ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN DIABETES MILITUS

DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR

A. PENGKAJIAN
No. RM : 17015510
Nama Klien : Ny. S
Umur : 51 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Padang asri 4 no 5 denpasar barat
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Hindu
Tanggal masuk : 26 November 2018
Ruang : Bakung timur
Diagnosa Medis : DM+DF

B. RIWAYAT KESEHATAN

Alasan masuk RS :
Klien datang dengan keluhan kaki terasa nyeri, bengkak serta bernanah, klien juga
merasa lemas serta pusing. Klien datang melalui IGD kemudian setelah dilakukan
pemeriksaan oleh Dokter IGD, klien diputuskan untuk opname di RS.

Keluhan utama saat ini :

 Keluhan saat ini kalau bangun tidur pasien merasa pusing, kaki terasa nyeri dan panas,
serta perut pasien terasa penuh.

Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien pernah dirawat di rumah sakit sanglah karena harus menjalani operasi pada jari
tangannya.

Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan jika dalam keuarga besarnya tidak memiliki penyakit keturunan.

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Pasien pernah melakukan operasi bedah pada jari tangan pada tahun 2016 di RSUP
SANGLAH

Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh :

Tidak ada alergi dari obat ataupun dari pengobatan

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Tidak
 Sputum : Tidak
 Merokok : Tidak
 Respirasi : 16 x / menit, Reguler
 Penggunaan otot bantu pernapasan : Tidak
 Fremitus : Tidak
 Nasal flaring : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi :
 Tidak terdaat kelinan bentuk, mengembang saat inspirasi dan mengempis saat
ekspirasi, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, warna kulit merata, tidak
terdapat luka ataupun kemerahan dan dada kanan dan kiri simetris.
b. Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, dan pengembangan dada
selebar 5 cm, gerakan dada simetris, taktil fremitus terasa getaran yang sama
antara dada kanan dan dada kiri.
c. Perkusi :
Suara perkusi dada resonan.
d. Auskultasi :
Suara nafas vesikuler.
 Riwayat Penyakit : Hipertensi : Ya
Penyakit gangguan jantung : Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Phlebitis : Tidak
 Palpitasi : Tidak
 Rasa kebas / kesemutan : Tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 150/90 mmHg, pengukuran di : Brachialis ; Posisi pengukuran : Tidur
 Nadi : 84 x / menit diukur di radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : <3 detik
 Homans sign : Tidak ada nyeri pada pemeriksaan human sign (tidak ada
thrombosis pada vena dalam)
 Abnormalitas kuku : Kuku normal tumbuh dengan baik hanya kotor.
 Perubahan kulit : tidak ada perubahan warna kulit.
 Membrane mukosa : lembab
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi :
Tidak terdapat luka atau jejas.
b. Palpasi :
 Apek cordis teraba, nadi kuat, tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi :
Suara jantung redup
d. Auskultasi :
Terdengar bunyi s1 s2, tidak terdapat suara tambahan.

2. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 50 kg TB : 156 cm IMT : 20 (Gizi Cukup) LLA : 26 cm
b. Berat badan : 50 kg, tidak ada perubahan berat badan
 Biokimia
Hb : 11.2 gr / dl
Hemoglobin A1c (HbA1c) : (7,5%)
Albumin : 2.55 gr/dl
Serum glukosa : 315 mg/dl
 Clinical Sign
a. Turgor kulit : Elastis
b. Membran mukosa : lembab dan terlihat pucat
c. Edema : Tidak
d. Ascites : Tidak
e. Pembesaran tiroid : Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut :
Mulut bersih terdapat karies gigi.
g. Kondisi lidah : lidah terlihat bersih
h. Halitosis : Tidak
i. Hernia : Tidak
j. Massa abdomen : Tidak, Bising usus : 6 x / menit
- Inspeksi :
Bentuk simestris, tidak ada luka, warna kulit merata, tidak ada kelainan
bentuk , dan tidak terdapat benjolan.
- Auskultasi :
 Terdengar suara bising usus 6 x/menit.
- Perkusi :
Suara dulnes pada regio kanan atas dan pada region kanan atas, kanan
bawah, dan kiri bawah suara timpani.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan ketika dilakukan palpasi.
 Diet
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x / sehari; waktu pagi, siang malam.
b. Ada larangan / pantangan makan : Tidak
Sebutkan :
c. Penggunaan suplemen makanan : Tidak
Sebutkan :
d. Kehilangan nafsu makan : Tidak
e. Mual / Muntah : Tidak
f. Alergi makanan : Tidak
g. Masalah dalam menelan : Tidak
h. Gigi palsu : Tidak
i. Penggunaan diuretic : Tidak
j. Pola makan selama sakit / dirawat : 3x / sehari; waktu : pagi, siang dan malam
k. Kebutuhan cairan selama sakit :Penghitungan cairan berdasarkan kebutuhan
kalori klien adalah klien memiliki kebutuhan kalori sebanyak
l. Balance cairan selama 24 jam
INPUT OUTPUT BALANCE CAIRAN
Parenteral : 1500 + 60 cc Urine : Input – output : cc

Makan + minum : 150 + IWL :

1500 cc
Feses :

Muntah :

Drain :

Darah :
 Total : Total : cc

3. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing / mau pingsan : Tidak
 Sakit kepala : Tidak
 Kesemutan / Kebas / Lemah : Tidak
 Riwayat stroke : Tidak
 Kejang : Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak
 Glaucoma : Tidak, Katarak : Tidak
Alat bantu penglihatan: Tidak
 Kehilangan daya pendengaran : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
 Pengecap : Mampu mebedakan rasa asin dan manis 9 (normal)
 Penciuman : Mampu menebak benda melalui bau
 Peraba : Mampu merasakan stimulus pada kulit yang diberikan
 Status mental : Normal , jika ada perubahan, tulis jam berapa ada perubahan
tersebut
 Orientasi : Waktu : Normal Tempat : Normal Orang : Normal , Situasi : Normal
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 GCS : E 4 M6 V5
Total : 15
 Afek (gambarkan) : klien mampu berinteraksi dengan baik saat diajak berkomunikasi
tetapi terganggu karena klien mengalami pelo
 Memori : Saat ini klien mampu menceritakan apa yang telah ia lakukan dalam 24
jam terahir
masa lalu: klien mampu menceritakan masalalunya sejak berpuluh-puluh
tahun lalu.
 Pupil : isokor ,ukuran : 2 mm; reaksi cahaya : R +/ L +
 Postur tubuh : Tegak
  Reflek tendon :
+ +

+ +

 Paralisis : Tidak
 Nyeri : Ya
P : luka ulkus pada kaki, akan semakin sakit setelah dilakukan perawatan luka
Q : nyeri cenut-cenut
R : kaki kiri
S :4
T : hilang timbul

4. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai buruh di pasar
 Kegiatan senggang : Berjualan
 Kondisi keterbatasan : Klien merasa risih jika harus menggunakan kaki kiri untuk
berjalan karena terdapat luka ulkus
 Tidur malam : Ya (4-6jam), Tidur siang : Ya (1jam)
 Kesulitan untuk tidur : Ya ,Insomnia :Tidak
 Sulit bangun tidur : Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur : Tidak
 Rentang gerak : Aktif kecuali pada tubuh bagian kanan
 Kekuatan otot :
 5 5

5 5

 Deformatis : Tidak ada

 Gaya Berjalan : klien tidak dapat berjalan secara normal
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independen, 2 = butuh bantuan, 1 = dependen)
1 2 3
Buang air bersar 
Buang air kecil 
Menggunakan toilet 
Berdandan 
Makan 
Berpakaian 
Berpindah tempat 
Mobilisasi 
Naik tangga 
Mandi 
Ket : Mayoritas ADLs Ny S adalah Butuh bantuan
5. Sistem Integumen
 Riwayat alergi : Tidak ada alergi makanan dan obat.
 Riwayat imunisasi : Tidak lengkap
 Perubahan sistem imun : Tidak ada perubahan sistm imun
 Transfusi darah : Tidak
 Temperatur kulit : Teraba Hangat
 Diaphoresis : Tidak ada diaphoresis dimalam hari.
 Integritas kulit : kurang, Scar : Tidak, Laserasi : Ya , lokasi : Terdapat luka robekan
pada punggung kaki sebelah kiri, akibat dari proses pembersihan luka ulkus yang
 mengharuskan kulit dan jaringan di sekitar luka di robek dan dipotong untuk
mengeluarkan pus yang menumpuk di bawah kulit sekitar luka ulkus.
 Ulcer : Ya , lokasi : Punggung kaki bagian kiri, dengan luka derajat 3
 Pressure Ulcer : Tidak ada luka tekan
Formulir Skala Braden (Patricia, 2012, hlm 1310)
Nama Pasien :Ny S Tanggal : 26November 2018 No RM: 17015510
Parameter Temuan Skor
Persepsi 1. 2. 3. 4. 4
sensori Tidak Gangguan Gangguan sensori Tidak ada
merasakan atau sensori pada 1 atau 2 gangguan
respon terhadap pada bagian ½ ekstremitas atau sensori,
stimulus nyeri, permukaan berespon pada berespon
kesadaran tubuh perintah verbal tapi penuh
menurun atau tidak terhadap
hanya selalu mampu perintah
berespon pada mengatakan verbal.
stimuli nyeri ketidaknyamanan.
Kelembapan 1. 2. 3. 4. 3
Selalu terpapar Sangat lembab Kadang lembab Kulit kering
oleh keringat
atau
urine basah.
Aktivitas 1. 2. 3. 4. 3
Terbaring Tidak bisa Berjalan Dapat
ditempat tidur. berjalan. dengan berjalan
atau tanpa bantuan. sekitar
Ruangan.
Mobilitas 1. 2. 3 4. 4
Tidak mampu Tidak dapat . Dapat Dapat
bergerak merubah
merubah posisi membuat
posisi tanpa
secara tepat dan perubahan posisi bantuan
teratur tubuh atau
ekstremitas
dengan mandiri
 Nutrisi 1. 2. 3. 4. 3
Tidak dapat Jarang mampu Mampu Dapat
menghabiskan menghabiskan menghabiskan menghabis
1/3 ½ porsi lebih dari ½ porsi kan porsi
porsi makanannya makannya. Makannya,
makannya, atau tidak
sedikit minum, intake cairan memerlukan
puasa kurang dari suplementas
atauminum air jumlah i
putih, optimum. nutrisi.
atau mendapat
infus
lebih
dari 5 hari
Gesekan 1. 2. 3. 3
Tidak mampu Membutuhkan Membutuhkan
mengangkat bantuan bantuan
badannya maksimal
minimal
sendiri, atau mengangkat
spastik, mengangkat
kontraktur atau tubuhnya.
tubuhnya.
gelisah.

Total Skor 20

20-23 point: risiko rendah, 15-19 point: risiko sedang,

11-14 point: risiko tinggi, 6-10 point : risiko sangat tinggi
 Edema : Tidak ada
6. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x / hari
b) Karakteristik feses
- Konsistensi : Lembek, Warna : kuning
c) Penggunaan laxative : Tidak, Perdarahan per anus : Tidak
d) Hemoroid : Tidak
b. Bladder
a. Inkontinensia :Tidak
b. Urgensi : Tidak
c. Retensi urin : Tidak
d. Frekuensi BAK : hari
 e. Karakteristik urin : Berwarna kuning jernih
f. Volume urin : 1500 CC
g. Nyeri / terbakar / kesulitan BAK : Tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Tidak ada
7. Sistem Reproduksi
a. Gangguan pada alat kelamin : Tidak ada

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut : Hindu
Kegiatan keagamaan yang di jalani : Bersembahyang di pura
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada kesehatan yang
bertentangan dengan kepercayaan.
Gaya hidup : Sederhana dan apa adanya
Perubahan gaya hidup : klien mengatakan setelah sakit tidak dapat bekerja seperti
aktivitas yang dijalani sebelumnya.
2. Koping / Stress
Pasien merasa stres : Tidak
Faktor penyebab stress: Tidak ada
Cara mengatasi permasalahan : Berdiskusi dan menceritakan masalah tersebut kepada
keluarga.
Status emosional : Tenang
3. Hubungan
Tinggal dengan : Keluarga (anak, dan menantu)
Orang yang mendukung : Anak dan sanak saudara
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga / orang lain : Tidak ada
Kegiatan di masyarakat : Aktif di lingkungan sekitar.
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Klien merasa lebih baik berada di rumah karena
suasana rumah sakit kurang nyaman.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : Sesuai dengan situasi.
E. DEFISIT PENGETAHUAN / PENDIDIKAN KESEHATAN KLIEN
Bahasa utama : Kurang pengetahuan tentang tentang prilaku hidup sehat khusunya tentang
pola makan yang sehat bagi penderita DM.
Daftar kebutuhan pendidikan selama dirawat : Pendidikan tentang Nutrisi, latihan gerak serta
perilaku hidup bersih dan sehat

F. DISCHARGE PLANNING (disiapkan sasuai dengan kebutuhan klien)

Menjaga asupan nutrisi khususnya pada pasien dengan penderita DM

G. DATA PENUNJANG

Nilai normal Interpre

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
satuan tasi
26/11/2018 Hematologi
Hemoglobin 11.2 g/dl
Leukosit 11.09 10^3/uL
Eritrosit 3.89 10^6/uL
Trombosit 418 10^/uL
Hematokrit 32.8 vol%
Hitung jenis
Eosinophil 1 %
Basophil 1 %
Batang 0 %
Segmen 71 %
Limfosit 18 %
monosit 9 %
Kimia klinik
Fungsi Hati
Albumin 2.55 g/dl
Diabetes
Glukosa darah 315 mg/dl
sewaktu
HbA1C 7,5 %

H. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
 26 - 27 Ceftriaxone Iv 3x 1g Sebagai antibiotic
November 2018
Metronidazol Iv 2x500mg Sebagai antibiotic
KSR Oral 3x600mg pengobatan dan
pencegahan
hipokalemia

Lantus Sc 0-0-20 Insulin, untuk

Novorapid Sc 3x10 unit pengobatan DM
tipe 1 dan tipe 2

I. ANALISA DATA

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: klien mengatakan bahwa terdapat Kerusakan integritas Gangguan sirkulasi

luka pada kaki sebalah kiri, klien jaringan
mengatakan bahwa luka tersebut
terkadang terasa nyeri, klien
mengatakan awalnya luka di kaki
tersebut hanya berupa bengkak, tetapi
lama kelamaan bernanah dan akhirnya
menjadi luka.

DO: kaki kiri klien terlihat di balut

perban, ketika dibuka terlihat luka
ulkus yang cukup luas, dengan
kedalaman 1 cm dan lebar 3 cm, luka
tersebut terlihat kemerahan dan ada
beberapa bagian yang menghitam
karena proses nekrosis, luka tersebut
sudah merusak lapisan epidermis serta
dermis dan juga jaringan dan juga
 merusak lapisan subkutan, ini berarti
luka tersebut berada pada luka derajat 3

2 DS: klien mengatakan jika dirinya Risiko ketidakstabilan Factor risiko:

mempunyai riwayat penyakit Diabetes kadar glukosa darah gangguan status
militus, klien mengatakan setiap hari kesehatan fisi, kurang
selalu diberikan obat untuk pengetahuan tentang
menurunkan kadar gula darah manajemen penyakit

DO: informasi rekam medis klien

merupakan penderita diabetes militus
tipe 2, ketika dilakukan pengecekan
kadar glukosa darah sewaktu klien
berada di angka 250 mg/dl, sewaktu
pertama kali klien di opname kadar
GDS klien berada di angka 417 mg/dl

3 DS: klien mengatakan cemas dan Ansietas Pubahan status

khawatir tentang keadaanya saat ini, kesehatan
klien juga mengatakan takut jika luka
dan penyaik DM nya tidak bisa
ditangani

DO: raut wajah klien terlihat cemas,

saat diwawancarai klien terllihat sedih,
klien juga terlihat gelisah TD: 150/90
mmHg N: 84x/m S: 36,7 c, RR:
16x/menit
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d gangguan sirkulasi
2. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan Factor risiko: gangguan status
kesehatan fisi, kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit
3. Ansietas b/d perubahan status kesehatan
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
DX KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure ulcer care (3520)
jaringan b/d selama 3x24 jam kerusakan integritas
1. Monitor warna, temperature,
jaringan pada klien teratasi dengan kriteria
gangguan sirkulasi pembengkakan, kelembaban, dan
hasil :
tampilan area sektar luka
Woud Healing: Primary Intention
2. Monitor tanda gejala infeksi dari luka
(11020)
3. Jaga luka dari kelembaban untuk
Wound Healing: secondary Intention
mempercepat proses penyembuhan
(1103) 4. Gambarkan karakteristik ulkus secara
N Indikator Level Targ
berkala, termasuk ukuran, derajat, lokasi,
o sekarang et
1 Perfusi jaringan 2 5 eksudat, granulasi atau jaringan nekrotik
normal 5. Debridement luka jika diperlukan
2 Tidak ada 3 5 6. Lakukan perawatan luka
tanda-tanda
infeksi 7. Posisikan pasien setiap 1 sampai 2 jam
3 Ketebalan dan 2 5 untuk mencegah tekanan berkepanjangan
tekstur jaringan
normal
8. Anjurkan untuk menjaga pola makan
4 Menunjukkan 2 5 dengan adekuat
terjadinya 9. Monitor status nutrisi
proses
penyembuhan 10. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
luka procedure perawatan luka
11. Kolaborasi pemberian antibiotik
2 Risiko ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Hyperglicemia management (2120)
stabilan kadar glukosa selama 3x24 jam risiko ketidakstabilan
1. Monitor level glukosa darah
darah dengan Factor kadar glukosa darah pada pasien teratasi
2. Monitor tanda gejala dari hyperglikemia :
risiko: gangguan
dengan kriteria hasil: poliuria, polidipsia, poliphagia,
status kesehatan fisi, kelemahan, kelesuan, malaise, penglihatan
kurang pengetahuan - Blood glucose level (2300) kabur serta pusing
tentang manajemen 3. Anjurkan untuk memperbanyak masukan
N Indikator Level Target
penyakit o sekarang cairan melalui oral
1 Kadar Gula 2 5 4. Monitor status cairan
darah dalam
rentang normal
5. Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
6. Bantu pasien untuk menginterpretasikan
- Knowledge :Diabetes Management
level glukosa darah
( 1820) 7. Tinjau catatan glukosa darah bersama
pasien dan keluarga
No Indikator Level Targe
sekarang t 8. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
1 Pemahaman 2 5 kadar gula atau insulin.
tentang
manajemen
diabetes
2 Mengerti tentang 1 5
efek smping
pengobatan
3 Memahami efek 1 5
dari manajemen
penyakit
4 Memahami 1 5
dampak akut dari
penyakit DM
5 Memahami 2 5
peran diet untuk
control glukosa
3 Kecemasan b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Axiety Reduction (Penurunan Kecemasan)(
Perubahan status selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 1. Identifikasi tingkat kecemasan
kesehatan kecemasan pada klien dapat teratasi, 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan
dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
akan dirasakan selama prosedur.
Anxiety Level (1211)
4. Instruksikan pasien untuk menggunakan
No Indicator Level Targ
sekarang et
teknik relaksasi.
1 Mengungkap kan 3 5 5. Bantu pasien mengenal situasi yamg
gejala cemas.
2 menggunakan 1 5 menimbulkan kecemasan.
tekhnik coping
yang efektif 6. Dorong pasien untuk mengungkapkan
3 Bahasa tubuh, 2 5
ekspresi wajah perasaan, ketakutan dan persepsi
dan pola aktivitas 7. Libatkan keluarga untuk mendampingi
menunjukkan
berkurangnya pasien
kecemasan.
4 Tidak gelisah 2 5 8. Temani pasien untuk memberikan

5 TTV dalam 2 5 keamanan dan mengurangi rasa takut.

rentang normal
1.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 1 26 November 2018 Pukul: 13:15

Pukul 08: 15
1.Memonitor warna, temperature,
pembengkakan, kelembaban, dan
tampilan area sektar luka
2.Memonitor tanda gejala infeksi dari
luka
3.Mengambarkan karakteristik luka
4.Melakukan perawatan luka ulkus
Pukul 10:00
11.Berkolaborasi untuk pemberian
antibiotic
-ceftriaxone 3x1 gr
-metronidazole 2x500mg
S:klien mengatakan bahwa luka yang terdapat
di kaki awalnya hanya berupa pembengkakan
saja, klien mengatakan merasa nyaman
setelah dilakukan perawatan luka walaupun
pada saat proses pembersihanya klien
merasakan sakit.
O: kaki klien terdapat luka ulkus sedalam 1
cm, dan lebar 3 cm, luka terlihat kemerahan
dan ada juga sedikit terlihat pus ketika kaki
klien di lakukam massage untuk
mengeluarkan semua eksudat ketika
dibersihkan, TD: 140/80 N: 80 S: 36,7
RR:16x/menit
A: masalah belum teratasi
No Indikator Level Target Level
awal sekarangl

1 Perfusi 2 5 3
jaringan
normal
2 Tidak ada 3 5 3
tanda-tanda
infeksi
3 Ketebalan 2 5 2
 dan tekstur
jaringan
normal
4 Menunjukkan 2 5 4
terjadinya
proses
penyembuhan
luka
P. Lanjutkan Intervensi
1,2,3,6 , 11
Tambahkan: 7,8,9

2 2 26 November 2018 Pukul 13:15

Pukul 08:20 S: Pasien Mengatakan bahwa ia sering merasa
pusing dan lemas, pasien mengatakan setelah
1.Memonitor Level GDS
di suntik insulin biasanya bisa tidur.
2.Memonitor tanda dan gejala hyperglikemia
O: Kadar GDS klien 210 mg/dl, setelah di
Pukul 13:00 suntikan insulin turun menjadi 190 mg/dl.

3.Memberikan Insulin A:Masalah belum teratasi

-Lantus 10 unit No Indikator Level Target Level

awal sekarangl

1 Kadar Gula 2 5 3
darah
dalam
rentang
normal
1 Pemahaman 2 5 2
tentang
manajemen
diabetes
 2 Mengerti 1 5 2
tentang
efek
smping
pengobatan
3 Memahami 1 5 1
efek dari
manajemen
penyakit
4 Memahami 1 5 2
dampak
akut dari
penyakit
DM
5 Memahami 2 5 2
peran diet
untuk
control
glukosa
P: Lanjutkan Intervensi
1, 3, 5, 7
3 3 26 November 2018 Pukul 10:00
Pukul 08:20 S: Pasien mengatakan jika ia khawatir dan
takut dengan keadaanya sekarang, pasien
1.Mengidentifikasi tingkat kecemasan
bertanya kepada perawat tentang
2.Menggunakan pendekatan yang kemungkinan apakah penyakitnya bisa
menenangkan disembuhkan atau tidak, pasien mengtakan
akan semakin cemas jika ia membayangkan
3.Menjelaskan semua prosedur dan apa yang kalau penyakitnya tidak bisa disembuhkan
akan dirasakan selama prosedur
O: Os nampak gelisah, ekspresi wajah terlihat
5. Membantu pasien mengenal situasi yang menunjukkan kecemasan Td: 140/90 N: 70x
menimbulkan kecemasan S: 36,4 RR: 18x/m
7.Melibatkan keluarga untuk mendampingi
 Pasien A.Masalah belum teratasi
8. Memantau TTV pasien No Indikator Level Target Level
awal sekarangl

1 Mengungkap 3 5 4
kan gejala
cemas.
2 menggunakan 1 5 2
tekhnik
coping yang
efektif
3 Bahasa 2 5 4
tubuh,
ekspresi
wajah dan
pola aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
4 Tidak gelisah 2 5 3

5 TTV dalam 2 5 3
rentang
normal
P. Lanjutkan Intervensi
4, 6, 7, 8
1 1 27 November 2018 Pukul 14:00
Pukul 09:00 S: Pasien mengatakan merasa nyaman setelah
dilakukan perawatan luka, walaupun dia
6.Melakukan perawatan luka
merasa takut ketika mau dirawat lukanya.
1.Memonitor warna, temperature, Pasien mengatakan jika kakinya terkadag
pembengkakan, kelembaban, dan tampilan terasa nyeri, keluarga pasien mengatakan jika
area sekitar luka (Ulkus) lukanya dirawat rutin setiap pagi.
2.Memonitor tanda dan gejala infeksi dari
luka
3.Menjaga luka dari kelembaban
10.Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang perawatan luka
11. Memberikan antibiotic
-Ceftriaxone
Informasi perawat yang melakukan perawatan
pada luka pasien mengatakan bahwa granulasi
luka pasien sudah berjalan cukup baik, dan
tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi
O: Luka tidak terlihat karena sudah tertutup
perban, ketika diraba area kulit sekitar luka
terasa hangat, pada perban tidak terlihat
adanya rembesan cairan luka, prinsip
perawatan luka pada pasien menggunakan
prinsip Lembab-Kering. Td: 130/80 N:
80x/menit,S:36, RR:16x/menit
A.Masalah belum teratasi
No Indikator Level Target Level
awal sekarangl

1 Perfusi 2 5 4
jaringan
normal
2 Tidak ada 3 5 4
tanda-tanda
infeksi
3 Ketebalan 2 5 3
dan tekstur
jaringan
normal
4 Menunjukkan 2 5 4
terjadinya
proses
penyembuhan
luka
P: Lanjutkan Intervensi
1, 2, 6, 8, 9, 10,11
2 2 27 November 2018 Pukul 14:00
Pukul 11:30 S. pasien mengatakan jika ia merasa pusing,
pasien mengatakan jika ia tidak suka makanan
1.Memonitor level GDS
yang disediakan rumah sakit, tetapi berusaha
5.Memonitor intake cairan untuk menghabiskanya, pasien mengatakan

7.Membantu pasien untuk
menginterpretasikan level glukosa darah
8.Meninjau Catatan glukosa darah
bersama pasien dan keluarga
O. Hasil GDS klien 190 mg/dl, hasil tersebut
lebih tinggin dari hasil sebelumnya yaitu 180
mg/dl
A. Masalah belum teratasi

3.Memberikan Insulin No Indikator Level Target Level

awal sekarangl
Novorapid 10 unit 1 Kadar Gula 2 5 4
darah
dalam
rentang
normal
1 Pemahaman 2 5 3
tentang
manajemen
diabetes
2 Mengerti 1 5 3
tentang
efek
smping
pengobatan
3 Memahami 1 5 3
efek dari
manajemen
penyakit
4 Memahami 1 5 3
dampak
akut dari
penyakit
DM

3 3 27 November 2018
Pukul 11:30
4. Menginstruksikan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
-Napas dalam dan sugesti pikiran positif
6.Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan dan
persepsi
7.Melibatkan keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
8.Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi rasa takut
5 Memahami 2 5 4
peran diet
untuk
control
glukosa
P. Lanjutkan Intervensi
1, 3, 6, 8
Pukul 14:00
S. Pasien mengatakan jika ia masih merasa
cemas dan takut, keluarga pasien
mengatakaan sudah berusaha memberikan
pengertian untuk menenangkan pasien tetapi
pasien masih tetap cemas, pasien mengatakan
jika sesudah menggunakan teknik relaksasi
memang kecemasan akan hilang tetapi akan
datang kembali.
O. pasien masih memperlihatkan kalau
dirinya cemas, pasien telihat berusaha untuk
tidak cemas, ekspresi wajah pasien masih
nampak adanya kecemasan TD 140/90 N. 78
S. 36,7 RR 18 x
A. masalah belum teratasi
 No Indikator Level Target Level
awal sekarangl

1 Mengungkap 3 5 4
kan gejala
cemas.
2 menggunakan 1 5 3
tekhnik
coping yang
efektif
3 Bahasa 2 5 4
tubuh,
ekspresi
wajah dan
pola aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
4 Tidak gelisah 2 5 3

5 TTV dalam 2 5 3
rentang
normal
P. Lanjutkan Intervensi
1,7, 8
1 1 28 November 2018 Pukul 13:30
Pukul 09:00 S. Pasien mengatakan bahwa tadi pagi sudah
dilakukan perawatan luka, pasien mengatakan
6.Melakukan perawatan luka (oleh
bahwa dia tidak suka makanan ikan karena
petugas yang lain)
berbau amis, tapi pasien berusaha
Pukul 09:30 memakannya selama di rumah sakit untuk
menunjang agar pasien cepat sembuh,
1. Memonitor warna, temperature,
pembengkakan, kelembaban, dan tampilan Informasi dari perawat yang melakukan
area sekitar luka (Ulkus)
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi dari
luka
8. Menganjurkan pasien untuk menjaga
pola makan
perawatan luka pada pasien mengatakan jika
luka ulkus pasien sudah cukup baik dalam
proses penyembuhanya, jaringan pada luka
sudah mulai bergranulasi dan berwarna
kemerahan, serta tidak ditemukan adanya
tanda infeksi

9.Memonitor status nutrisi O. ketika diraba area sekitar luka terasa

hangat, tidak tercium adanya bau, balutan
10.Mengajarkan pasien dan keluarga terlihat bersih, pasien juga terlihat lebih
tentang prosedur perawatan luka segara dari sebelumnya, terlihat porsi makan
Pukul 15:00 pada pasien sudah dihabiskan, Td: 130/90 N:
70x, S: 36,2 RR: 17x
11.Memberikan Antibiotik
A. Masalah belum teratasi
-Ceftriaxone 3x1 gr
No Indikator Level Target Level
-metronidazole 2x500mg awal sekarangl

1 Perfusi 2 5 5
jaringan
normal
2 Tidak ada 3 5 4
tanda-tanda
infeksi
3 Ketebalan 2 5 4
dan tekstur
jaringan
normal
4 Menunjukkan 2 5 5
terjadinya
proses
penyembuhan
luka
P. Lanjutkan Intervensi
 1, 2, 6, 8, 9, 10,11
2 2 28 November 2018 Pukul 14:30
Pukul 11:30 S. Pasien mengatakan saat ini tidak ada yang
dirasakan, namum pasien mengatakan lemas,
1. Memonitor level glukosa darah
pasien mengatakan jika ia sulit untuk
6. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab mengabiskan diet yang diberikan rumah sakit,
hyperglikemi namun berusaha untuk menghabiskanya

8. Meninjau Catatan Glukosa darah O. hasil GDS 180mg/dl lebih rendah

disbanding pemeriksaan sebelumnya yaitu
18:00 210 mg/dl
Memberikan Isulin A. Masalah belum teratasi
-Novorapid 10 unit No Indikator Level Target Level
awal sekarangl

1 Kadar Gula 2 5 5
darah
dalam
rentang
normal
1 Pemahaman 2 5 4
tentang
manajemen
diabetes
2 Mengerti 1 5 4
tentang
efek
smping
pengobatan
3 Memahami 1 5 4
efek dari
manajemen
penyakit
4 Memahami 1 5 3
 dampak
akut dari
penyakit
DM
5 Memahami 2 5 4
peran diet
untuk
control
glukosa
P. Lanjutkan Intervensi
1, 3, 8
3 3 28 November 2018 Pukul 13:30
12:00 S. Pasien mengatakan masih cemas tapi
sekarang sudah bisa untuk mengontrolnya,
1.Mengidentifikasi tingkat kecemasan
keluarga pasien mengatakan jika pasien sudah
4.Menginstruksikan pasien untuk relaksasi bisa untuk mengendalikan kecemasanya.

7. libatkan keluarga untuk mendampingi O. ekspresi pasien nampak masih cemas

pasien namun sudah bisa mengontrol kecemasan
tersebut dengan teknik relaksasi
TD: 140/90 N: 80 S:36,2 RR: 20x
A.Masalah belum teratasi
 No Indikator Level Target Level
awal sekarang

1 Mengungkap 3 5 5
kan gejala
cemas.
2 menggunakan 1 5 5
tekhnik
coping yang
efektif
3 Bahasa 2 5 5
tubuh,
ekspresi
wajah dan
pola aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
4 Tidak gelisah 2 5 4

5 TTV dalam 2 5 4
rentang
normal

P. Lanjutkan Intervensi
1