PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Riqbal

Nim : 17.04.046
Ruangan : INFECTION CENTER (IC)
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2018
Waktu Pengkajian : 15.00 Rabu

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Pasien
Nama : Tn ‘L’
TTL : bulukumba, 21-06-1961
Umur : 56 Tahun, 7 bulan, 18 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : jl. Lasuloro raya 58
Status. Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : bugis
Pendidikan : SI
Pekerjaan : swasta
Tgl. Masuk RS : 06-02-2018
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny ‘D’
Umur : 20 Tahun
Alamat : bulukumba
Pekerjaan : pelajar
Hubungan Pasien : keluarga

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IRD RSWS
2. Diagnose Medis : Imunidifisiensi Syndrom

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 1
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : mual/muntah
2. Riwayat penyakit sekarang : dialami sejak tiga hari yang lalu, demam, mual,
muntah, malas makan.
P: buang air kecil Q: seperti tertusuk R: penis S: 1 (1-10) T: hilang timbul
3. Upaya yang di lakukan untuk mengurangi keluhan : tidak ada
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Pernah dirawat : Klien pernah di opname dengan sakit tumor usus
b. Operasi : Klien mengatakan tidak di operasi
c. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
2. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan ataupun obat-obatan
3. Imunisasi : Klien tidak ingat
4. Kebiasaan : Tidak ada
5. Obat-obatan : klien mengatakan pernah mengkomsumsi obat demam yang di
jual di pasaran.
E. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif : somnolen
Kualitatif : Glasgow coma scale 10 E 4 M 6 V 5
Tremor : Positif
2. Tekanan darah : 93/70 Mmhg
3. Suhu : 36,7 ºc (diukur di bagian frontal)
4. Nadi : 120 x/m
5. Pernapasan
a. Frekuensi : 22 x/menit
b. Irama : Teratur tidak ada bunyi tambahan suara
c. Jenis : Pernapasan perut
F. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 179 cm
2. Berat badan : 84 kg

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 2
G. GENOGRAM

X X
GI X X

G2
x ? ? ? x 45

56 50

Keterangan :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
pasien : garis keturunan :

Generasi I : Bapak dan ibu pasien telah meninggal tidak di ketahui penyebabnya
Generasi II : Pasien menderita penyakit imunodisiensi syndrom, pasien anak
kedua dari 5 bersaudara. Dan saudara pasien yang pertama telah
meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi menderita
hipertensi dan saudara yang lain tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien, pasien tidak memiliki keturunan

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 3
H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Kajian Persepsi Kesehatan - Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian Keluarga pasien
mengatakan pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit siloam jakarta akibat
tumor usus.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola kesehatannya baik
sebelum masuk Rumah Sakit pasien masih pergi jalan – jalan bersama
istrinya
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20
februari 2018 Jam 15.30 Wita, pasien masih merasa badannya terasa
lemah. Dan susah melakukan aktivitas fisik secara mandiri, dan
kebutuhan nya dibantu keluarga yang menjaga Pasien mengatakan
Nyeri abdomen, Pasien mengatakan perutnya keras dan padet, Pasien
mengatakan Rasa penuh tiba-tiba setelah makan dan Pasien
mengatakan Kurang istirahat
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut klien agak kering. Klien belum pernah
keramas selama dirawat di Rumah Sakit.
2) Kebersihan Kulit: Kulit nampak tidak terlalu kotor dan kulit terdapat
bercak kehitaman pada kaki kiri dan kanan dan juga bagian lengan.
3) Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien kotor . Klien belm pernah
menyikat gigi selama dirawat dan terdapat luka pada bibir.
4) Kebersihan genetalia : terpasang kateter
5) Kebersihan Anus : pasien memakai pempes
6) Tanda / Scar Vaksinasi: tidak Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan pola makannya
baik dengan menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari. Klien juga
mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 4
 2) Keadaan saat sakit: nafsu makan pasien menurun ½ porsi tidak habis
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien nampak tidak
tampak kurus
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rambut pasien sudah beruban dan rambut pasien
pendek
b) Hidrasi kulit: turgor kulit tidak elastis
c) Palpebra: tidak ada edema palpebra
d) Konjungtiva : konjungtiva pasien nampak anemis HB 7.0 g/dl
e) Sclera: sclera pasien tidak ikterus.
f) Rongga mulut : rongga mulut pasien kotor
g) Kemampuan mengunyah : tidak dikaji
h) Lidah : tidak dikaji
i) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
j) Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk Perut Cekung.
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak ada Massa
4) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan menurun 10 x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
1) Bentuk perut cekung
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 5
 Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Keluarga klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan
frekuensi 3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Keluarga Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi
dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna
kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasein terpasang popok/pampers
b) Keluarga Klien mengatakan pola eliminasi BAB kurang lancar
kadang pasien tidak BAB dalam satu hari dan BAB warna hitam
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK Pasein terpasang popok/pampers
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 10 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak dikaji
Mulut Uretra : ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara
mandiri klien juga suka jalan ke luar kota
b) Klien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi dengan
keluarganya.
2) Keadaan saat sakit
Klien nampak tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri seperti
biasanya sebelum sakit.

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 6
 b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Alat ( 1 )
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan
anggota gerak hanya sulit mengangkat anggota gerak ektremitas
bawah.
2) Pemeriksaan fisik
Inspkesi:
a) Bentuk dada simetris kiri/kanan
b) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 22 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada bunyi napas stridor
f) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 7
 c) Suara Tambahan : tidak terdengar bunyi suara tambahan.
JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis: tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 67 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah bagian kiri
c) Uji kekuatan otot
4 4
4 4

d) Refleks fisiologi Positif

e) Clubbing Finger Negatif
Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 8
 Palpasi:
Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik. pasien
dapat membedakan bau makanan dan minyak kayu putih.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Pasien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat mengedipkanm mata
e) Nervus VII (Facialis) : Pasien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien dapat mendengar
dengan baik. Pasien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Pasien dapat menoleh kiri dan kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menggerakan lidah ke
kiri dan ke kanan.
j) Kaku Kuduk Negatif
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga Klien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur
waktu siang tidak menentu sedangkan pola tidur malam sekitar
jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b) Keluarga Klien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu dengan
menonton TV
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan susah tidur dan tidur Cuma 2 jam
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 9
 b) Pasien ekspresi wajahnya bagus
c) Pasien tidak banyak menguap
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah Bugis/Bone
2) Keadaan saat sakit
Keluarga Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan
menginginkan perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : keluarga Klien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari
sakitnya.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga klien mengatakan sebelum klien sakit ia mampu
mengambil keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Keluarga Klien mengatakan klien menerima kelebihan dan
kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit
c) Pasien sering mengeluh
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan kurang fokus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien nampak sulit saat berbicara
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien cekung

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 10
 8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga klien mengatakan klien hubungan antar sesama teman
kerja, tetangga sangat baik.
b) Keluarga klien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga
sangat baik dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Hubungan klien dengan anak dan keluarga yang membesuknya
sangat baik.
b) Hubungan klien dengan perawat sangat baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan anak dan keluarga yang merawatnya sangat
baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien nampak menggunakan popok/pampers
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga klien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Keluarga Pasien mengatakan pasien santai ketika ada masalah

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 11
 c) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu
berbagi ke suami dan keluarganya
2) Keadaan saat sakit :
Pasien nampak menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 93/70 mmHg
b) Nadi : 120 x/menit
c) Kulit : kering
11. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan pasien rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien hanya dapat berdoa dalam hati untuk kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : keluarga pasien kadang membaca ayat-ayat suci al-qur’an di samping
pasien

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 12
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG ABDOMEN Tanggal, 13 februari 2018
Telah dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil sebagai berikut
- Hepar : tidak membesar, permukaan regular , ujung tajam, echo
parencerin dalam batas normal, sistem vasculer dan bilier tidak dilatasi
tampak lesi mixechoic, batas tegas, tepi regular, nonkasivikasi dengan
area central yang hipochoic denganukuran +/- 4,45x3,67x33,71 cm
dengan color doppler tampak vascularisasi pada tepinya
- GB : dinding tidak menebal, mukosa regular, tidak tampak echo batu
maupun sludge
- Lien : tidak membesar, echo parencin dalam batas normal, tidak tampak
SOL, duckut pancreaticus tidak dilatasi
- Ginjal kanan : ukuran dan difrindiasi corticomedullary dalam batas
normal, pelvocalyceal sistem tidakdilatasi, tidak tampak echo batu
maupun SOL
- Ginjal kiri : ukuran dan difrindiasi corticomedullary dalam batas normal,
pelvocalyceal sistem tidakdilatasi, tidak tampak echo batu maupun SOL
- VU : mukosa tebal dan ireguler, tidak tampak echo batu/mass. Tampak
echo sludge didalamnyha
- Tampak lesi mixechoic yang memberikan gambaranpseudokiney dengan
ukuran +/- 5,98x 3,91x 4,06pada rectumdengan color doppler tampak
vascularisasi pada tepinya
Kesan : - sugestif massa rectum
- Lesi lobus kanan hepar suspek metastasis DD/ abscess
- cystitis disertai sludge
Usul : MSCT scan abdomen frngan cotras

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 13
 2. Laboratorium 06-02-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

IMUNOSEROLOGI
Penandainfeksi HIV
Antigen HIV ND(non determinable) < 0,25 COI
Anti body HIV 18.00 (reactive) < 0,25 COI

14 – 02 - 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10,5 10-14 detik
INR 0,96 -
APTT 24,5 22,0-30,0 detik
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 2,3 3,5-5,0 gr/dl
Electrolit
Natrium 133 136 – 145 mmol
Kalium 3,8 3,5 – 5,1 mmol
klorida 107 97 - 111 mmol

15 – 02 - 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 7,00 4 – 10 Menit
Waktu pendarahan 3,00 1–7 Menit
PT 10,9 10 – 14 Detik
INR 1,00 -
APTT 27,8 22,0 – 30 detik
HEMOGLOBIN 7.0 12.0-16.0 g/dl
J. TERAPI MEDIS

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 14
 1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan
Natrium clorida (NaCl) 1
colf 20 Tetes/menit
Kegunaan
 Menyerap dan menganggkut nutrisi
 Menjaga tekanan darah
 Menjaga keseimnbangan cairan
 Mengirimkan sinyal saraf
 Kontraksi dan rileks otot-otot

2. Terapi obat-obatan
NO NAMA DOSIS INDIKASI
Digunakan untuk
40 mg/ 24
1 Omeprazole Pompa proton mengurangi produksi
jam/intravena
asam lambung.
Obat yang digunakan
untuk mengatasi
1 gr/24 berbagai infeksi
2 ceftriaxone Antibiotik sefalosforin
jam/intravena mbakteri, obat oni
bekerja untuk
menghambat
Utnuk mengobati infeksi
serius seperti
Co- 200 mg/12 pneumonia, bronkitis
3 antibiotik
trimoxazole jam/oral dan infeksi saluran
kemihn , telinagh ,
tengah dan usus
Menagani tukak
deudenum bekerja
dengan membentuk
10 cc/ 24jam/
5 sukaralfat Tukak deudenum lapisan dinding
oral
deudenum sehingga
dapat melindungi tukak
dari asam lambung.
K. KLASIFIKASI DATA

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 15
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
a. Pasien mengatakan lemas a. Keadaan umum lemah
b. Pasien kadang merasa sesak jika b. Pasien nampak terbaring
banyak bergerak ditempat tidur
c. Pasien mengatakan susah makan c. Diare
d. Nampak Rontok rambut
d. Pasien mengatakan BAB encer
yang berlebih
e. Pasien mengatakan Nyeri e. Pasien nampak Kurang
abdomen nafsu makan
f. Pasien mengatakan perutnya keras f. Terdengar Bising usus
dan padet berlebih
g. Pasien mengatakan Rasa penuh g. Nampak Konjungtiva pucat
tiba-tiba setelah makan
Tanda-tanda vital; TD :
h. Pasien mengatakan Kurang
istirahat 100/70 mmHg, Suhu :
36,70 C, Nadi : 100 x/i,
Pernapasan : 24 x/i
h. Semua kebutuhan klien
dibantu oleh perawat dan
keluarga.
i. Penurunan kekuatan otot
ekstremitas inferior dan
superior sinistra 4
4
j. Rambut klien tampak kotor
k. Mulut klien kotor
l. Terpasang infus NaCl 24
tetes/menit
m. Kontak mata kurang
n. Berfokus pada diri sendiri
o. Gemetar
p. Anoreksia, mulut kering

L. ANALISA DATA

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 16
 No. DATA FOKUS MASALAH
1 DS:
 Keluarga pasien mengatakan pasien malas
makan
 Pasien mengatakan Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO: Ketidakseimbangan
 Diare nutrisi kurang dari
 Rontok rambut yang berlebih kebutuhan tubuh
 Kurang nafsu makan
 Konjungtiva pucat
 BB sebelum 84 kg
 BB sesudah
 Lingkar lengan
2. DS :
 Pasien mengatakan tubuhnya lemas
 Pasien kadang merasa sesak jika banyak
bergerak
DO:
 pasien hanya berbaring ditempat tidur.,
Nadi : 100 x / menit Pasien terlihat lemah Intoleransi aktifitas
 Terpasang infus NaCl 0,9 % 28 TPM
 TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/menit
P : 20 x/menit
S : 37,1o C

3 DS:
 Klien mengatakan lemas

DO: Ketidakefektifan
 Klien terlihat pucat perfusi jaringan
 Hb (7,0) g/dl b.d. penurunan Hb
 Capiler refil < 2 detik dalam darah
 Turgor kulit menurun
 Membrane mukosa kering
 rambut kering
 nafas cepat

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 17
 K. DIAGNOSA DAN INTERVENSI NANDA NIC NOC

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No
Keperawatan (NOC) (NIC)

1 Ketidakseimbanga NOC:  Kaji adanya alergi makanan

n nutrisi kurang a. Nutritional status: Adequacy  Yakinkan diet yang dimakan
dari kebutuhan of nutrient mengandung tinggi serat untuk
tubuh b. Nutritional Status : food and mencegah konstipasi
Berhubungan Fluid Intake  Monitor lingkungan selama
dengan : c. Weight Control makan
Ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan  Jadwalkan pengobatan dan
untuk memasukkan keperawatan selama 3x24 jam tindakan tidak selama jam
atau mencerna nutrisi kurang teratasi dengan makan
nutrisi oleh karena indikator:  Monitor turgor kulit
faktor biologis,  Albumin serum  Monitor intake nuntrisi
psikologis atau  Pre albumin serum  Kelola pemberan anti
ekonomi  Hematokrit emetik:.....
 Hemoglobin  Pertahankan terapi IV line
 Total iron binding capacity
 Jumlah limfosit
2 NOC : NIC :
Intoleransi  Self Care : ADLs  Kaji adanya faktor yang
aktifitas  Toleransi aktivitas menyebabkan kelelahan
Berhubungan  Konservasi eneergi  Monitor pasien akan adanya
dengan : Setelah dilakukan tindakan kelelahan fisik dan emosi
 Tirah Baring keperawatan selama 3 x 24 jam secara berlebihan
atau Pasien bertoleransi terhadap  Monitor respon kardivaskuler
imobilisasi aktivitas dengan Kriteria Hasil : terhadap aktivitas (takikardi,
 Kelemahan  Berpartisipasi dalam aktivitas disritmia, sesak nafas,
menyeluruh fisik tanpa disertai diaporesis, pucat, perubahan
 Ketidakseimba peningkatan tekanan darah, hemodinamik)
ngan antara nadi dan RR  Bantu klien untuk

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 18
 suplei oksigen  Mampu melakukan aktivitas mengidentifikasi aktivitas
dengan sehari hari (ADLs) secara yang mampu dilakukan
kebutuhan mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat

3 Status perfusi jaringan perifer dan Status kognitif NIC :

cerebral 1. Perawatan sirkulasi
Kiteria: Kegiatan :
– Pengisisan capilary refil • Cek nadi perifer
– Kekuatan pulsasi perifer distal • Catat warna kulit dan
– Kekuatan pulsasi perifer temperatur
proksimal • Cek capilery refill
– Kesimetrisan pulsasi perifer • Catat prosntase dema, terutama
proksimal di ekstremitas
– Tingkat sensasi normal • Jangan mengelevasi tangan
– Warna kulit normal melebihi jantung
Ketidakefektifan – Kekuatan fungsi otot • Jaga kehangatan klienElevasi
perfusi jaringan – Keutuhan kulit ekstremitas yang edema jika
b.d. penurunan Hb – Suhu kulit hangat dianjurkan , pastikan tidak ada
dalam darah – Tidak ada edema perifer tekanan di tumit
– Tidak ada nyeri pada • Monitor status cairan, masukan
ekstremitas dan keluaran yang
Status Sirkulasi sesuaiMonitor lab Hb dan Hmt
Kiteria: • Monitor perdarahan
 Tekanan darah dalam batas • Monitor status hemodinamik,
normal ( dbn ) neurologis dan tanda vital
 Kekuatan nadi dbn
2. Monitor tanda vital
 Rata – rata tekanan darah dbn
Kegiatan :
 Tekanan vena sentral dbn
• Monitor tekanan darah, nadi,
 Tidak ada hipotensi ortostatik
suhu dan RR

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 19
  Tidak ada bunyi jantung • Catat adanya fluktuasi tekanan
tambahan darah
 Tidak ada angina • Monitor saat tekanan darah

 Tidak ada hipotensi ortostatik saat klien berbaring, duduk dan

 AGD dbn berdiri

• Ukur tekanan darah pada
 Perbedaan O2 arteri dan vena
kedua lengan dan bandingkan
dbn
• Monitor TD, nadi, RR
 Tidak ada suara nafas
sebelum, selama dan setelah
tambahan
aktivitas
 Kekuatan pulsasi perifer
• Monitor frekuensi dan irama
 Tidak pelebaran vena
jantung
 Tidak ada edema perifer
• Monitor bunyi jantung
• Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
• Monitor suara paru
• Monitor irama nafas abnormal
• Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer

3. Monitor status neurologi

Kegiatan :
• Monitor ukuran, bentuk,
kesmetrisan dan reaksi pupil
• Monitor tingkat kesadaran
• Monitor tingkat orientasi
• Monitor GCS
• Monitor tanda vital
• Monitor respon pasien
terhadap pengobatan

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 20
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Hari/Tgl DX Jam Implementasi Evaluasi

1. Rabu 1 15.00  mengkaji adanya alergi S:
14/02/2018 makanan  pasien mengatakan masih
siang Hasil susah makan
Pasien tidak memiliki riwayat
O:
alergi makanan
 menyakinkan diet yang Pasien nampak lemah.
dimakan mengandung tinggi Dan terbaring diatas tempat tidur
serat untuk mencegah A:
konstipasi Ketidakseimbangan nutrisi
Hasil kurang dari kebutuhan tubuh
Pasien di berikan makanan belum teratasi
melalui NGT sesuai instruksi P:
ahli gizi Lanjutkan intervensi:
 memonitor lingkungan selama  Kaji adanya alergi makanan
makan  Yakinkan diet yang dimakan
Hasil : mengandung tinggi serat untuk
Lingkungan nyaman dan bersih mencegah konstipasi
 menjadwalkan pengobatan dan  Monitor lingkungan selama
tindakan tidak selama jam makan
makan  Jadwalkan pengobatan dan
Hasil : tindakan tidak selama jam
Tindakan di lakukan setelah makan
jam makan pasien  Monitor turgor kulit
15.00  memonitor turgor kulit  Monitor intake nuntrisi
Hasil :  Kelola pemberan anti emetik:.....
Turgo kulit jelek dan kering Pertahankan terapi IV line
 memonitor intake nutrisi
Hasil :
Nutrisi masuk sesuai jam
makan
 mengelola pemberan anti
emetik
Hasil :
16.00  mempertahankan terapi IV
Hasil :
Pasien terpasang infus 28
tetes/menit
2 15.30 NIC : S:
 mengkaji adanya faktor yang  Keluarga pasien mengatakan
menyebabkan kelelahan pasien masih lelah dan sesak
Hasil
jika terlalu banyak bergerak.
Pasien lelah jika terlalu
banyak bergerak O:

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 21
  Memonitor pasien akan  Pasien nampak lemah dan
adanya kelelahan fisik dan terbaring diatas tempat tidur
emosi secara berlebihan  Pasien nampak sesak setalh
Hasil
Pergerakan pasien di batasi beraktvitas
dan semua kebutuhan di A:
bantu oleh keluarga Intolerasi Aktivitas belum
 meMonitor respon teratasi
kardivaskuler terhadap P:
aktivitas (takikardi, disritmia, Lanjutkan intervensi
sesak nafas, diaporesis, pucat,
 Kaji adanya faktor yang
perubahan hemodinamik)
menyebabkan kelelahan
hasil
 Monitor pasien akan adanya
klien terlihat sesak jika
kelelahan fisik dan emosi
banyak bergerak
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3 16,25 Status kognitif NIC : S:
1. Perawatan sirkulasi  Pasien mengatakan
lemas
Kegiatan :
O:
• Cek nadi perifer  Pasien namapak lemas
• Catat warna kulit dan  Pasien nampak
temperatur berbaring ditempat tidur
 Kesadaran
• Cek capilery refill
komposmentis
• Jangan mengelevasi tangan  Turgor kulit buruk dan
melebihi jantung kering
 Mukosa bobir kering
• Jaga kehangatan klienElevasi
 Reaksi pupil ada
ekstremitas yang edema jika
 Terpasang infus NaCl
dianjurkan , pastikan tidak ada 28TPM
tekanan di tumit  HB 7,0 g/dl
 Capilery revil < 2 detik
• Monitor status cairan,
 TTV TD: 120/80
masukan dan keluaran yang N : 94
sesuaiMonitor lab Hb dan Hmt S : 37,2

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 22
 • Monitor perdarahan P : 22
• Monitor status hemodinamik, A:
Penurunan HB dalam darah
neurologis dan tanda vital
P:
Lanjutkan intervensi
2. Monitor tanda vital  Cek capilery refil
Kegiatan :  Monitor status cairan,
• Monitor tekanan darah, nadi, masukan dan keluaran
yang sesuaiMonitor lab
suhu dan RR
Hb dan Hm
• Catat adanya fluktuasi tekanan  Monitor perdarahan
darah  Monitor tanda vital
Kegiatan :
• Monitor saat tekanan darah
Monitor tekanan darah,
saat klien berbaring, duduk dan nadi, suhu dan RR
berdiri  Monitor irama nafas
• Ukur tekanan darah pada abnormal
 Monitor suhu, warna dan
kedua lengan dan bandingkan
kelembaban kulit
• Monitor TD, nadi, RR  Monitor sianosis perifer
sebelum, selama dan setelah  Monitor ukuran, bentuk,
aktivitas kesmetrisan dan reaksi
pupil
• Monitor frekuensi dan irama
 Monitor tingkat
jantung kesadaran
• Monitor bunyi jantung  Monitor tingkat orientas
 Monitor GCS
• Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
• Monitor suara paru
• Monitor irama nafas abnormal
• Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer

3. Monitor status neurologi

Kegiatan :
• Monitor ukuran, bentuk,

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 23
 kesmetrisan dan reaksi pupil
• Monitor tingkat kesadaran
• Monitor tingkat orientasi
• Monitor GCS
• Monitor tanda vital
• Monitor respon pasien
terhadap pengobatan
2 Kamis 1 16.02  menyakinkan diet yang S:
15/02/2018 dimakan mengandung tinggi  pasien mengatakan masih
siang serat untuk mencegah susah makan
konstipasi
O:
Hasil
Pasien di berikan makanan Pasien nampak lemah.
melalui NGT sesuai instruksi Dan terbaring diatas tempat tidur
ahli gizi A:
 memonitor lingkungan selama Ketidakseimbangan nutrisi
makan kurang dari kebutuhan tubuh
Hasil : belum teratasi
Lingkungan nyaman dan bersih P:
16.15
 menjadwalkan pengobatan dan Lanjutkan intervensi:
tindakan tidak selama jam  Kaji adanya alergi makanan
makan  Yakinkan diet yang dimakan
Hasil : mengandung tinggi serat untuk
Tindakan di lakukan setelah mencegah konstipasi
jam makan pasien  Monitor lingkungan selama
 memonitor turgor kulit makan
Hasil :  Jadwalkan pengobatan dan
Turgo kulit jelek dan kering tindakan tidak selama jam
 memonitor intake nutrisi makan
Hasil :  Monitor turgor kulit
Nutrisi masuk sesuai jam  Monitor intake nuntrisi
makan  Kelola pemberan anti emetik:.....
 mengelola pemberan anti Pertahankan terapi IV line
emetik
Hasil :

 mempertahankan terapi IV
Hasil :
Pasien terpasang infus 28
tetes/menit

2 16.44 NIC : S:
 mengkaji adanya faktor yang  Keluarga pasien mengatakan
menyebabkan kelelahan pasien masih lelah dan sesak

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 24
 Hasil
Pasien lelah jika terlalu
banyak bergerak
 Memonitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Hasil
Pergerakan pasien di batasi
dan semua kebutuhan di
bantu oleh keluarga
 meMonitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, Lanjutkan intervensi
sesak nafas, diaporesis, pucat,  Kaji adanya faktor yang
perubahan hemodinamik)
hasil
klien terlihat sesak jika
banyak bergerak
3 17.05 Status kognitif NIC :
1. Perawatan sirkulasi
Kegiatan :
• Cek nadi perifer
• Catat warna kulit dan
temperatur
• Cek capilery refill
• Jangan mengelevasi tangan
melebihi jantung
• Jaga kehangatan klienElevasi
ekstremitas yang edema jika
dianjurkan , pastikan tidak ada
tekanan di tumit
• Monitor status cairan,
masukan dan keluaran yang
sesuaiMonitor lab Hb dan Hmt
• Monitor perdarahan
• Monitor status hemodinamik,
Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
17.04.056
jika terlalu banyak bergerak.
O:
 Pasien nampak lemah dan
terbaring diatas tempat tidur
 Pasien nampak sesak setalh
beraktvitas
A:
Intolerasi Aktivitas belum
teratasi
P:
menyebabkan kelelahan
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
S:
 Pasien mengatakan
lemas
O:
 Pasien namapak lemas
 Pasien nampak
berbaring ditempat tidur
 Kesadaran
komposmentis
 Turgor kulit buruk dan
kering
 Mukosa bobir kering
 Reaksi pupil ada
 Terpasang infus NaCl
28TPM
 HB 7,0 g/dl
 Capilery revil < 2 detik
 TTV TD: 100/70
Page 25
 neurologis dan tanda vital N : 100
S : 37,2
2. Monitor tanda vital P : 22
Kegiatan :
• Monitor tekanan darah, nadi, A:
suhu dan RR Penurunan HB dalam darah
• Catat adanya fluktuasi tekanan P:
darah Lanjutkan intervensi
• Monitor saat tekanan darah  Cek capilery refil
saat klien berbaring, duduk dan  Monitor status cairan,
berdiri masukan dan keluaran
• Ukur tekanan darah pada yang sesuaiMonitor lab
kedua lengan dan bandingkan Hb dan Hm
• Monitor TD, nadi, RR  Monitor perdarahan
sebelum, selama dan setelah  Monitor tanda vital
aktivitas Kegiatan :
• Monitor frekuensi dan irama Monitor tekanan darah,
jantung nadi, suhu dan RR
• Monitor bunyi jantung
 Monitor irama nafas
• Monitor frekuensi dan irama
abnormal
pernafasan
 Monitor suhu, warna dan
• Monitor suara paru
kelembaban kulit
• Monitor irama nafas abnormal
 Monitor sianosis perifer
• Monitor suhu, warna dan
 Monitor ukuran, bentuk,
kelembaban kulit
kesmetrisan dan reaksi
• Monitor sianosis perifer
pupil
3. Monitor status neurologi
 Monitor tingkat
Kegiatan :
kesadaran
• Monitor ukuran, bentuk,
kesmetrisan dan reaksi pupil  Monitor tingkat orientas
• Monitor tingkat kesadaran  Monitor GCS
• Monitor tingkat orientasi
• Monitor GCS
• Monitor tanda vital
• Monitor respon pasien
terhadap pengobatan
3 Jum,at 1 10.57  menyakinkan diet yang S:
16/02/2018 dimakan mengandung tinggi  pasien mengatakan masih
pagi serat untuk mencegah susah makan
konstipasi
O:
Hasil
Pasien di berikan makanan Pasien nampak lemah.

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 26
 melalui NGT sesuai instruksi
ahli gizi
 memonitor lingkungan selama
makan
Hasil :
Lingkungan nyaman dan bersih
 menjadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Hasil :
Tindakan di lakukan setelah
jam makan pasien
 memonitor turgor kulit
Hasil :
Turgo kulit jelek dan kering
 memonitor intake nutrisi
Hasil :
Nutrisi masuk sesuai jam
makan
 mengelola pemberan anti
emetik
Hasil :
 mempertahankan terapi IV
Hasil :
Pasien terpasang infus 28
tetes/menit
2 11.53 NIC :
 mengkaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Hasil
Pasien lelah jika terlalu
banyak bergerak
 Memonitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Hasil
Pergerakan pasien di batasi
dan semua kebutuhan di
bantu oleh keluarga
 meMonitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, Lanjutkan intervensi
sesak nafas, diaporesis, pucat,  Kaji adanya faktor yang
perubahan hemodinamik)
Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
17.04.056
Dan terbaring diatas tempat tidur
A:
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
 Kaji adanya alergi makanan
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor intake nuntrisi
 Kelola pemberan anti emetik:.....
Pertahankan terapi IV line
S:
 Keluarga pasien mengatakan
pasien masih lelah dan sesak
jika terlalu banyak bergerak.
O:
 Pasien nampak lemah dan
terbaring diatas tempat tidur
 Pasien nampak sesak setalh
beraktvitas
A:
Intolerasi Aktivitas belum
teratasi
P:
Page 27
 hasil
klien terlihat sesak jika
banyak bergerak
3 13.25 Status kognitif NIC :
1. Perawatan sirkulasi
Kegiatan :
• Cek nadi perifer
• Catat warna kulit dan
temperatur
• Cek capilery refill
• Jangan mengelevasi tangan
melebihi jantung
• Jaga kehangatan klienElevasi
ekstremitas yang edema jika
dianjurkan , pastikan tidak ada
tekanan di tumit
• Monitor status cairan,
masukan dan keluaran yang
sesuaiMonitor lab Hb dan Hmt
• Monitor perdarahan
• Monitor status hemodinamik,
neurologis dan tanda vital
2. Monitor tanda vital
Kegiatan :
• Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan RR
Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
17.04.056
menyebabkan kelelahan
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
S:
 Pasien mengatakan
lemas
O:
 Pasien namapak lemas
 Pasien nampak
berbaring ditempat tidur
 Kesadaran
komposmentis
 Turgor kulit buruk dan
kering
 Mukosa bobir kering
 Reaksi pupil ada
 Terpasang infus NaCl
28TPM
 HB 7,0 g/dl
 Capilery revil < 2 detik
 TTV TD: 115/80
N : 109
S : 36,9
P : 22
A:
Penurunan HB dalam darah
P:
Lanjutkan intervensi
 Cek capilery refil
 Monitor status cairan,
masukan dan keluaran
yang sesuaiMonitor lab
Page 28
 • Catat adanya fluktuasi tekanan Hb dan Hm
darah  Monitor perdarahan
 Monitor tanda vital
• Monitor saat tekanan darah
Kegiatan :
saat klien berbaring, duduk dan Monitor tekanan darah,
berdiri nadi, suhu dan RR
• Ukur tekanan darah pada  Monitor irama nafas
abnormal
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor suhu, warna dan
• Monitor TD, nadi, RR kelembaban kulit
sebelum, selama dan setelah  Monitor sianosis perifer
 Monitor ukuran, bentuk,
aktivitas
kesmetrisan dan reaksi
• Monitor frekuensi dan irama pupil
jantung  Monitor tingkat
• Monitor bunyi jantung kesadaran
 Monitor tingkat orientas
• Monitor frekuensi dan irama
 Monitor GCS
pernafasan
• Monitor suara paru
• Monitor irama nafas abnormal
• Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer

3. Monitor status neurologi

Kegiatan :
• Monitor ukuran, bentuk,
kesmetrisan dan reaksi pupil
• Monitor tingkat kesadaran
• Monitor tingkat orientasi
• Monitor GCS
• Monitor tanda vital
• Monitor respon pasien
terhadap pengobatan

Riqbal Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.056 Page 29