3 botol albumine yang diberikan
selama beberapa hari tergantung dari kondisi pasien.

 Hiponatremia

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

125
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Pasien didiagnosa Hiponatremia

pada tanggal 8/3/2018 dan
9/3/2018,pasien mendapatkan terapi
RL dan pemberian kapsul garam.
Berdasarkan Clinical Practice
Guideline On Diagnosis And
Treatment Of Hyponatraemia (2014)
hiponatremia diklasifikasikan
berdasarkan tingkat keparahan
terbagi atas mild (kadar natrium 130-
135 mmol/l), moderate (125-129 mmol/l) dan profound (<125 mmol/l), pada kasus pasien
mengalami hyponatremia mild. Penatalaksanaan menurut Clinical Practice Guideline on

Diagnosis and Tratment of Hyponatraemia (2014) monitoring pasien dengan gejala

hiponatremia dan melakukan terapi simptomatis dan melakukan pengecekan kembali 1 jam
setelah pasien mendapat diagnosis tersebut. Clinical Practice Guideline on Diagnosis and
Tratment of Hyponatraemia (2014) juga merekomendasikan untuk memulai pemberian obat
setelah diagnosis sampai kadar kalium tercapai.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

126
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

 AKI (Peningkatan RFT)

Pasien mengalami kenaikan BUN dan Kreatinin pada tanggal 13/3/2018 dan tidak
diterapi. Menurut KDIGO 2012 tentang manajemen AKI pasien dengan AKI belum
membutuhkan terapi farmakologi, karena AKI bisa dikembalikan dengan cara menghentikan

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

127
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

obat-obatan nefrotoksik, evaluasi volume cairan di tubuh dan perfusi jaringan dan
pemantauan kreatinin darah dan keluaran urin. Penggolongan Obat nefrotoksik menurut
“Drug Category: Nephrotoxic Drugs”

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

128
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Pasien mendapatkan terapi Furosemide dan Asam Mefenamat, menurut “Drug Category:
Nephrotoxic Drugs”, Furosemide dan Asam Mefenamat termasuk kedalam ketegori
Nephrotic Drugs sehingga penggunaannya harus dihentikan agar kerusakan ginjal tidak
bertambah buruk.

 Hellp Partial Syndrome

Pasien didiagnosa HELLP Partial Syndrome, dan diberikan inj Dexamethasone. Sindrom
HELLP Parsial yaitu bila dijumpainya satu atau duadari ketiga parameter sindrom HELLP.
Lebih jauh lagi sindrom HELLP Parsial dapat dibagi beberapa sub grup lagi yaitu Hemolysis
(H), Low Trombosit counts (LP), Hemolysis + low trombosit counts (H+LP), hemolysis +
elevated liver enzymes (H+EL). Berdasarkan jumlah trombosit penderita sindrom HELLP
dibagi dalam 3 kelas, yaitu:kelas I jumlah trombosit ≤50.000/mm3,kelas II jumlah trombosit
>50.000-100.000/mm3, kelas III jumlah trombosit >100.000- 150.000/mm3 (Perveen S.,
2012).

Menurut Kjell Haram, pasien dengan diagnosa Hellp Syndrome dengan usia kehamilan
27 sampai 34 minggu harus diobservasi dulu selama ± 48 jam terlebih dahulu, jika dalam
kurun waktu tersebut kondisi pasien memburuk maka harus dilakukan terapi lanjutan. Jika
usia kehamilan belum mencapai 27 minggu maka harus dilakukan perawatan konservatife
menggunakan kortikostroid dengan regimen dosis yang bervariasi.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

129
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Menurut jurnal penelitian, kortikostroid yang digunakan adalah Betamethasone karena

lebih aman untuk janin dibanding Deksamethasone, dosis yang digunakan untuk
Betamethasone adalah 2x12mg dalam 24 jam dengan usia kehamilan 26 minggu sampai
dengan 35 minggu. Di Indonesia saat ini Bethamethasone injeksi tidak tersedia, sehingga
digunakanlah Deksamethasone tentunya dengan melakukan monitoring efek samping yang
ketat. Treatment kortikosteroid menurut Kjell adalah :

1. Menggunakan dosis standart kortikostroid untuk pematangan paru

2. Menggunakan dosis tinggi deksamethasone
3. Pengulangan dosis untuk mengurangi resiko

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

130
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

131
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Disarankan untuk melanjutkan terapi Deksamethason dengan kenaikan dosing

menjadi 2x12mg selama 2 hari dan melakukan tappering off pada hari ketiga menjadi 1x12
mg. Menurut Penelitian Johnson, 2014 tentang Magnesium sulfate treatment reverses seizure
susceptibility and decreases neuroinflammation in a rat model of severe preeclampsia yang
dikutip dari jurnal karya Sarah, 2014. Dosis Deksamethasone pada kasus Partial Hellp
Syndrome digunakan untuk pematangan paru dan dosisnya diturunkan perlahan pada hari ke
2 kemudian di monitoring gejala kliniknya.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

132
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

 Partus

Partus atau melahirkan adalah proses kelahiran bayi/anak. Usia kelahiran normal berada
diantara 39-40 minggu. Menurut ACOG terdapat tiga tahap persalinan yang bisa disebut kala,
yaitu :

- Tahap pertama (Kala Satu) adalah tahap persalinan dari permulaan terjadinya
kontraksi atau his sampai adanya pembukaan lengkap dari ostium uteri serviks (mulut
rahim);
- Tahap kedua (Kala Dua) adalah tahap persalinan yang berlangsung dari saat terjadi
pembukaan lengkap ostium uteri serviks sampai dilakukannya pelahiran bayi;

- Tahap ketiga (Kala Tiga) adalah tahap persalinan dimana plasenta dan selaput
ketuban dikeluarkan disertai kontrol perdarahan.

Pasien diterminasi pada tanggal 15/3/2018 pasien mengalami kelahiran prematur karena usia
kehamilan kurang dari 37 minggu yakni 29/30 minggu, pada pukul 21.00 telah lahir bayi
dengan BB 600 gr. Pasien mendapatkan induksi oxytocin sebanyak 3 ampul dan 2 tablet
misoprostol per rectal. Dari jurnal penelitian diketahui induksi menggunakan misoprostol
lebih baik dibanding dengan drip oksitosin misoprostol diberikan secara per rectal dengan
dosis 35 μg, misoprostol lebih efektif jika diberikan secara per vaginal. Pasien melahirkan
pada saat usia kehamilan 29/30 minggu, menurut “American College of Obstetricians and
Gynecologists, 1995” serviks matang pada ssat usia kehamilan memasuki minggu ke 37.
Sehingga pasien perlu mendapatkan induksi karena usia kehamilan belum cukup dan serviks
belum matang, maka pasien diberikan misoprostol untuk pematangan serviks

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

133
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Saat akan partus pasien mendapatkan terapi Nifedipine 3x 10 mg dan Dopamet 3x500
mg digunakan untuk mengatur tekanan darah pasien saat proses kelahiran karena pasien
melahirkan secara normal sehingga diberikan Nifedipin dan Dopamet, karena saat mengejan
dapat memicu kenaikan tekanan darah dan rentan terjadi eklamsia. Oleh karena itu pasien
juga mendapatkan terapi MgSO4 untuk mencegah kejang ulangan.

Pemberian infus Albumin ditujukkan untuk menaikkan kadar Albumin pasien karena
pasien mengalami hipoalbumine pada saat partus. Hipoalbuminemia adalah penanda
keparahan klinis pada berbagai kondisi termasuk pre eklampsia dan menunjukkan
keterlibatan ginjal yang penting. Hipoalbuminemia pada preeklampsia dapat menyebabkan
kerusakan ginjal lebih dari pada penyakit hipertensi. Ini menunjukkan bahwa

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

134
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

hipoalbuminemia merupakan tanda prognostik negatif dan penanda untuk disfungsi sistemik
yang parah. Kadar albumin serum yang rendah (hipoalbuminemia) berhubungan dengan
sirkulasi fetoplasenta yang tidak memadai, sebagai akibat dari hipoperfusi multiorgan dan
kerusakan endotel menyeluruh. Hipoksia plasenta merangsang pelepasan zat vasoaktif dalam
darah yang memiliki efek pada jantung. Peningkatan tekanan perfusi menyebabkan
perpindahan cairan ke dalam cairan interstisial sehingga terjadi edema dan hipovolemia.
Penurunan volume intravaskular lebih lanjut mengurangi perfusi organ, menyebabkan
pelepasan katekolamin dengan penurunan perfusi secara bersamaan pada ginjal dan hati.
Hipoperfusi hati menentukan penurunan produksi albumin yang mengakibatkan
hipoalbuminemia dan penurunan tekanan onkotik yang selanjutnya menyebabkan
perpindahan cairan dan edema yang memburuk.

Disarankan penggunaan Misoprostol saja sebagai penginduksi karena dinilai lebih

cepat dibanding oksitodin drip dan stop penggunaan Furosemide karen pasien sudah
mendapat Nifedipine dan Dopamet.

 Pre Maturation Lugh

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists, 1995 persalinan preterm

adalah persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20 sampai 37 minggu dihitung dari hari
pertama haid terakhir. Perkembangan paru normal dapat dibagi dalam beberapa tahap.
Organogenesis paru dibagi menjadi lima tahapan yang berbeda. Tahapan awal meliputi fase
embrionik (hari ke 26 hingga 52) dan fase pseudoglanduler (hari ke 52 hingga akhir minggu
ke-16 kehamilan), yang berikutnya adalah fase kanalikuler (17 hingga 26 minggu kehamilan),
fase sakuler (26 hingga 36 minggu kehamilan) dan terakhir adalah fase alveolar (36 minggu
sampai 24 bulan postnatal). Prematuritas merupakan salah satu penyebab mortilitas dan
morbiditas pada bayi. Salah satu penyebab kematian pada bayi prematur adalah respiratory
distress syndrome (RDS). RDS berhubungan dengan struktur dan fungsi paru yang imatur.
Imaturitas struktur dan fungsi paru akan mengurangi produksi surfaktan oleh sel alveolar tipe
II sehingga terjadi defisiensi surfaktan dan mengakibatkan RDS. Rasio
lecithin/sphingomyelin (L/S) merupakan gold standard pemeriksaan maturitas paru dari
cairan amnion. Paru janin imatur jika rasio L/S<2.0 dan matur jika rasio L/S ≥ 2.0.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

135
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Usia kehamilan pasien saat partus adalah 29/30 minggu, pada saat itu pertumbuhan
paru terjadi pada tahap saccular yaitu fase perkembangan paru pada janin yang dianggap
viabel pada usia kehamilan 26 hingga 36 minggu. Sakulus merupakan struktur terminal dari
paru janin, yang terdiri dari tiga tahapan pembentukan, yaitu bronkiolus repiratorik, duktus
alveolaris, baru kemudian terjadi septasi sekunder dari sakulus yang akan membentuk
alveoli.Paru-paru janin berhubungan dengan cairan amnion, maka jumlah fosfolipid dalam
cairan amnion dapat untuk menilai produksi surfaktan. Surfaktan dibuat oleh sel alveolus
tipe II yang mulai tumbuh pada gestasi 22-24 minggu dan mulai mengeluarkan keaktifan
pada gestasi 24-26 minggu, yang mulai berfungsi pada masa gestasi 32-36 minggu. Produksi
surfaktan pada janin dikontrol oleh kortisol melalui reseptor kortisol yang terdapat pada sel
alveolus type II. Produksi surfaktan dapat dipercepat lebih dini dengan meningkatnya
pengeluaran kortisol janin yang disebabkan oleh stres, atau oleh pengobatan betamethasone
atau deksamethason yang diberikan pada ibu yang diduga akan melahirkan bayi dengan
defisiensi surfaktan atau kehamilan preterm 24-34 minggu. Kurangnya surfaktan adalah
penyebab terjadinya atelektasis secara progresif dan menyebabkan meningkatnya distres
pernafasan pada 24-48 jam pasca lahir. Apoteker menyarankan untuk menaikkan dosis
Dexamethasone 2x12 mg dalam 6 jam dan di suntikkan secara IM agar hasil yang didapat
lebih optimal.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

136
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

137
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

 Nyeri

Pasien merasakan nyeri skala 1 dan mendapatkan obat Paracetamol dan Asam Mefenamat.
Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP) tahun 1979, nyeri
didefinisikan sebagai suatu sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan. Berdasarkan batasan tersebut di atas, terdapat dua asumsi
perihal nyeri yaitu :

- Persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan, berkaitan dengan

pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with
nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri akut
- Perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertai dengan kerusakan jaringan yang
nyata (pain without nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri
kronis.

Berdasarkan Step Analgesic Ladder nyeri kategori mild pain diberikan terapi Non-Opioid,
menurut PIO obat-obat non opioid adalah Acetaminophen, Aspirin, Celecoxib, Diclofenac,
Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac,
Meclofenamate, Mefanamic acid Nabumetone, Naproxen, Oxaprozin, Oxyphenbutazone,
Phenylbutazone, Piroxicam Rofecoxib, Sulindac, Tolmetin. Paracetamol adalah obat NSAID
yang berisi Acetamenophen yang masuk kedalam kategori B yang artinya Meliputi obat-obat
yang pengalaman pemakainya pada wanita hamil masih terbatas, tetapi tidak terbukti

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

138
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

meningkatkan frekuensi malformasi atau pengaruh buruk lainnya pada janin, sehingga
pengawasan harus dilakukan dengan maksimal.

Pasien mendapatkan terapi Asam Mefenamat, menurut “Drug Category: Nephrotoxic

Drugs” Asam Mefenamat merupakan golongan obat yang toksik terhadap ginjal, pasien
mendapat diagnosa AKI sehingga pasien tidak boleh mengkonsumsi obat tersebut untuk
menghindari kerusakan ginjal yang lebih parah.

Kesimpulan :

- Pemberian Nifedipine sebagai antihipertensi kurang tepat

- Transfusi Albumine 20% kurang efektif

- Terminasi menggunakan Oxytocin dinilai kurang tepat

- Pemakaian Asam Mefenamat sebagai anti nyeri dinilai kurang tepat

Saran :

- Pemberian Nifedipine diganti dengan Hidrochlortiazid (HCT) karena pasien

mengalami udema

- Transfusi Albumin 20% 100 mL menggunakan 2-3 botol, sedangkan Albumine 25%
menggunakan 2 botol. Disaran kan untuk menggunakan Albumine 25% agar lebih
efektif.

- Disarankan terminasi menggunakan Misoprostol karena lebih efektif dan cepat.

- Pemakaian Asam Mefenamat harus diganti, pasien didiagnosa AKI dan Asam
Mefenamat merupakan obat yang masuk kedalam kategori Nephrotic Drugs.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

139
 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

140