Anda di halaman 1dari 40

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

PADA NY.A DI RUANG VK RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Rafika Trianaputri


NIM : P1337420918112
Tempat Praktik : RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus
Tgl/Bln/Th Pengkajian : 10/09/2018
Jam : 13.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum Biografi
1. No Register : 710932
2. Tanggal Masuk : 10/09/2018. Jam. 11.52 WIB
3. Nama Pasien : Ny. A
4. Umur : 22 tahun
5. Pendidikan : SLTA
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pekerjaan : Karyawan swasta
9. Nama Suami : Tn. M
10. Umur : 22 tahun
11. Pendidikan : SLTP
12. Pekerjaan : Buruh harian lepas
13. Alamat : Tanjung karang
B. Data Umum Kesehatan
1. a. TB : 157 cm
b. BB sebelum hamil : 45 kg
c. BB sesudah hamil : 61 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan :
Pasien mengatakan menderita sakit maag dan mual semenjak dari awal kehamilan
sampai sekarang
3. Tidak ada penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami oleh Ny. A
4. Obat-obatan yang dipergunakan selama hamil :
Pasien mengatakan mengkonsumsi vitamin yang diberikan bidan selama unjungan
atau kontrol kandungan.

1
5. Jenis alergi yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan tertentu yang pernah dialami
6. Diet khusus yang dijalani terkait budaya :
Pasien mengatakan tidak ada diet khusus yang dilakukan selama kehamilannya,
pasien mengatakn hanya tidak diperbolehkan memakan terong, karena menurut
kepercayaan orang jawa pamali makan terong ketika hamil.
7. Frekuensi dan masalah BAK yang dialami selama hamil :
Pasien mengatakan selama hamil pasien BAK 10 kali dalam sehari tetapi BAK
yang dikeluarkan sedikit-sedikit
8. Frekuensi BAB da masalah BAB yag dialami selama hamil :
Pasien mengatakan selama hamil pasien BAB 4 kali dalam sehari tetapi BAB yag
dikeluarkan sedikit, dan biasanya ketika bepergian BAB hanya 2 kali dalam sehari
9. Kebiasaan waktu tidur :
Pasien mengatakan selama hamil pasien baru bisa tertidur pukul 01.00/02.00 WIB
hampir setiap malamnya dan terbangun pukul 05.00 subuh, pada siang hari pasien
mengatakan tidur siang selama 1 jam.

C. Data Umum Obstetrik


1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
2. Status obstetrikus G1P0A0, usia kehamilan : 40/41 minggu
3. HTHP : 27 November 2017, tafsiran partus : 04 September 2018
4. Jumlah anak di rumah : belum ada
5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Pasien mengatakan sejak kehamilan bulan pertama sampai bulan ketujuh pasien
datang rutin ke bidan untuk mengecek kandungannya setiap bulannya, sedangkan
dari usia kehamilan tujuh bulan sampai sembilan bulan pasien mengatakan rutin
mengecek kandunganya dua kali dalam sebulan atau setiap dua minggu sekali.
7. Nasehat ANC yang diberikan :
Pasien mengatakan selama kunjungan atau kontrol dibidan, dianjurkan banyak
makan makanan yang tinggi protein seperti ikan, menyarankan untuk ikut senam
hamil untuk kelancaran persalinan anak pertama, jangan banyak pikiran dan jangan
kerja yang berat-berat.

2
8. Masalah kehamilan sekarang : post term kehamilan 40/41 minggu G1P0A0, tidak
ada tanda-tanda persalinan, tidak ada his dan tidak ada pembukaan.
9. Apakah pernah menggunakan KB : pasien mengatakan tidak pernah menggunakan
KB karena sebelumnya pasien belum memiliki anak
10. Makanan bayi pada anak sebelumnya : Tidak ada
11. Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu : pasien mengatakan
masih memiliki orangtua dan keluarga dan akan ikut membantu mengurus
anaknya.
12. Apa masalah persalinan yang lalu : tidak ada

D. Riwayat Persalinan Sekarang


1. Pasien masuk melalui IGD pukul 09.00 WIB dengan keluhan kehamilan sudah
lewat dari hari tafsiran kehamilan, dilakukan pemeriksaan USG kehamilan 40/41
minggu, DJJ 149 x/menit, TFU 33 cm, His (-), VT (-), ketuban utuh, dilakukan
pemasangan infus RL 20 tpm, kemudian ke ruang Bersalin pukul 11.52 WIB, di
VK pasien di assesment awal kehamilan, kemudian dilakukan DJJ 140 x/menit,
konsul dokter SpOG, kemudian diberikan terapi cytostol ¼ tab pervaginam,
observasi per 5 jam, lendir darah (+), ganti RL drip oxitocin 10 UI 12 tpm.
2. Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tanggal 10/09/2018 jam 19.00 WIB
Mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal 11/09/2018 jam 10.00 WIB
3. Keadaan kontraksi : Frekuensi 4 x/10 menit, durasi 40 detik.
4. DJJ : 141x/menit

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan berat badan selama hamil : 16 kg
2. Tanda-tanda vital :
- TD :105/69 mmHg
- N : 88 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- T : 37 oC
3. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Konjungtiva : normal/tidak anemis bewarna merah muda.
3
- Sklera : putih jernih bersih
- Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
- Mulut :
Inspeksi : Bibir lembab, gigi bersih, tidak ada bau mulut, ada gigi berlubang,
tidak ada sariawan dan tidak ada gigi palsu
- Leher
Inspeksi : Integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer
tiroid, tidak ada kaku kuduk
- Jantung
Bunyi Jantung I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
Bunyi Jantung II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB
Jarak S1 – S2 : 1 detik atau kurang, S1 lebih keras dari S2, tidak ada terdengar
bunyi jantung tambahan/III.
- Paru-paru
Suara / bunyi nafas vesikuler, terdengar disemua lapang paru normal, bersifat
halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
- Payudara
Payudara simetris kiri dan kanan teraba keras, tidak teraba massa/benjolan dan
menegang
- Areola
Hiperpigmentasi areola mammae
- Puting susu
Hiperpigmentasi puting serta puting menonjol keluar bila dipincit keluar cairan
kekuningan
4. Pemeriksaan abdomen : Abdomen membesar, strie grafidarum ada pada bagian
bawah perut dan pangkal paha, bekas operasi tidak ada, perut jatuh kesisi kiri
5. TFU 2 jari dibawah prosesus sifoideus, TFU : 33 cm
6. Leupold ke I : TFU 2 jari dibawah prosesus sifoideus, TFU : 33 cm, teraba bagian
besar, lunak dan ada lekukan (bokong) pada fundus uteri
7. Leupold ke II Teraba datar, keras dan lebar dan tidak ditemukan adanya
ekstremitas (punggung) disebelah kiri
8. Leupold ke III : Teraba keras dan bulat (kepala) pada bawah rahim di atas simfisis
pubis, dan tidak dapat digoyangkan (kepala sudah masuk PAP).
4
9. Leupold ke IV : Kedua tangan devergen (tidak dapat saling bertemu) berarti kepala
janin sudah masuk panggul
10. Kesimpulan leupold : letak bayi memanjang, punggung sebelah kiri presentasi
kepala, sudah masuk PAP, janin tunggal, DJJ 141 x/menit, kontraksi 4x10menit,
durasi 40 detik.
11. Ekstremitas bawah kaki kaki tidak ada edema, varises tidak ada, kekakuan sendi
kaki tidak ada.
12. Pemeriksaan VT (vaginal toucher) pada jam 20.45 WIB
Vulva-vagina membuka, Porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10cm), ketuban
masih ada (+), presentasi kepala, posisi presentasi turun H. II, tidak ada
penyusupan sutura (moulage) atau moulage (-).
13. Data hasil pemeriksaan laboratorium :
Tanggal : 11 September 2018 Jam : 19.25 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL METODE
Hematologi EDTA (B)
Golongan Darah B Rh (D) Positif
Analyser
Hema Lengkap (WB EDTA)
Leukosit H 11,7 10^3/ul 4.0-12.0 Focused flow
impedance
Eritrosit 4.63 10^6/uL 4.0-5.1
Focused flow
Haemoglobin 13.6 g/dL 12-15.0 impedance
Hematokrit 38.7 % 36-47 Cyanide free
haemoglobine
MCV 83.6 fL 79.0-99.0
MCH 29.4 Pg 27.0-31.0 Spe
MCHC 35.1 g/dL 33.0-37.0 Focused flow
Trombosit 317 10^3/ul 150-400
RDW H 15.2 % 10.0-15.0 impedance
PDW 10.2 Fl 10.0-18.0
MPV 9.6 Fl 6.5-11.0
Diff Count
Eosinofil L 0.5 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil H 73.4 % 50-70
Limfosit L 16.8 % 25-40
Monosit L 7.7 % 2-8
Sero Imunologi
HbsAG rapid Negatif - Negatif
Anti HIV Non Reaktif - Non Reaktif
Anti HCV Negatif - Negatif

5
F. Kesimpulan pemeriksaan keseluruhan :
Ny. A, G1P0A0 hamil post term dengan letak janin memanjang, punggung janin
disebelah kiri, presentasi kepala sudah masuk PAP, jumlah janin tunggal, kondisi janin
hidup sehat, dengan tafsiran berat janin 3410 gr dalam usia kehamilan 40/41 minggu,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban utuh, penyusupan kepala negatif, posisi presentasi
turun H. II, inpartu kala satu fase aktif, bayi diperkirakan akan lahir pada jam 22.00
WIB.

G. Data Psiko Sosial


a. Penghasilan keluarga setiap bulan Rp. 2.000.000,-
b. Bagaimana perasaan pasien dengan kehamilan kali ini ?
Pasien mengatakan sangat senang dengan kehamilan pertamanya.
c. Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang ?
Suami pasien mengatakan sangat senang menunggu kelahiran anak pertama
mereka
d. Bagaimana jika jenis kelamin anak pasien saat ini tidak sesuai dengan yang
dikehendaki pasien dan suami ?
Pasien mengatakan tidak masalah apapun jenis kelamin anaknya nantik, yang
penting bagi mereka adalah anaknya lahir dalam keadaan sehat dan tidak kurang
satu apapun.

II. LAPORAN PERSALINAN


A. Pengkajian awal
1. Tanggal 10/09/2018, Jam 13.00 WIB
2. Tanda-tanda vital :
TD :105/69 mmHg
N : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 37 oC
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Abdomen membesar, strie grafidarum ada
pada bagian bawah perut dan pangkal paha, bekas operasi tidak ada, perut
jatuh kesisi kiri
4. Klisma : tidak karena pasien tidak mengalami sulit BAB selama kehamilan

6
5. Pengeluaran pervaginam : terjadi pengeluaran lendir bercampur darah tetapi
tidak disertai dengan pengeluaran air ketuban
6. Kontraksi uterus : prekuensi 4 x/10 menit/40 detik.
7. Denyut jantung janin : 141 x/menit
8. Status janin : hidup, presentasi kepala, posisi presentasi turun H.II
B. Kala persalinan
1. Kala I
a. Mulai persalinan tanggal 11/09/2018, Jam 10.00 WIB
b. Tanda dan gejala :
- Kontraksi uterus semakin lama semakin meningkat baik frekuensin
durasi maupun intensitasnya
- Pengeluaran lendir bercampur darah
- Porsio teraba lunak dan menipis
c. Tanda-tanda vital :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 104 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,8 oC
d. Lama kala I : dari jam 10.00 WIB – 20.45 WIB
e. Keadaan Psikososial : pasien tampak menahan sakit, meringis, dan tampak
masih mencoba untuk tetap kuat
f. Tindakan pada kala I yang dilakukan :
- Pemeriksaaan TTV pasien dan DJJ
- Pemeriksaan kontraksi uterus
- Pemeriksaan dalam (VT)
- Pemantauan pengeluaran pervaginam
g. Pengobatan yang di berikan :
- Cytostol ¼ tab /vaginam
- Infus RL Drip Oxytocin 1 amp 12tpm
- Injeksi Ceftriaxone 2x1
h. Observasi pada kala I
Tanggal No Jam His DJJ O TTV
11/09/18 1. 10.00 2x/10i,10s 140x/i 4-5 cm TD : 110/70 mmHg
N : 84x/i
RR : 20x/i
7
T : 36,3 oC
2. 14.00 2x/10i,30s 150x/i 4-5 cm TD : 112/68 mmHg
N : 70x/i
RR : 20x/i
T : 36 oC
3. 16.00 2x/10i,20s 150x/i 4-5 cm TD : 120/80 mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 36,5 oC
4. 17.00 3x/10i,15s 145x/i 4-5 cm TD : 110/80 mmHg
N : 84x/i
RR : 22x/i
T : 36,7 oC
5. 17.10 3x/10i,15s 140x/i 4-5 cm TD : 110/80 mmHg
N : 84x/i
RR : 22x/i
T : 36,7 oC
6. 18.20 3x/10i,15s 140x/i 4-5 cm TD : 110/70 mmHg
N : 70x/i
RR : 20x/i
T : 37 oC
7. 19.25 3x/10i,10s 150x/i 4-5 cm TD : 115/74 mmHg
N : 80x/i
RR : 20x/i
T : 36,5 oC
8. 19.35 3x/10i/15s 150x/i 4-5 cm TD : 107/69 mmHg
N : 83x/i
RR : 20x/i
T : 36,9 oC
9. 19.40 4x/10i/15s 148x/i 4-5 cm TD : 110/75 mmHg
N : 80x/i
RR : 20x/i
T : 36,4 oC
10. 19.50 4x/10i/15s 152x/i 5-6 cm TD : 120/70 mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 36,7 oC
11. 20.00 4x/10i/40s 145x/i 5-6 cm TD : 110/70 mmHg
N : 70x/i
RR : 22x/i
T : 36,6 oC
12 20.30 4x/10i/40s 150x/i 7-8 cm TD : 110/70 mmHg
N : 83x/i
RR : 22x/i
T : 36 oC

2. Kala II
a. Kala II mulai tanggal 11/09/2018 jam 20.45 WIB
b. Lama kala II : dari jam 20.45 WIB – 22.50 WIB
8
c. Tanda dan gejala kala II :
- Aktifitas uterus semakin meningkat baik frekuensi maupun durasinya,
frekuensi his 4-5 kali dalam 10 menit dengan durasi lebih dari 40 detik.
- Bagian terbawah janin (kepala) turun sampai dasar panggul
- Pasien ingin mengedan secara terus menerus
- Perinium tampak menonjol, anus dan vagina membuka
- Pasien gemetar dan keluar keringat dingin
d. Keadaan Psikososial
Pasien tampak kelelahan mengedan, tampak keinginan ingin menyerah
karena tidak kuat dengan proses persalinan.
e. Tindakan
- Menganjurkan pasien mengedan panjang ketika ada his
- Melakukan observasi DJJ antara 2 his
- Melakukan episiotomi lateralis
3. Catatan Kelahiran
Bayi lahir spontan pervaginam tidak menangis, dengan nilai apgar score menit
1 (4), 5 menit kedua (6), 5 menit ketiga (8), jenis kelamin laki-laki, cacat
bawaan tidak ada, pada jam 22.50 WIB.
4. Perinium : episiotomi
5. Pengobatan :
- Resusitasi penghisapan lendir
- Inj. Vit k
- Imunisasi Hbo
- Salep Mata
6. Kala III
a. Tanda dan gejala
- Fundus uteri berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat
- Darah berwarna gelap keluar secara tiba-tiba dari introitus
- Tali pusat bertambah panjang sengan majunya plasenta mendekati introitus
- Saat ditegangkan dan dilepaskan tali pusat tidak tertarik ke dalam lagi
b. Plasenta lahir pada jam 22.55 WIB

9
c. Cara lahir : berikan oxytocin, tangan kiri menekan korpus uteri dengan
arah dorsokranial sedangkan tangan kanan melakukan penegangan tali
pusat terkendali dan putar plasenta searah jarum jam.
d. Karakteristik plasenta : ukuran : 20 cm x 20 cm x 2 cm, panjang tali pusat :
50 cm, jumlah kotiledon lengkap tidak ada kotiledon yang hilang, selaput
plasenta utuh kedua sisi selaput dapat disatukan
7. Perdarahan : jumlah perdarahan ± 75cc
8. Kebutuhan khusus pasien : perawatan luka episiotomi, pantau pendarahan
berlanjut, pantau TTV.
9. Tindakan pada kala III :
- Pantau tanda-tanda penurunan kesadaran/perubahan pernapasan
- Memberikan injeksi oxytocin
- Membantu pelepasan plasenta dengan tangan kiri menekan korpus uteri
dengan arah dorsokranial sedangkan tangan kanan melakukan penegangan
tali pusat terkendali dan putar plasenta searah jarum jam.
Pengobatan : injeksi oxytocin 10 UI/IM, injeksi methylergo 1 amp/IV, hecting
perineum.
10. Kala IV
a. Mulai kala IV pada jam 22.55 WIB
b. Tanda-tanda vital :
- TD : 100/68 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 37,9 oC
c. Keadaan uterus : terjadi kontraksi uterus dan masih terdapat pengeluaran
darah pervaginam.
d. Perdarahan : jumlah perdarahan ±50 cc
e. Bonding pasien dan bayi : pasien memberikan kondak dini/IMD segera
setelah bayi diletakkan di atas dada/perut pasientanpa dibatasi kain atau
biarkan bayi mencari puting susu pasiennya dan dalam dekapan pasiennya
Tindakan yang diberikan pada kala IV : Kaji kontraksi uterus, observasi
perdarahan pervaginam, pengosongan kandung kemih, perawatan luka di
perineum.

10
C. Catatan bayi
1. Bayi lahir tanggal 11/09/2018 jam. 22.50 WIB
2. Cara lahir : partus spontan dengan induksi, nilai apgar 8
3. Berat badan bayi 3000gr, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar
dada 32 cm.
4. Kaput suksedaneum (ada)
5. Anus berlubang (ya)
6. Perawatan tali pusat : lakukan pengkleman tali pusat 2-3 cm diatas umbilikus,
urut tali pusat dari klem pertama kearah distal kurang lebih 3 cm pasang klem
ke2 dan lakukan pemotongan tali pusat dengan gunting, lakukan pengikatan
dengan bayi tetap terbungkus kain kering/handuk, tali pusat yang sudah diikat
dpasienngkus dengan kassa kering DTT/steril dan pastikan tetap kering.
7. Perawatan mata : pencegahan infeksi pada mata dilakukan dengan
memberikan tetes mata atau salep mata antibiotik dalam 2 jam post partum.

11
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. KALA I
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
11/09/2018 DS : 1. Penurunan asupan Risiko tinggi kekurangan
20.00 WIB - Pasien mengatakan ingin minum 2. Peningkatan metabolisme volume cairan
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasein tampak berkeringat banyak
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 70x/i
RR : 22x/i
T : 37,5 oC

20.15 WIB DS : 1. Kontraksi uterus, hipoksia Nyeri akut

- Pasien mengatakan tidak kuat lagi jaringan uterus delatasi servik

- Pasien mengatakan nyeri pada pinggang 2. tekanan bagian presentasi

sampai ke bokong terhadap segmen bawah rahim

12
- Pasien mengatakan keram pada kakinya 3. ketegangan beberapa
DO : ligamentum
- Pasien tampak gelisah
- Pasein tampak berkeringat banyak
- Pasien tampak menangis
- Tampak pengeluaran lendir bercampur
darah
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/i
RR : 22x/i
T : 36,6 oC

20.30 WIB DS : 1. Krisis situasi Ansietas : ringan


- Pasien mengatakan bagaimana keadaan 2. Kebutuhan tidak terpenuhi
bayinya
- Pasien mengatakan apakah bayinya baik-
baik saja
DO :
- Pasien tampak berkeringat banyak
- Pasien menanyakan sesuatu secara

13
berulang-ulang
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 83x/i
RR : 22x/i
T : 36 oC

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


Waktu Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam (Harus Memenuhi Unsur PES)
11/09/2018 1. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan menurunnya asupan, meningkatnya metabolisme
20.30 WIB 2. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus, hipoksia jaringan uterus delatasi servik, tekanan bagian presentasi
terhadap segmen bawah rahim dan ketegangan beberapa ligamentum
3. Ansietas : ringan berhubungan dengan kritis situasi, kebutuhan tidak terpenuhi

3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl & Jam (NOC) (NIC)
11/09/2018 1. Pasien tidak terjadi kekurangan volume cairan selama 1. Mandiri
20.30 WIB dalam pemantauan perawatan dengan kriteria sebagai a. Pantau intake dan output cairan
berikut : b. Berikan minum pasien dengan air teh manis

14
- Intake dan output dapat terpantau secara akurat hangat
- membran mukosa, kulit lembab, tidak ada tanda- c. Anjurkan pasien untuk berkemih setiap 1,5-2 jam
tanda rasa haus d. Pantau tanda-tanda vital pasien dan DJJ setiap 30
- tidak ada demam dan tanda-tanda vital stabil dan menit atau bila ada indikasi
dalam batas normal e. Berikan cairan per parentral bila ada indikasi

2. Nyeri dapat dihilangkan atau diturunkan sampai 2. Mandiri


ambang batas adaptif dengan intervensi keperawatan a. Kaji ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan
1x10 menit dengan kriteria sebagai berikut : perhatikan pengaruh budaya pada respon nyeri

- Pasien dapat mengikuti semua anjuran terkait dengan b. Bantu pasien dalam menggunakan teknik lamace,

proses persalinan bradikly untuk mengatasi nyeri

- Pasien tampak lebih tenang c. Bantu pasien mengatasi rasa nyeri dengan

- Tanda-tanda vital dalam batas normal menekan lumbal 2-3 menggosok daerah
punggung, memijat daerah kaki dan lain-lain
- Pasien menyatakan tidak perlu menggunakan obat-
d. Pantau kontraksi uterus meliputi frekuensi,
obat anti nyeri
intensitas dan durasinya setiap 30 menit
e. Berikan tindakan pengamanan tempat tidur
f. Kaji tampilan vagina, tonjolan perinium, hemoroid
dan lakukan periksa dalam untuk menentukan
pembukaan, kondisi ketuban, posisi presentasi dan
penurunan kepala terhadap jalan lahir.

15
3. Dalam waktu 1x10 menit kecemasan pasien dapat 3. Mandiri
diatasi dengan penjelasan tentang mekanisme dan g. Jelaskan proses perubahan-perubahan fisik dan
bagaimana pasien dan keluarga berpartisipasi dalam psikologis yang akan terjadi pada masa intranatal
proses persalinan, dengan kriteria keberhasilan sebgai dan efeknya terhadap maternal
berikut : h. Pantau tanda-tanda vital setiap 30 menit dan
- Pasien melaporkan bahwa kecemasan dapat dokumentasikan ke dalam patograf
diturunkan sampai batas adaptif i. Lakukan pemeriksaan leupold dan jelaskan pada
- Dapat menggunakan relaksasi nafas dalam secara pasien tentang hasil pemeriksaan meliputi letak
benar bayi, presentasi, posisi presentasi dan penurunan
- Pasien mau berjalan-jalan fase laten fetus

- Pasien mengetahui apa yang harus dilakukan bila j. Pantau kontraksi his yang meliputi frekuensi,

terjadi kontraksi his pada fase laten intensitas dasn durasinya setiap 30 menit dan
dokumentasikan ke dalam partograf
k. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali
untuk mengetahui kemajuan persalinan
dokumentasikan hasil pemeriksaan keadaan
patograf

16
4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 1. a. Memantau intake dan output cairan Intake : 150 ml (setengah botol aqua 300ml)
20.35 WIB Output : 100 ml

b. Memberikan minum pasien dengan air teh manis Teh hangat 1 gelas ukuran 250 ml, tersisa ¼ gelas
hangat
c. Menganjurkan pasien untuk berkemih setiap 1,5-2 Pengosongan kandung kemih dengan selang kateter
jam
d. Memantau tanda-tanda vital pasien dan DJJ setiap TTV :
30 menit atau bila ada indikasi TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 37,5 oC
DJJ : 146 x/menit

20.37 WIB 2. a. Memberikan cairan per parentral bila ada indikasi RL drip Oxytocin 10 UI 12 tpm, Cytostol ¼ tab
/vaginam, Injeksi Ceftriaxone 1gr Intravena

b. Mengkaji ketidaknyamanan melalui isyarat verbal Pasien tampak meringis, memecingkan mata, dan

17
dan perhatikan pengaruh budaya pada respon nyeri mengatupkan gigi

c. Membantu pasien dalam menggunakan teknik Pasien tampak mencoba teknik nafas dalam yang
lamace, bradikly untuk mengatasi nyeri diajarkan setiap kali berkontraksi

d. Membantu pasien mengatasi rasa nyeri dengan Pasien tampak lebih nyaman ketika punggungnya di
menekan lumbal 2-3 menggosok daerah punggung, gosok-gosok dan kaki nya dipijat ringan
memijat daerah kaki dan lain-lain
e. Memantau kontraksi uterus meliputi frekuensi, His : 4x/10menit selama 40 detik
intensitas dan durasinya setiap 30 menit
f. Memberikan tindakan pengamanan tempat tidur Pengaman tempat tidur dinaikkan/dipasang dengan
satu sisi

g. Mengkaji tampilan vagina, tonjolan perinium, Terdapat tonjolan perinium, terdapat hemoroid,
hemoroid dan lakukan periksa dalam untuk pembukaan jalan 7-8, ketuban utuh, presentasi
menentukan pembukaan, kondisi ketuban, posisi kepala , posisi presentasi turun H.II.
presentasi dan penurunan kepala terhadap jalan lahir.

20.40 WIB 3. a. Menjelaskan proses perubahan-perubahan fisik dan Pasien tampak mengangguk
psikologis yang akan terjadi pada masa intranatal
dan efeknya terhadap maternal

18
b. Memantau tanda-tanda vital setiap 30 menit dan TTV : TD : 110/80 mmHg
dokumentasikan ke dalam patograf N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 37,5 oC
DJJ : 148 x/menit

c. Melakukan pemeriksaan leupold dan jelaskan pada Letak bayi memanjang, presentasi kepala, posisi
pasien tentang hasil pemeriksaan meliputi letak bayi, presentasi sudah masuk PAP, fetus turun H.II
presentasi, posisi presentasi dan penurunan fetus
d. Memantau kontraksi his yang meliputi frekuensi, His : 4x/10menit selama 40 detik
intensitas dasn durasinya setiap 30 menit dan
dokumentasikan ke dalam partograf
e. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali Pembukaan 7-8 cm, selaput ketuban utuh,
untuk mengetahui kemajuan persalinan penyusupan kepala negatif, porsio teraba lunak dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan keadaan patograf menipis.

5. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 1. Risiko tinggi kekurangan volume cairan S:
20.42 WIB berhubungan dengan menurunnya asupan, - Pasien mengatakan ingin roti karena butuh tenaga untuk

19
meningkatnya metabolisme mengedan
O:
- Intake : 150 ml (setengah botol aqua 300ml)
Output : 100 ml
- Teh hangat 1 gelas ukuran 250 ml, tersisa ¼ gelas
- Pengosongan kandung kemih dengan selang kateter
- Membran mukosa dan kulit pasien tampak lembab
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 37,5 oC
DJJ : 146 x/menit
- RL drip Oxytocin 10 UI 12 tpm, Cytostol ¼ tab /vaginam,
injeksi Ceftriaxone 1gr intravena
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

20.45 WIB 2. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi S :


uterus, hipoksia jaringan uterus delatasi - Pasien mengatkan tidak perlu menggunakan obat-obat anti
servik, tekanan bagian presentasi terhadap nyeri
segmen bawah rahim dan ketegangan O:

20
beberapa ligamentum - Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak mencoba teknik nafas dalam yang diajarkan
setiap kali berkontraksi
- Pasien tampak lebih nyaman ketika punggungnya di gosok-
gosok dan kaki nya dipijat ringan
- His : 4x/10menit selama 40 detik
- Pengaman tempat tidur dinaikkan/dipasang dengan satu sisi
- Terdapat tonjolan perinium, terdapat hemoroid, pembukaan
jalan 7-8, ketuban utuh, presentasi kepala , posisi presentasi
turun H.II.
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

20.45 WIB 3. Ansietas : ringan berhubungan dengan S:


kritis situasi, kebutuhan tidak terpenuhi - Pasien mengatakan tidak khawatir dengan keadannya sekarang
- Pasien mengatakan melakukan nafas dalam ketika pasien
merasa khawatir dan ketika nyeri/tegang di perutnya.
O:
- Pasien tampak mengangguk ketika diberi penjelasan tentang
teknik relaksasi dan perubahan pada fisiknya
- TTV : TD : 110/80 mmHg

21
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 37,5 oC
DJJ : 146 x/menit
- Letak bayi memanjang, presentasi kepala, posisi presentasi
sudah masuk PAP, fetus turun H.II
- His : 4x/10menit selama 40 detik
- Pembukaan 7-8 cm, selaput ketuban utuh, penyusupan kepala
negatif, porsio teraba lunak dan menipis.

B. KALA II
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
11/09/2018 DS : 1. Tekanan bagian presentasi Risiko trauma jalan lahir
20.45WIB - Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi terhadap perinium (ruptur perinium)
- Pasien mengatakan ingin menyerah 2. Gerakan defleksi kepala
DO : 3. Regangan jaringan perinium
- Tampak keringat di atas bibir, diseluruh maksimal
wajah dan leher
- Pasien mengedan terus-menerus tetapi

22
tidak kuat dan pendek
- Kontraksi his 4x/10 menit durasi 40 detik
- Perinium menonjol, anus dan vulva
membuka

DS : 1. Kompresi bidang-bidang Risiko aspiksia berat pada bayi


- Pasien mengatakan apakah masih lama panggul setelah lahir
sus 2. Tali pusat tertekan antara bidang
DO : panggul dengan badan bayi

- Kepala bayi tampak di vulva 3. Bayi menghisap lendir

- Perinium dan vulva udema 4. Lilitan tali pusat

- Pasien mengedan terus menerus


- Kontraksi his 4x/10 menit durasi 40 detik

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


Waktu Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam (Harus Memenuhi Unsur PES)
11/09/2018 1. Risiko trauma jalan lahir (ruptur perinium) berhubungan dengan tekanan bagian presentasi terhadap perinium
20.45 WIB atau gerakan defleksi kepala atau regangan jaringan perinium maksimal akibat udema

23
2. Risiko tinggi bayi lahir dengan aspiksia berat pada menit pertama kehidupan ekstra uteri berhubungan dengan
gangguan sirkulasi fetomaternal selama menuruni jalan lahir.

3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl & Jam (NOC) (NIC)
11/09/2018 1. Ruptur perinium dapat dihindari dengan intervensi 1. Atur posisi pasien sesuai dengan kenyamanan pasien
20.45 WIB keperawatan 1 x 10-30 menit dengan kriteria : dengan prinsip membantu kelancaran proses
- Bayi lahir pervaginam persalinan kala II
- Perinium utuh atau laserasi grade satu atau ruptur 2. Ajarkan pasien mengedan yang benar secara
akibat episiotomi berulang-ulang
- Tidak ada perdarahan yang bersumber dari jalan 3. Beri motivasi bila memungkinkan, libatkan suami
lahir atau keluarga

- Tanda vital pasien dalam rentang normal 4. Lakukan segera perasat episiotomi
5. Tahan perinium dengan tangan kanan dan atur
defleksi kepala dengan tangan kiri

20.50 WIB 2. Bayi lahir bebas dari aspiksia berat dengan intervensi 1. Bersihkan muka, mulut, dan hidung dari lendir,
keperawatan 1 x 15 menit dengan kriteria sebagai cairan ketuban dan darah setelah setelah kepala
berikut : keluar
- Bayi lahir menangis keras dalam waktu kurang 2. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

24
dari 30 detik 3. Beri kesempatan bayi untuk melakukan putaran paksi
- Warna kulit seluruh badan dan ekstremitas pink luar
(APGAR 7-10) 4. Bantu kelahiran bahu depan setelah terjadi putaran
- Bayi bergerak aktif, ekstremitas dalam posisi paksi luar
fleksi 5. Lakukan ekstraksi ke atas untuk melahirkan bahu
- Nadi 120-160 x/menit belakang

- Pernapasan 25-30 x/menit 6. Lanjutkan dengan metode sangga susur


7. Taruh bayi diatas perut pasien dan jepit tali pusat
dengan klem dengan jarak 3-5 cm dari umbilikus
8. Lakukan pengurutan tali pusat dari klem pertama ke
arah distal kurang lebih 3 cm dari klem pertama dan
pasang klem ke dua
9. Lakukan pemotongan talu pusat
10. Selimuti dan keringkan bayi dari lendir, air ketuban
dan darah
11. Lakukan hisap lendir jika bayi belum menangis
dalam waktu 30 detik
12. Lakukan penilaian APGAR sambil melakukan
resusitasi
13. Beri injeksi pasien oxytocin 10 UI Intramuskular

25
4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 1. 1. Mengatur posisi pasien sesuai dengan kenyamanan Posisi miring / lateral
21.00 WIB pasien dengan prinsip membantu kelancaran proses
persalinan kala II
2. Mengajarkan pasien mengedan yang benar secara Sebelum dan sesudah kontraksi ambil napas
berulang-ulang dalam-dalam lalu hembuskan., berbaring ke arah
samping dengan kaki diangkat, saat mengejan,
posisikan dagumu di atas dada dan tarik kakimu ke
arah dada. Posisi ini akan membantu semua otot-
ototmu bekerja dengan baik atau seperti saat buang
air besar, gunakan seluruh tenagamu saat
mengejan, jangan lupa untuk beristirahat di antara
waktu kontraksi untuk menambah energimu.

3. Memberikan motivasi bila memungkinkan, libatkan Ingatkan akan anak yang ditunggu-tunggu akan
suami atau keluarga segera lahir

4. Melakukan segera perasat episiotomi Episiotomi ketika pasien mengedan

26
5. Mempertahankan perinium dengan tangan kanan dan Kepala bayi lahir sesuai dengan tahap-tahap
atur defleksi kepala dengan tangan kiri delatasi jalan lahir

22.50 WIB 2. 1. Membersihkan muka, mulut, dan hidung dari lendir, Bayi lahir dengan partus spontan induksi, nilai
cairan ketuban dan darah setelah setelah kepala keluar apgar 8, Berat badan bayi 3000gr, panjang badan
49 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 32 cm
Terdapat verniks kaseosa, terdapat lendir dan bayi
tidak menangis

2. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat Terdapat lilitan tali pusat dibagian leher bayi

3. Memberikan kesempatan bayi untuk melakukan Terjadi putaran paksi luar


putaran paksi luar
4. Membantu kelahiran bahu depan setelah terjadi Pegang kepala secara biparietal, kemudian lakukan
putaran paksi luar ekstraksi curam ke bawah

5. Melakukan ekstraksi ke atas untuk melahirkan bahu Bahu belakang lahir tanpa hambatan
belakang
6. Melanjutkan dengan metode sangga susur Pegang kepala bayi kearah bawah dengan tangan
kiri, tangan kanan menelusuri punggung, bokong
dan menangkap kedua pangkal paha bayi

27
7. Menaruh bayi diatas perut pasien dan jepit tali pusat Bayi tidak aktif
dengan klem dengan jarak 3-5 cm dari umbilikus
8. Melakukan pengurutan tali pusat dari klem pertama ke Dilakukan pengkleman dua kali dan diberi ruang
arah distal kurang lebih 3 cm dari klem pertama dan antara klem satu dan klem dua
pasang klem ke dua
9. Melakukan pemotongan talu pusat Tidak terjadi pendarahan pada saat pemotongan
tali pusat

10. Menyelimuti dan keringkan bayi dari lendir, air Bayi diselimuti, dikeringkan dan diletakkan di
ketuban dan darah infant warmer

11. Melakukan hisap lendir jika bayi belum menangis Bayi menangis setelah dilakukan penghisapan
dalam waktu 30 detik lendir

12. Melakukan penilaian APGAR sambil melakukan menit 1: 2, 5 menit kedua: 5, 5 menit ketiga: 8
resusitasi
13. Memberikan injeksi pasien oxytocin 10 UI IM Observasi pendarahan, injeksi oxytocin 10 UI
Intramuskular dan Intravena

28
5. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 1. Risiko trauma jalan lahir (ruptur perinium) berhubungan S:
22.50 WIB dengan tekanan bagian presentasi terhadap perinium atau - Pasien mengatakan sangat bahagia melihat
gerakan defleksi kepala atau regangan jaringan perinium anaknya lahir dengan selamat
maksimal akibat udema O:
- Bayi lahir spontan pervaginam dengan induksi
jam. 22.50 WIB, , nilai apgar 8, berat badan bayi
3000gr, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 33
cm, lingkar dada 32 cm
- Perinium tidak terjadi ruptur, perinium robek
akibat episiotomi
- Terdapat perdarahan yang bersumber dari jalan
lahir ±50 cc (masih dalam batas normal)
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,9 oC
A : Masalah teratasi

29
P : Hentikan intervensi

22.50 WIB 2. Risiko tinggi bayi lahir dengan aspiksia berat pada menit S:
pertama kehidupan ekstra uteri berhubungan dengan - Pasien mengatakan kenapa anaknya tidak
gangguan sirkulasi fetomaternal selama menuruni jalan menangis
lahir. O:
- Bayi lahir tidak menangis, setelah dilakukan
resusitasi penghisapan lendir dan pengeringan
bayi bayi baru menangis
- Warna kulit seluruh badan dan ekstremitas biru
Nilai APGAR menit 1: 2, 5 menit kedua: 5, 5
menit ketiga: 8
- Bayi bergerak aktif, ekstremitas dalam posisi
fleksi
- Tanda-tanda vital bayi :
N : 128 x/menit
RR : 40 x/menit
T : 36,7 oC

30
C. KALA III
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
11/09/2018 DS : 1. Lepasnya plasenta dari Risiko perdarahan
22.50 WIB - Pasien mengatakan ada keinginan seperti insersinya
buang air besar 2. Tertinggalnya sebagian jaringan
- Pasien mengatakan mules seperti masih plasenta
hamil
DO :
- Fundus uteri berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram
menjadi oval bulat sewaktu plasenta
bergerak ke segmen bawah uterus
- Darah bewarna gelap keluar secara tiba-tiba
dari introitus
- Tali pusat ditegangkan dan dilepaskan tidak
tertarik kedalam lagi

31
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
Waktu Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam (Harus Memenuhi Unsur PES)
11/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan lepasnya plasenta dari insersinya, plasenta lahir tidak lengkap,
22.50 WIB kontraksi uterus lemah

3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl & Jam (NOC) (NIC)
11/09/2018 Perdarahan kala III tidak terjadi selama dalam Mandiri
22.50 WIB perawatan dengan kriteria hasil sebagai berikut : a. Beri pasien posisi dorsal recumbent
1. Plasenta segera lahir lengkap dalam waktu kurang b. Kosongkan kandung kemih
dari 15 menit c. Periksa kontraksi uterus
2. Kontraksi uterus baik d. Periksa tanda-tanda vital pasien
3. Tand-tanda vital pasien dalam rentang normal e. Anjurkan pasien mengejan saat terjadi kontraksi
4. Perdarahan antara 150 cc – 300 cc f. Lahirkan plasenta dengan metode penegangan tali
pusat terkendali
g. Tangkap plasenta setelah tampak di vulva 2/3 bagian
dan putar searah jarum jam
h. Periksa keutuhan, insersi, berat dan panjang tali pusat
i. Beri injeksi metergin 10 IU Intamuskular setelah

32
plasenta lahir
j. Bersihkan pasien dari darah, ganti pakaian dan
pasang pembalut, tidurkan pasien dalam posisi
miring

4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 1. a. Memberi pasien posisi dorsal recumbent Jalan lahir terlihat jelas
22.55 WIB
b. Mengosongkan kandung kemih Kandung kemih dikosongkan melalui kateter

c. Memeriksa kontraksi uterus Terdapat kontraksi uterus

d. Memeriksa tanda-tanda vital pasien TTV : TD : 110/68 mmHg


N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,2 oC

e. Menganjurkan pasien mengejan saat terjadi kontraksi Pasien mengikuti instruksi dan mengejan saat
merasakan kontraksi

33
f. Melahirkan plasenta dengan metode penegangan tali Plasenta dapat lahir tanpa terputus dengan tali
pusat terkendali pusat

g. Menangkap plasenta setelah tampak di vulva 2/3 Plasenta lahir utuh


bagian dan putar searah jarum jam
h. Memeriksa keutuhan, insersi, berat dan panjang tali Plasenta lahir utuh, ukuran : 20 cm x 20 cm x 2
pusat cm, panjang tali pusat : 50 cm, jumlah kotiledon
lengkap tidak ada kotiledon yang hilang, selaput
plasenta utuh kedua sisi selaput dapat disatukan,
jumlah perdarahan ± 75cc

i. Memberikan injeksi metergin setelah plasenta lahir Inj. Metergin 10 IU Intramuskular

j. Membersihkan pasien dari darah, ganti pakaian dan Pasien dalam keadaan bersih
pasang pembalut, tidurkan pasien dalam posisi miring

5. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan S:
22.58 WIB lepasnya plasenta dari insersinya, plasenta lahir tidak - Pasien mengatakan akan mengejan ketika

34
lengkap, kontraksi uterus lemah perutnya terasa menegang
O:
- Plasenta segera lahir lengkap dalam waktu
kurang dari 10 menit, jam 22.55 WIB, ukuran :
20 cm x 20 cm x 2 cm, panjang tali pusat : 50
cm, jumlah kotiledon lengkap tidak ada
kotiledon yang hilang, selaput plasenta utuh
kedua sisi selaput dapat disatukan, jumlah
perdarahan ± 75cc
- Kontraksi uterus baik
- Pasien mengejan dengan baik
- Tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal
:
TD : 110/68 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,2 oC
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

35
D. KALA IV
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
11/09/2018 DS : 1. Adanya sisa plasenta di kavum Risiko terjadinya perdarahan
23.00 WIB - Pasien mengatakan lemas dan nyeri pada uteri postpartum dini atau lanjut
kemaluannya 2. Trauma jalan lahir
DO :
- Pengeluaran pervaginam lokhia rubra darah
sisa plasenta, vernik kasiosa, sisa cairan
amnion dan lanugo
- TFU 2 cm dibawah pusat teraba lunak
- Tanda-tanda vital pasien dalam rentang
normal
- Pasien tampak merintih ketika dilakukan
penjahitan pada perineum

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


Waktu Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam (Harus Memenuhi Unsur PES)
11/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan postpartum berhubungan dengan inersia uteri hypotonik atau trauma jalan lahir atau

36
23.00 WIB sisa-sisa plasenta

3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl & Jam (NOC) (NIC)
11/09/2018 Perdarahan kala IV tidak terjadi selama dalam Mandiri :
23.00 WIB perawatan dengan kriteria hasil sebagai berikut : a. Periksa adanya laserasi atau ruptur jalan lahir
1. Maternal akan memerlukan tidak lebih dari satu b. Periksa tanda-tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam
pembalut dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua
2. Pasien akan berkemih dengan spontan dengan c. Periksa kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam
jumlah lebih dari 300 ml dalam waktu enam sampai setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30
delapan jam setelah melahirkan menit pada 1 jam kedua
3. Kontraksi uterus baik d. Ajarkan cara melakukan masase uterus
e. Anjurkan menyusui bayi sesegera mungkin
f. Lalukan hecting perineum bekas episiotomi
g. Bersihkan badan pasien dan ganti pakaian pasng
pembalut wanita dan tidurkan dalam posisi miring

37
4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 a. Memeriksa adanya laserasi atau ruptur jalan lahir Tidak terdapat ruptur pada jalan lahir
23.00 WIB
b. Memeriksa tanda-tanda vital setiap 15 menit pada 1 TTV :
jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua TD : 120/80 mmHg
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,4 oC
c. Memeriksa kontraksi uterus dan pengeluaran Kontraksi uterus baik, terdapat pengeluaran
pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan pervaginam berupa darah ±50 cc, infus RL drip
setiap 30 menit pada 1 jam kedua Oxitocin 10 UI 12 tpm

d. Mengajarkan cara melakukan masase uterus Pasien mengerti dan akan mengulanginya sendiri
TFU : 2 cm dibawah pusat

e. Menganjurkan menyusui bayi sesegera mungkin Bayi diberikan kepada pasien dan disusui

f. Melalukan hecting perineum bekas episiotomi Hecting perinium dilakukan dengan benang
chromic dan dilakukan orang bidan

38
g. Membersihkan badan pasien dan ganti pakaian pasien, Pasien dalam keadaan bersih
pembalut wanita dan tidurkan dalam posisi miring

5. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam Dx
11/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan postpartum berhubungan S:
23.10 WIB dengan inersia uteri hypotonik atau trauma jalan lahir - Pasien mengatakan masih nyeri ketika BAK
atau sisa-sisa plasenta - Pasien mengatakan masih keluar setitik darah
ketika BAK
O:
- Pasien hanya memerlukan satu pembalut dalam
satu jam
- Pasien berkemih dengan spontan dengan
jumlah < 300 ml dalam waktu enam jam
setelah melahirkan atau sebanyak satu botol air
mineral ukuran sedang.
- Kontraksi uterus baik
- TFU : 2 cm dibawah pusat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

39
Mengetahui Mengetahui
Instruktur Klinik Kepala Ruang

(............................................) (...............................................)
Mengetahui
Pembimbing Akademik

(.....................................................)

40

Anda mungkin juga menyukai