Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SODONGHILIR
Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kec. Sodonghilir Kode Pos 46473
Tep. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com

Lembar Ke : ................................
Kode No : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Nenden Nurhidayah

a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No. 11 Tahun 2011

3 b. Jabatan/instansi Kader Tuberculosis / Desa Cipaingeun

c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan

4 Maksud perjalanan Dinas Pelatihan Kader Tuberculosis (TBC)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sodonghilir

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


6

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 26, 27, 28 November 2018

c. Tanggal harus kembali c. 26, 27, 28 November 2018

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Tasikmalaya, 26 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

Moh. Daud Saputra, S.IP., MM.Kes


NIP. 19610825 198308 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SODONGHILIR
Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kec. Sodonghilir Kode Pos 46473
Tep. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com

Lembar Ke : ................................
Kode No : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dewi Latifah

a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No. 11 Tahun 2011

3 b. Jabatan/instansi Kader Tuberculosis / Desa Cukangkawung

c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan

4 Maksud perjalanan Dinas Pelatihan Kader Tuberculosis (TBC)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sodonghilir

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


6

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7
7 b. Tanggal Berangkat b. 26, 27, 28 November 2018

c. Tanggal harus kembali c. 26, 27, 28 November 2018

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Tasikmalaya, 26 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

Moh. Daud Saputra, S.IP., MM.Kes


NIP. 19610825 198308 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SODONGHILIR
Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kec. Sodonghilir Kode Pos 46473
Tep. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com

Lembar Ke : ................................
Kode No : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Ade Nurhayati

a. Pangkat dan Gol. Menurut PP No. 11 Tahun 2011

3
3 b. Jabatan/instansi Kader Tuberculosis / Desa Cikalong

c. Tingkat Menurut peraturan Perjalanan

4 Maksud perjalanan Dinas Pelatihan Kader Tuberculosis (TBC)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sodonghilir

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya


6

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 26, 27, 28 November 2018

c. Tanggal harus kembali c. 26, 27, 28 November 2018

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Tasikmalaya, 26 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

Moh. Daud Saputra, S.IP., MM.Kes


NIP. 19610825 198308 1 002
SPPD No :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Sodonghilir
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 26, 27, 28 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

Moh. Daud Saputra, S.IP.,MM.Kes


NIP. 19610825 198903 1 002
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Pada Tanggal : 26-Nov-18 Pada Tanggal : 26-Nov-18
Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

Err:504 Err:504
......................................................... .........................................................
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Pada Tanggal : 27-Nov-18 Pada Tanggal : 27-Nov-18
Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

Err:504 Err:504
......................................................... .........................................................
III. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Pada Tanggal : 28-Nov-18 Pada Tanggal : 28-Nov-18
Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

Err:504 Err:504
......................................................... .........................................................
IV. Tiba di : Desa Raksajaya Berangkat dari : Desa Raksajaya
Pada Tanggal : 28-Nov-17 Pada Tanggal : 28-Nov-17
Kepala : Desa Raksajaya Kepala : Desa Raksajaya

Err:504 Err:504
......................................................... .........................................................
V. Tiba Kembali di UPT Puskesmas Sodonghilir
Pada Tanggal : 26, 27, 28 November 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah


Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir

Moh. Daud Saputra, S.IP.,MM.Kes


NIP. 19610825 198903 1 002
VI. CATATAN LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Apabila Negara Menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya