PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Jl. Bano, No 361 Paleleh POS:94568

KUISIONER KEBUTUHAN DAN IDENTIFIKASI HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN KESEHATAN DIWILAYA KERJA UPTD PUSKESMAS PALELEH

TANGGAL PELAKSANAAN : ALAMAT :

NO RESPONDEN : PENDIDIKAN :
UMUR : PEKERJAAN :
Jawablah dengan ya atau tidak pada kolom yang tersedia !
TIDAK SANGAT
SANGAT
NO PERTANYAAN TAHU TAHU TIDAK
TAHU
TAHU
Apakah anda tahu program pelayanan kesehatan
1
UPTD PUSKESMAS PALELEH di masyarakat?
Apakah anda tahu jadwal dan tempat pelaksanaan
2 program kesehatan UPTD PUSKESMAS PALELEH
di masyarakat ?
Apakah anda tahu program kesehatan ibu dan
3 anak serta KB UPTD PUSKESMAS PALELEH di
masyarakat?
Apakah anda tahu program penanggulangan
4 penyakit menular di UPTD PUSKESMAS
PALELEH masyarakat?
Apakah anda tahu kegiatan program gizi UPTD
5
PUSKESMAS PALELEH masyarakat?
Apakah anda tahu kegiatan kesehatan
6 lingkungan UPTD PUSKESMAS PALELEH di
masyarakat?
Apakah ada petugas puskesmas yang datang di
7
kegiatan posyandu?
Apakah ada petugas UPTD PUSKESMAS
8 PALELEH yang datang di kegiatan
kemasyarakatan selain posyandu?
9 Apakah petugas yang datang lebih dari 1 orang?
Apakah petugas memberikan penyuluhan di
10
masyarakat?
Apakah petugas UPTD PUSKESMAS PALELEH
11 sudah memberikan pelayanan kesehatan dengan
baik?
Apakah anda puas dengan pelayanan UPTD
12
PUSKESMAS PALELEH di masyarakat ?
Tulislah usulan kegiatan yang anda harapkan untuk dilaksanakan oleh UPTD PUSKESMAS PALELEH
di masyarakat

NO. PROGRAM USULAN KEGIATAN

1 KIA DAN KB

2 GIZI

3 IMUNISASI

4 PROMOSI KESEHATAN

5 KESEHATAN LINGKUNGAN

6 PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN PENYAKIT
7 PROGRAM PENGEMBANGAN
 KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE

1. KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI

KEGIATAN UKM
Yth. Peserta Kegiatan UKM

Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Paleleh memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk
mengisi kuesioner Kepuasan Audience terhadap Penyampaian Informasi/ Kegiatan UKM yang
dilaksnakan UPTD Puskesmas Paleleh
Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilakukan. Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (√) pada pilihan jawaban yang sesuai
dengan kenyataan yang Anda temui pada saat kegiatan di Puskesmas.
Keterangan :

SP: Sangat Puas P: Puas CP: Cukup Puas TP:Tidak Puas STP : Sangat Tidak Puas

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan petugas
saat menyampaikan informasi kegiatan?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang diberikan
yang diberikan petugas mengenai kegiatan?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap metode penyampaian kegiatan
yang dilakukan?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap media yang digunakan dalam
penyampaian kegiatan?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan?
6 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kenyamanan ruangan yang
digunakan?
7 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana di ruang saat
kegiatan?
8 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketersediaan konsumsi pada saat
kegiatan?
9 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan?
10 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesempatan bertanya yang
diberikan dalam kegiatan?
KRITIK & SARAN

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

2. KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE PENYULUHAN KESEHATAN

MASYARAKAT
Yth. Peserta penyuluhan kesehatan masyarakat
Program Promosi UPTD Puskesmas Paleleh memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk mengisi kuesioner
Kepuasan Audience tentang Penyuluhan yang dilaksanakan oleh UPTD Puskesmas Paleleh. Tujuannya
agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu Penyuluhan Kesehatan Masyarakat yang dilakukan.
Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (√) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan
yang Anda temui pada saat penyuluhan di Puskesmas.
Keterangan :

SP: Sangat Puas P: Puas CP: Cukup Puas TP:Tidak Puas STP : Sangat Tidak Puas

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan penyuluhan?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan yang diberikan petugas mengenai materi penyuluhan?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap metode penyuluhan yang
dilakukan?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap media yang digunakan dalam
penyuluhan?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
penyuluhan?
6 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kenyamanan ruangan yang
digunakan?
7 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana di ruang
penyuluhan?
8 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketersediaan konsumsi pada saat
penyuluhan?
9 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan penyuluhan?
10 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesempatan bertanya yang
diberikan dalam penyuluhan?

KRITIK & SARAN

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

3. KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE PROGRAM

POSYANDU/POSBINDU
Yth. Peserta penyuluhan kesehatan masyarakat

Program posyandu/posbindu UPTD Puskesmas Paleleh memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk
mengisi kuesioner Kepuasan Audience tentang Pelaksanaan Posyandu/ Pusling oleh UPTD
Puskesmas Paleleh Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu Pelayanan Posyandu/
Posbindu yang dilakukan.
 Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (√) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan
kenyataan yang Anda temui pada saat pelayanan Posyandu/ Pusling.
Keterangan :

SP: Sangat Puas P: Puas CP: Cukup Puas TP:Tidak Puas STP : Sangat Tidak Puas

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan Posyandu/ pusling?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan petugas saat posyandu/ pusling?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
Posyandu/ Pusling?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
melaksanakan Posyandu/ Pusling?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketersediaan obat pada saat
posyandu/ pusling
6 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan posyandu/ pusling?
7 Bagaimana kepuasan Anda terhadap informasi tentang kondisi
kesehatan Anda yang diberikan petugas setelah melakukan
pemeriksaan?

KRITIK & SARAN

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

4. KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PROGRAM IMUNISASI

Yth. Peserta Program Imunisasi

Program Imunisasi UPTD Puskesmas Paleleh memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk mengisi
kuesioner Kepuasan tentang program Imunisasi yang dilaksanakan oleh UPTD Puskesmas Paleleh

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan program imunisasi yang
dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan
yang Anda temui pada saat kegiatan pelayanan imunisasi.
Keterangan :

SP: Sangat Puas P: Puas CP: Cukup Puas TP:Tidak Puas STP : Sangat Tidak Puas

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan Imunisasi?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan imunisasi?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
Imunisasi?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan imunisasi?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan Imunisasi?

KRITIK & SARAN

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PRTISIPASI ANDA