Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..


Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………..
Nomor Peserta PPG :………………………………………………………………..
Program Studi S1 :………………………………………………………………..
Perguruan Tinggi Asal :………………………………………………………………..
Alamat saat ini :………………………………………………………………..
Telepon / HP :………………………………………………………………..
Nama Orang Tua/Wali :………………………………………………………………..
Alamat Orang Tua/Wali :………………………………………………………………..
Telepon/HP Orang Tua/Wali :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti program PPG Dalam Jabatan atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh program PPG
Dalam Jabatan, baik di kampus, sekolah, atau tempat kegiatan lainnya. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya bersedia dikeluarkan dan bersedia
mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan negara untuk saya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada program PPG Dalam Jabatan.
3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak
penyelenggara program PPG Dalam Jabatan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ...... Agustus 2018


Yang menyatakan,

Materai
6.000

................................................