PENDAHULUAN

Saluran udara atas dan bawah dianggap sebagai satu kesatuan dalam morfologi dan
fungsional, dan hubungannya telah diamati selama bertahun-tahun.1,2 Lebih dari 2.000 tahun
yang lalu, Claudius Galenus mempelajari tentang saluran napas atas dan sinus paranasal. Sinus
merupakan bagian integral dari saluran pernafasan, dan diduga bahwa rhinitis dan asma
disebabkan oleh tetesan dari sekresi dari otak ke hidung dan paru-paru.3 Baru-baru ini,
diperkenalkan dengan konsep United Airway Disease (UAD).4-6 Hidung terletak di pintu masuk
jalan pernafasan dan berfungsi melindungi jalan pernafasan bagian bawah dari efek buruk udara
yang terhirup dengan bertindak sebagai pendingin udara yang efisien.
Hidung menghangatkan, menyaring, dan melembabkan udara yang terhirup sehingga udara
bersih yang benar-benar jenuh dengan uap air pada suhu 37 ° C dihantarkan ke paru-paru.
Selama pernapasan hidung, sebagian besar partikel dengan diameter ekuivalen aerodinamis
(AED) > 15 μm disimpan di saluran pernapasan bagian atas. Partikel dengan AED> 2,5 μm
terutama diendapkan di trakea dan bronkus, sedangkan yang dengan AED lebih rendah
menembus ke daerah pertukaran gas paru-paru.7 Mukosa hidung dan bronkial menunjukkan
kesamaan, dan salah satu konsep terpenting mengenai interaksi hidung-paru adalah sebagai
pelengkap fungsional, yang memberi peran pelindung pada hidung ke paru-paru. Namun, fungsi
jalan nafas atas dan interaksinya dengan jalan napas bawah jauh lebih luas daripada sekadar
menjadi pendingin udara.
The Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) yang diterbitkan pada tahun 2011
mencapai beberapa tujuan: 1) pengembangan pedoman yang mengusulkan rencana pengelolaan
standar untuk rhinitis alergi (AR), 2) pembentukan konsep ARIA, 3) penyebaran pedoman pada
dokter umum dan spesialis, dan 4) pembentukan forum multiprofessional untuk mempelajari
rhinitis dan asma. Ada bukti epidemiologi, patofisiologis, dan klinis yang kuat yang mendukung
pandangan terpadu rhinitis dan asma: UAD dalam tinjauan ini. Kita juga dapat
mempertimbangkan UAD sindrom iritasi nafas, karena rhinitis dan asma adalah penyakit
peradangan kronis pada saluran napas bagian atas dan bawah, yang disebabkan dan dihasilkan
oleh reaksi hipersensitivitas alergi atau non-alergi, dan menyajikan beberapa fenotip (Tabel 1).
EPIDEMIOLOGI
AR adalah penyakit atopik yang paling umum, dan walaupun dapat berkembang pada usia
berapapun, kebanyakan pasien melaporkan timbulnya gejala sebelum berusia 30 tahun, sehingga
menjadikan penyakit ini sebagai gangguan kronis yang paling umum pada anak-anak. 6 AR dapat
dianggap sebagai masalah kesehatan besar di masyarakat, karena prevalensinya dan dampaknya
terhadap kualitas hidup pasien, kinerja kerja / sekolah, dan beban ekonomi produktif.4,6 Hal ini
ditandai dengan gejala klasik gatal, bersin, rhinorrhea, dan sumbatan hidung. Selain itu, AR
dikaitkan dengan berbagai komorbiditas, seperti dermatitis atopik, pernapasan sleep disorder,
konjungtivitis, rinosinusitis, otitis media, asma, dan masalah emosional. 6,8 Pada saat bersamaan,
AR adalah penyakit yang kurang terdiagnosis dan diabaikan oleh pasien dan dokter.9,10
AR dianggap sebagai faktor risiko untuk mengembangkan asma.4,6 Asma adalah penyakit
heterogen yang ditandai dengan peradangan jalur pernafasan kronis dan hyperresponsiveness
(AHR) terhadap rangsangan langsung atau tidak langsung, yang dapat bertahan walaupun gejala
tidak ada atau fungsi paru normal tetapi dapat dinormalkan dengan pengobatan.11 Asma
didefinisikan oleh riwayat gejala pernapasan episodik, seperti wheeze, sesak napas, sesak dada,
dan batuk, dan terkait dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi.11
Asma alergi adalah fenotip penyakit yang paling umum, yang sering dimulai pada masa
kanak-kanak dan dikaitkan dengan riwayat alergi pribadi dan / atau keluarga, seperti eksim dan
AR.11 Dengan cara yang sama dengan fenotipe alergi, pasien dengan non-AR (NAR) berisiko
tinggi terkena asma non-alergi. NAR hadir di kemudian hari daripada AR dan bukan kelainan
tunggal namun terdiri dari kelompok penyakit heterogen.12
Menurut Studi Internasional tentang Asma dan Alergi pada Masa Kecil, prevalensi AR di
Eropa ditemukan sekitar ~ 25% dan di Brasil ~ 15% -20%. Prevalensi asma di seluruh dunia
diamati sebagai ~ 20% (Inisiatif Global untuk Asma) dan 10% -20% di Brasil (Inisiatif Global
untuk Asma, ARIA). Negara dengan prevalensi rhinitis yang sangat tinggi memiliki prevalensi
asma berkisar antara 10% sampai 25%, 4,11,13
Pengelolaan asma harus mencakup penilaian pengendalian asma, risiko masa depan, dan
komorbiditas yang dapat berkontribusi pada beban gejala dan kualitas hidup yang buruk.
Komorbiditas utama yang terkait adalah rhinitis, rinosinusitis, refluks gastroesofagus, obesitas,
obstructive sleep apnea, depresi, dan kegelisahan.11 Kami mengevaluasi prevalensi komorbiditas
pada pasien dengan asma berat dan mengamati bahwa penyakit rhinitis dan gastroesophageal
reflux adalah rhinitis yang paling umum terjadi. Rhinitis diamati pada 91% dan penyakit refluks
gastroesophageal pada 71% pasien asma.14
Interaksi antara saluran pernafasan bawah dan bagian atas sudah diketahui dan telah
dipelajari secara luas sejak tahun 1990. Lebih dari 80% penderita asma menderita
, dan 10% -40% pasien rhinitis menderita asma, menunjukkan konsep "satu saluran napas, satu
penyakit ".4 Gejala rhinitis telah dilaporkan pada 98,9% penderita asma alergi dan 78,4%
penderita asma non-alergi. Selanjutnya, ~ 30% pasien dengan AR saja yang tidak memiliki
hiperresponsif terhadap asma metacholine atau histamin.2,4,15 Namun, ada perbedaan besar dalam
besarnya reaktivitas saluran udara antara pasien dengan rhinitis dan asma. Pasien dengan rhinitis
abadi memiliki reaktivitas bronkial yang lebih besar dibandingkan dengan rhinitis musiman, di
4,15,16
mana diamati adanya hiperresponsif terutama pada musim pollen. AHR, yang merupakan
fitur penting asma, adalah faktor risiko yang kuat untuk onset asma pada pasien yang mengalami
AR.6
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa AR dan NAR adalah faktor risiko timbulnya
asma baru dan asma persisten.17,18 Pada kohort 690 individu dengan tindak lanjut 23 tahun,
diamati bahwa kejadian asma adalah 10,5% pada subyek dengan rhinitis dan 3,6% pada mereka
yang tidak mengalami rhinitis. Oleh karena itu, perkembangan asma meningkat tiga kali lipat
pada pasien rhinitis dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki rhinitis. 19 Dalam Studi
Epidemiologi Tucson mengenai Penyakit Paru Obstruktif, rasio odds untuk mengembangkan
1,54-4,34
asma adalah 2,59 (interval kepercayaan 95% ) jika rhinitis ada dan 6.28 (interval
kepercayaan 95% 4.01-9.82) dengan adanya rhinitis plus sinusitis.20 Survei Eropa
mengkonfirmasi adanya rhinitis abadi sebagai faktor risiko utama asma, dengan odds rasio 11
untuk atopik dan 17 untuk fenotip nonatopik .21
Asma dan rhinitis memiliki faktor risiko yang sama dan memiliki kerentanan umum
terhadap agen yang berbeda, seperti alergen (atopi) dan infeksi.4,6 Adanya AHR dan manifestasi
atopik bersamaan pada anak-anak meningkatkan risiko asma dan harus dikenali sebagai penanda.
signifikansi prognostik, sedangkan tidak adanya manifestasi ini memprediksi risiko asma yang
sangat rendah.22
PATOFISIOLOGI
Saluran pernapasan bagian atas dan bawah membentuk saluran yang saling berhubungan,
yang memungkinkan perjalanan masuk dan keluar dari paru-paru dan berbagi banyak sifat
anatomis dan histologis.2 Terbagi menjadi struktur yang sama, termasuk epitel siliaris, membran
basal, lamina propria, kelenjar, dan sel goblet, membentuk yang disebut united airways.23 Di sisi
lain,memang terdapat perbedaan antara saluran napas atas dan bawah. Mukosa hidung, yang
menempel pada tulang, diperkaya dengan pembuluh darah, sedangkan mukosa bronkial, yang
melekat pada tulang rawan, diperkaya dengan sel otot polos.24 Oleh karena itu, penyebab utama
penyumbatan jalan nafas, terutama pada tahap awal alergi responnya berbeda: obstruksi jalan
nafas atas disebabkan oleh vasodilatasi dan edema, sedangkan penyumbatan jalan nafas yang
lebih rendah timbul dari penyempitan otot halus.24
Jalan napas bagian atas merupakan target pertama alergen dan rangsangan lingkungan
fisik dan kimia. Oleh karena itu, cenderung menjadi yang pertama terkena penyakit alergi saluran
napas, dan jika intensitas penyakit ini rendah, jalan nafas atas mungkin merupakan satu-satunya
bagian saluran pernafasan yang terpengaruh. Namun, ketika seluruh saluran pernafasan terlibat,
rinosinusitis dan asma mengikuti jalur paralel.25
UAD menyajikan dua fenotipe utama: alergi (atopik atau ekstrinsik) dan nonalergi
(nonatopik atau intrinsik). Sehubungan dengan asma, kebanyakan anak-anak dan setidaknya 50%
orang dewasa memiliki fenotipe alergi, di mana penyakit ini dikaitkan dengan sensitisasi alergi
yang didefinisikan oleh adanya antibodi spesifik imunoglobulin (Ig) E spesifik dan / atau tes
kulit positif protein alergen inhalasi umum, seperti tungau debu rumah, bulu binatang, spora
jamur, serbuk sari, dan kecoa.26 Di sisi lain, pada asma non-alergi, kita tidak mengamati
reaktivitas IgE terhadap alergen.26 Dengan cara yang sama, ada dua fenotipe penting atau rhinitis,
alergi dan nonalergi, keduanya terkait dengan peningkatan prevalensi asma.27
AR dan asma atopik diakibatkan oleh reaksi alergi yang dimediasi IgE yang terkait dengan
peradangan saluran napas dengan intensitas variabel. 4 Karena kelas Ig yang pertama disajikan
pada permukaan sel B adalah IgM, IgM berubah menjadi IgE sehingga peradangan pada alergi
dapat berkembang. Isotipe yang berubah menjadi IgE memerlukan penyajian antigen dan dua
sinyal lainnya.28 Sinyal diberikan oleh interleukin (IL) -4 dan / atau IL-13, yang dilakukan
melalui IL-4R dan IL-13R melalui STAT6, yang mengaktifkan transkripsi ke isotipe IgE. . Sinyal
dua disediakan terutama oleh ligasi CD40 pada sel B ke CD40L pada sel T, yang mengaktifkan
rekombinasi pengubah DNA.28 Respon kekebalan yang dimediasi IgE dimulai saat alergen
diambil oleh sel yang berpendukung antigen melalui sel Ig reseptor. Fragmen olahan kemudian
dipresentasikan dalam konteks kompleks histokompatibilitas kompleks kelas II menjadi sel T-
helper (TH), yang mengenali komposit kompleks histokompatibilitas kompleks alergen dan
alergen yang diaktifkan. Sel TH2 alergen khusus menghasilkan IL-4 dan IL-13, dan CD154,
yang mengarah ke pengalihan kelas IgE.26,28 Meskipun pengalihan kelas pada umumnya
diperkirakan terjadi di pusat germinal jaringan limfoid, namun juga dilaporkan ke terjadi pada
mukosa pernafasan pasien AR dan asma atopik dan pada saluran gastrointestinal pada pasien
dengan alergi makanan.28
Setelah IgE diproduksi oleh sel B, Ig akan mengikat reseptor afinitas tinggi FcεR1 pada sel
mast dan basofil.28 Di masa depan, kontak dengan alergen sensitivitas polivalen, sel-sel ini akan
diaktifkan melalui FcεR1, memulai reaksi hipersensitifitas segera, yang merupakan pusat dalam
patogenesis AR dan asma alergi. 28 Reaksi ini memiliki fase langsung yang diinduksi oleh
pelepasan mediator preformed dan rapid synthesized dari sel mast dan basofil, mengakibatkan
eritema, edema, dan gatal di kulit, bersin. dan rhinorrhea di saluran pernafasan bagian atas,
batuk, bronkospasme, edema, dan sekresi mukosa pada saluran pernapasan bagian bawah.28 Fase
akhir yang dimediasi oleh sitokin dan kemokin dan ditandai dengan edema dan masuknya
leukositik dapat terjadi 6-24 jam setelah fase awal. Eosinofil yang direkrut terutama oleh IL-5
yang diproduksi oleh sel TH2 menonjol dan sangat penting untuk mempertahankan proses
peradangan kronis dan kerusakan jaringan.28
Aktivasi eosinofil secara langsung berkontribusi pada vasodilatasi, edema, produksi lendir,
bronkokonstriksi, dan disfungsional remodeling jalan napas.29 Proses ini terutama disebabkan
oleh produk yang diturunkan dari eosinofil, seperti peroksidase eosinofil, yang menyebabkan
AHR dan mengaktifkan sel dendritik.26 Studi Murine menunjukkan bahwa eosinofil juga
berkontribusi pada remodeling dinding saluran napas dan penebalan membran subepitel melalui
pelepasan TGFβ.26 Akhirnya, sama seperti neutrofil, setelah aktivasi, eosinofil menjalani sitolisis
dan melepaskan mediator dari butiran eosinofilik, seperti neurotoksin yang diturunkan dari
eosinofil, protein kationik (eosinophil peroxidase), dan protein dasar utama, yang dapat merusak
sel struktural jalan napas.26 Telah ditunjukkan bahwa manusia yang meninggal karena asma
menyajikan peradangan eosinofilik di seluruh saluran pernapasan, mulai dari mukosa hidung
hingga jaringan paru-paru, menunjukkan bahwa saluran udara benar-benar unik, bahkan dalam
kondisi patologis.30 Oleh karena itu, AR an Asma berbagi fitur imunopatologis, termasuk respons
imun tipe TH2, ketebalan membran basal, dan hiperplasia sel goblet.24
Berbeda dengan UAD alergi, patofisiologi yang ditandai dengan baik, etiologi dan
mekanisme yang terlibat dalam UAD nonalergi tetap tidak jelas. Beberapa kemungkinan
termasuk alergi yang dipicu oleh antigen (jamur) yang tidak diketahui, infeksi persisten
(disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., atau virus), dan autoimunitas.
Konsep sentral UAD adalah pengaruh jalan nafas atas pada fungsi jalan napas bagian
25
bawah, yang sangat jelas dan relevan pada fenotip alergi. Interaksi patologis antara saluran
napas atas dan bawah dirangkum dalam Gambar 1 dan dapat dibagi menjadi:
- Air conditioning
- Peradangan
- refleks syaraf.

AIR CONDITIONING
Galen adalah orang pertama yang menjelaskan wawasan tentang fungsi hidung sebagai
pelindung jalan nafas bawah melalui kemampuannya untuk membersihkan, menghangatkan, dan
melembabkan udara yang dihirup.5 Sebagai tambahan, mukosa hidung, dengan kelenjar
submukosa yang melimpah, mengambil bagian dari pertahanan imun bawaan dan adaptif dengan
melepaskan protein antibakteri, seperti lysozyme dan lactoferrin, pertahanan kimia, antioksidan,
dan sekretori IgA, yang dapat melindungi jalan napas bagian bawah dari patogen dan alergen. 25
Pasien dengan AR mengalami kehilangan fungsi hidung secara parsial atau lengkap, diakibatkan
kongesti mukosa, karena saluran udara hidung dilewati selama pernapasan oral. 25 Dalam situasi
ini, inhalasi udara dingin dan kering dapat langsung menyebabkan bronkokonstriksi. Oleh karena
itu, jalan napas bagian bawah akan cukup "dibuka" ke pintu masuk alergen dan patogen,
meningkatkan risiko eksaserbasi asma.

INFLAMASI
Perbanyakan peradangan dari jalan nafas atas ke saluran napas bawah bisa terjadi melalui
tetesan postnasal dan sirkulasi sistemik. Konsep bahwa sekresi inflamasi dari jalan nafas atas
pasien dengan rinosinusitis atau bahkan dengan rhinitis diserap ke saluran napas bagian bawah
dengan konsekuensi buruk telah dipandang sebagai salah satu mekanisme utama gejala saluran
udara bagian bawah, terutama setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas. 25 Sangat mungkin
bahwa pagi hari batuk pada orang dengan rhinitis dikaitkan dengan akumulasi sekresi di daerah
faring yang lebih rendah yang merangsang reseptor iritan. 25 Namun yang dipertanyakan, apakah
sekresi ini bisa mencapai jalan napas yang lebih rendah secara intrathoracic dalam jumlah yang
cukup untuk mengubah fisiologi dan menghasilkan eksaserbasi atau memperburuk fungsi saluran
napas yang lebih rendah pada pasien asma.25
Di sisi lain, ada bukti bahwa peradangan alergi yang berkembang di mukosa pernafasan
dapat menyebabkan kejadian inflamasi sistemik.25 Eosinofilia darah dapat diamati pada pasien
asma alergi, dan dapat dianggap sebagai biomarker radang jalan napas bagian bawah. Ada sedikit
bukti bahwa peradangan saluran napas bagian atas dapat menyebabkan peningkatan jumlah
darah eosinofil.25,32

REFLEKS SARAF
Adanya refleks nasobronkial yang berasal dari ujung saraf sensorik di hidung, berjalan ke
sistem saraf pusat melalui saraf trigeminal, dan mengikuti jalur eferen melalui saraf vagus untuk
25
menghasilkan kontraksi otot polos jalan nafas telah diperdebatkan selama bertahun-tahun
Meskipun terdokumentasi dengan baik pada model hewan, keberadaan dan relevansinya pada
manusia masih kontroversial.
Beberapa penelitian yang dilakukan pada individu dan penderita asma yang sehat telah
menunjukkan bahwa resistansi jalan nafas yang lebih rendah meningkat setelah menghirup udara
35.36
dingin dan kering dari hidung. Penelitian penting lainnya menunjukkan peningkatan AHR
setelah provokasi alergen hidung pada penderita asma yang telah melaporkan gejala asma yang
memburuk setelah eksaserbasi rhinitis musiman.37 Inhalasi nasal debu, polutan, dan iritasi dapat
menyebabkan bronkokonstriksi segera dengan penghentian respirasi dalam fase ekspirasi, karena
relaksasi otot inspirasi.38 Oleh karena itu, pada individu dengan penyakit pernapasan alergi,
refleks ini dapat menyebabkan peningkatan gejala asma setelah cedera hidung.
Kesimpulannya, saluran udara bagian atas dan bawah nampaknya merupakan sistem unik,
yang diberi nama "united airway", yang memiliki kesamaan dalam hal histologi, fisiologi, dan
patologi. UAD dipicu oleh respon kekebalan TH2 dari jalan napas, yang menyebabkan proses
peradangan diperpanjang yang dimulai pada mukosa hidung dan berakhir pada bronchioli dan
alveoli, terutama pada penderita asma simtomatik.

PENATALAKSANAAN
Ada juga bukti klinis yang mendukung konsep UAD. Studi telah menunjukkan bahwa
kehadiran rhinitis yang berat dikaitkan dengan peningkatan risiko asma 20 . Hal ini juga telah
ditunjukkan bahwa pengobatan rhinitis dapat bermanfaat pada jalan napas bagian bawah,
mengurangi gejala , kunjungan di ruang gawat darurat, dan rawat inap, serta tingkat keparahan
hiperresponsif bronkial.43-47 Dalam protokol asma yang sulit dikendalikan, rhinitis dimasukkan
sebagai salah satu komorbiditas utama yang harus dinilai dan diobati.48
Terapi untuk UAD mencakup penghindaran alergen dan iritasi yang relevan, farmakoterapi,
dan allergen-specific immunotherapy (SIT). Penghindaran alergi disarankan tidak hanya untuk
mencegah onset dan perkembangan UAD tetapi juga untuk mengurangi bebannya, memperbaiki
gejala dan kualitas hidup.
Pendekatan farmakologis AR mencakup antihistamin, antagonis leukotrien oral, dan
kortikosteroid intranasal.4 Agondi dkk melaporkan penurunan gejala asma dan AHR setelah
pengobatan rhinitis kortikosteroid intranasal.43 Meta analisis mengkonfirmasi efek
menguntungkan steroid intranasal pada AHR.44 Antihistamin oral dan intranasal, serta antagonis
leukotrien, kurang efektif daripada kortikosteroid intranasal dalam memperbaiki gejala AR. 49-52
Efek perlindungan cetirizin terhadap AHR diukur 6 jam setelah nasal.
Allergen-SIT sebagai prosedur untuk meningkatkan jumlah alergen spesifik pada pasien
yang didiagnosis dengan penyakit yang dimediasi IgE, untuk menginduksi toleransi kekebalan.8,5
Allergen-SIT diindikasikan pada AR sedang / berat dimana respon terhadap farmakoterapi tidak
memadai. Indikasi potensial lainnya adalah efek samping obat-obatan, asma alergi yang hidup
8,56
berdampingan, kepatuhan terhadap terapi yang buruk. Selanjutnya, SIT diposisikan sebagai
satu-satunya pengobatan yang dapat memodifikasi aktivitas alami penyakit alergi yang termasuk
pencegahan sensitisasi baru dan pengurangan risiko asma pada subyek AR, bahkan setelah
penghentian pengobatan.57-61
Novel menargetkan pendekatan terapeutik dengan menggunakan agen biologis telah
dipelajari dalam pengobatan AR dan asma alergi, terutama untuk pengelolaan fenotip berat yang
tidak terkendali. Di antaranya, omalizumab, antibodi monoklonal manusiawi yang mengikat IgE
yang bersirkulasi dan mencegah keterikatannya pada reseptor IgE afinitas tinggi, tersedia di
seluruh dunia. Omalizumab memperbaiki penyakit saluran napas atas dan bawah, mengurangi
gejala hidung dan asma, mengurangi eksaserbasi, dan meningkatkan kualitas hidup. 66
Mepolizumab, antibodi monoklonal yang menghambat pengikatan IL-5 ke eosinofil, juga telah
menunjukkan efek menguntungkan pada eosinofilik berat, penyakit saluran napas, seperti asma
dan poliposis hidung pada orang dewasa.67-69 Namun, dibutuhkan penelitian lebih lanjut karena
omalizumab menyebabkan efek sistemik.
Pengelolaan rhinitis dapat meningkatkan kepatuhan terhadap terapi. Ini harus
mempertimbangkan tingkat keparahan dan lamanya penyakit dan preferensi pasien, serta efikasi,
ketersediaan, dan biaya pengobatan. Oleh karena itu, pengelolaan rhinitis dan asma harus
dilakukan bersama-sama, termasuk pengendalian lingkungan, farmakoterapi, dan SIT.

KESIMPULAN
Pengobatan rhinitis sangat diperlukan pada pasien asma, karena hal ini menyebabkan
kontrol yang lebih baik terhadap kedua penyakit, dan studi ARIA tidak dapat disingkirkan. Studi
lebih lanjut mengenai UAD diperlukan untuk lebih memahami interaksi antara saluran napas atas
dan bawah, namun tidak diragukan lagi bahwa rhinitis dan asma harus dipelajari dan dikelola
secara terpadu.
PENDAHULUAN
Hubungan antara saluran napas atas dan bawah telah berulang kali diamati di masa lalu,
namun konsep penyakit saluran udara bersatu (UAD) adalah masalah beberapa tahun terakhir, 1
berkat pengetahuan patogen yang semakin terperinci yang diperoleh selama 15 tahun terakhir.
Meskipun demikian, dalam praktik sehari-hari, hidung dan paru-paru diperlakukan sebagai
entitas terpisah dan oleh dua spesialis yang berbeda.
Setiap bagian pohon pernafasan memiliki tugas khusus, seperti humidifikasi, filtrasi
udara, pemanasan, dan pewarnaan parfum dan bau hidung; fonasi untuk laring; dan pertukaran
gas untuk paru-paru. Namun, tanda dan penyakit klinis yang mempengaruhi hidung dan bronkus
sering terjadi, seperti asma dan rhinitis. Faktanya, penyakit nasal dan bronkial sering terjadi
bersamaan dan Infeksi Saluran Pernapasan Atas (URTI) mampu memperparah asma, 2 sementara
rhinitis telah diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk pengembangan asma.3
Saluran pernapasan bagian atas dan bawah membentuk sebuah kontinum dan berbagi banyak
sifat anatomi dan histologis dan fitur penting: perjalanan udara masuk dan keluar dari paru-paru.
Selain itu, saluran udara bagian atas dan bawah juga memiliki kerentanan umum terhadap agen
yang berbeda, seperti alergen, infeksi, polutan yang terkait dengan paparan kerja, obat-obatan
tertentu; dan menanggapi unsur-unsur ini dengan cara yang sama. Permukaan keseluruhan
saluran dicirikan oleh epitel cili dengan kelenjar mukin yang terkait dan oleh jaringan
vaskularisasi dan inervasi yang padat.4 Khususnya, mengingat persarafan, pastinya sangat mirip
di sepanjang saluran pernapasan, mendukung hipotesis yang disebut refleks sinu-nasal-bronkial
sebagai mekanisme patogenetik yang mungkin terjadi.5,6
Perkembangan alami dari alergi pernapasan biasanya dimulai dari saluran pernapasan
bagian atas dan kemudian menyebar ke saluran bawah.7 Pasien alergi menderita status inflamasi
umum menarik seluruh saluran pernapasan dan manifestasi melalui beberapa penyakit yang
berbeda terutama yang mempengaruhi hidung, sinus paranasal dan bronki.8 Peradangan lokal
benar-benar dapat memainkan peran sistemik melalui mediator yang larut yang melibatkan
sumsum tulang belakang, 9 yang merespons dengan cepat dan spesifik terhadap tantangan
hidung, dengan peningkatan produksi prekursor dan eosinofil matang. 10,11 Selain itu, nasal
paparan alergen pada pasien yang menderita AR dapat dengan cepat menyebabkan peradangan
alergi paru yang signifikan, bahkan subjek yang tidak memiliki riwayat asma atau BHR.12 Telah
ditunjukkan bahwa tantangan bronkial segmental dapat menyebabkan gejala hidung dan
pembengkakan pada pasien yang menderita dari AR, 24 jam setelah tes; Di sisi lain, bahkan
setelah tantangan hidung, penurunan fungsi pernapasan dapat terdeteksi, 4-6 jam setelah
tes.13,14
Oleh karena itu, semua pengamatan ini berkontribusi pada genesis istilah UAD, dan
saluran pernapasan sekarang dianggap sebagai entitas tunggal secara morfologis dan
fungsional.15

FAKTOR PEMICU
Beberapa faktor dapat memicu reaksi refleks saluran udara. Virus dan bakteri
bertanggung jawab atas rhinitis menular, rinosinusitis, bronkiolitis dan pneumonia. Mereka
bahkan dapat menyebabkan eksaserbasi pada pasien yang menderita Chronic Obstructive
Pulmunary Disease (COPD) dan asma.19 Asap rokok dan polutan, atmosfir atau profesional,
dapat merusak epitel juga, dan mereka mungkin bertanggung jawab atas peradangan kronis
seperti bronkitis kronis dan menginduksi lesi metaplasia dan kanker pada saluran pernapasan
bagian atas dan bawah. Asap tembakau adalah faktor risiko COPD yang paling penting, 20
kanker laring, kanker bronkial, tetapi juga rhinitis.21 Menghirup asap kadmium dari paparan
kerja dapat menyebabkan emfisema, 22 saat terpapar asbes dapat menyebabkan kanker. Ini
hanyalah beberapa contoh rangsangan yang dapat menyebabkan morbiditas pernafasan tinggi
atau rendah. Polutan udara seperti nitric dioxide, sulfuric dioxide atau partikel mungkin
bertanggung jawab atas eksaserbasi PPOK.23
Alergen adalah rangsangan potensial rhinitis alergi dan asma. Tingkat alergen dalam
ruangan seperti tungau debu atau protein hewani, sangat berkorelasi dengan asma.24 Tingkat
alergen luar ruangan seperti serbuk sari lebih sering dikaitkan dengan rhinitis.25 Partikel serbuk
sari umumnya terlalu besar untuk menembus saluran pernapasan bagian bawah, namun Asma
dan rhinitis adalah reaksi hipersensitivitas, yang juga dapat dipicu oleh obat-obatan seperti beta-
blocker atau aspirin, paparan udara kering yang dingin, latihan fisik atau profesi yang berbeda. .
26,27
Berat molekul partikel dan zat yang menyebabkan reaksi hidung lebih tinggi di hidung
daripada di bronkus, karena hidung berfungsi sebagai filter yang menerima dan memodifikasi
komposisi udara. Namun, jika terjadi penyumbatan hidung, udara terinspirasi, yang menembus
bronkus, tidak dipanaskan atau dimurnikan dan karena itu dapat merusak epitel bronkial.
Perubahan saluran napas bagian atas dapat menyebabkan manifestasi klinis penyakit hidung,
tetapi juga dapat menyebabkan morbiditas saluran pernapasan bagian bawah.28 Partikel dengan
cepat dikeluarkan dari lumen hidung, berkat vaskularisasi penting, sementara penghapusan
kebutuhan yang sama lebih banyak waktu. di saluran pernapasan bagian bawah. Antigen dengan
berat molekul rendah menghasilkan reaksi peradangan yang jauh lebih hebat di daerah bronkial.

RHINITIS ALERGI DAN ASTHMA

Rhinitis alergi dianggap sebagai faktor risiko untuk mengembangkan asma, namun ada
kemungkinan istilah ini tidak sepenuhnya benar dalam arti bahwa kondisi ini dapat merupakan
tahap awal UAD yang dapat berlanjut ke asma full-blown.4
Rhinitis alergi (AR) adalah yang paling umum dari semua penyakit atopik dan dapat
berkembang pada usia berapapun; Namun, kebanyakan pasien melaporkan timbulnya gejala
sebelum berusia 30 tahun, selama beberapa tahun kehidupan paling produktif.29
AR awalnya terbagi berdasarkan waktu pemaparan, penyakit musiman, abadi dan
pekerjaan. Sejak diterbitkannya proyek Rhinitis Alergi dan Dampaknya pada Asma (ARIA),
istilah yang terputus-putus dan terus-menerus diperkenalkan dan tingkat keparahan baru (ringan
dan sedang / berat) juga diajukan; Dengan klasifikasi seperti itu, tipe persisten menggambarkan
kelompok yang berbeda dengan karakteristik yang membedakannya dari rhinitis alergi
intermiten.30
AR sekarang dikenali lebih dari sekedar gejala klasik bersin, rhinorrhea, dan sumbatan
hidung. Sebenarnya, sudah diketahui dengan baik bahwa hal itu terkait dengan gangguan fungsi
pasien dalam kehidupan sehari-hari di rumah, di tempat kerja, dan di sekolah.30 Pasien juga
dapat terganggu oleh gangguan tidur, masalah emosional, penurunan aktivitas. , dan fungsi
sosial.30
Asma didefinisikan sebagai penyakit penyumbatan jalan napas reversibel dan
didiagnosis dengan menggunakan ukuran fungsi paru-paru dan hiperaktivitas bronkial.31
Manifestasi klinis meliputi batuk kering, kejang ekspirasi, sesak dada dan dyspnoea, yang
sebentar-sebentar dipicu oleh alergen, infeksi dan iritasi saluran udara.
Riwayat asma alami masih kurang ditandai; Namun, kita tahu bahwa sebagian kecil
pasien penderita asma memiliki bentuk paling parah yang memerlukan, meskipun terapi
penghirupan baru dan lebih baik, pengobatan terus-menerus dan jangka panjang dengan
kortikosteroid oral untuk mengendalikan gejala.33 Karena asma yang sulit jarang terjadi pada
masa kanak-kanak, kapan Asma sulit diobati dan dikontrol dengan buruk, evaluasi khusus harus
mencakup tinjauan diagnosis dengan fungsi paru yang akurat dan evaluasi kemungkinan
komorbiditas.
Rhinitis alergi (AR) sering dikaitkan dengan asma dan sering mendahului reaktivitas
hiperaktif bronkial. Sekitar 19% -38% pasien AR memiliki asma bersamaan dan 30% -80%
penderita asma memiliki AR, walaupun angka ini mungkin meremehkan fenomena, karena
survei baru-baru ini menemukan gejala rhinitis pada 98,9% penderita asma alergi dan 78,4%
penderita asma non-alergi.34 Sebagian besar pasien AR (hingga 80% kasus) menunjukkan
hiperaktivitas bronkial (BHR), walaupun mereka tidak menunjukkan tanda klinis kerusakan
fungsi paru-paru atau asma35,36 dan temuan semacam itu dapat mewakili faktor prognostik
untuk perkembangan lebih lanjut terhadap asma.37 Faktanya, BHR, yang merupakan fitur
penting asma, dapat dianggap sebagai Faktor risiko yang kuat untuk awitan asma pada pasien
dengan AR.38,39
Penyakit saluran napas kecil (SAD), yang didefinisikan sebagai pengurangan aliran
ekspirasi paksa (forced expiratory flow / FEF) pada 25% -75% volume paru dan spirometri
normal, disarankan untuk menjadi penanda keterlibatan alergi atau inflamasi awal saluran udara
kecil di Subjek dengan penyakit alergi dan tidak ada asma.4 FEF25-75 tampaknya dikaitkan
secara bermakna dengan BHR, dan telah diusulkan sebagai penanda awal keterlibatan bronkial
pada pasien AR yang hanya merasakan gejala hidung.40 Pada pasien tersebut bersamaan dengan
keduanya. AR dan asma, jumlah sensitivitas aeroalergen yang jauh lebih tinggi dapat dideteksi
daripada pada mereka yang tidak menderita asma, dan pasien yang menderita rhinitis abadi
mengalami peningkatan risiko untuk mengembangkan asma.41

RHINOSINUSITIS DAN ASTHMA

Koeksistensi sinusitis dan asma, terutama pada anak-anak, telah dikenal selama
beberapa tahun; keterlibatan sinus paranasal dianggap sangat penting untuk pengembangan
penyakit saluran pernapasan bagian bawah.42,43 Namun, apakah rinosinusitis sebenarnya
merupakan faktor pengendapan untuk asma bronkial masih diperdebatkan.33 Rhinosinusitis dan
asma tampaknya merupakan dua ungkapan yang berbeda dari proses patologis yang umum, tidak
selalu terpengaruh oleh alergi, di mana eosinofil dan epitel saluran napas memainkan peran
sentral.33 Kemajuan terkini dalam memahami biologi penyakit saluran napas telah
mengidentifikasi peradangan sebagai kunci untuk memahami penyakit ini. Meskipun demikian,
beberapa mekanisme lain yang menghubungkan paru-paru bagian atas (hidung, sinus, laring,
faring, dan trakea) dan segmen jalan napas yang lebih rendah (bronkus dan paru-paru) juga dapat
terlibat.
Rhinosinusitis adalah penyakit umum yang mungkin ada pada populasi anak-anak dan
dapat mempengaruhi perjalanan asma klinis dengan berbagai mekanisme.45 Kenyataannya,
patologi sinonasal diakui sebagai salah satu komorbiditas yang paling umum di antara pasien
asma.46 Gejala meliputi hidung tersumbat, nasal discharge, purulensi hidung, tetes postnasal,
tekanan wajah, hyposmia, batuk, demam, halitosis, sakit gigi, kepenuhan telinga, dan sakit
kepala. Diagnosis dan penanganan sinusitis seringkali menantang, namun umumnya tidak
memuaskan
Istilah sinusitis mengacu pada adanya peradangan pada salah satu dari empat pasang
sinus paranasal. Patogenesis penyakit ini kurang dipahami. Konsekuensi jangka panjang dari
sinusitis kronis mungkin termasuk kehilangan pembersihan mukosiliar dan mekanisme fisiologis
lainnya yang biasanya menjaga kemandulan relatif sinus.
Faktanya, rinosinusitis hidup berdampingan dengan asma pada 34% -50% pasien.48
Namun demikian, pada pasien yang mengalami asma, kejadian rinosinusitis bersamaan
meningkat hingga 84%, terutama selama eksaserbasi asma.48 Observasi bahwa asma dan
rinosinusitis hidup berdampingan pasien dengan frekuensi yang lebih tinggi daripada yang
diharapkan dari prevalensi masing-masing pada populasi umum memberikan hubungan yang
kuat antara up per dan saluran udara bawah.45 Penyakit sinonas pada penderita asma tampaknya
sedikit berbeda dengan populasi umum dan urutan temporal dari penyakit dan jalur inflamasi
paralel yang terlibat menunjukkan bahwa mereka mungkin merupakan manifestasi progresif dari
proses penyakit yang umum.46 Presipitans asma pada umumnya juga merupakan pengendapan
sinusitis, dan oleh karena itu, hubungan sinusitis dengan eksaserbasi asma mungkin merupakan
epifenomenon.47
Tidak jelas apakah rinosinusitis merupakan pemicu langsung untuk asma atau jika
kedua kondisi tersebut hanyalah manifestasi dari proses mendasar yang sama. Penjelasan yang
mungkin untuk asosiasi rinosinusitis dan asma yang diamati dapat mencakup refleks
nasobronkial, refleks faringngronkial, drainase postnasal mediator inflamasi dari jalan napas
bagian atas ke bawah, inhalasi udara kering, udara dingin dan polutan lingkungan, dan
"patogenesis bersama" rinosinusitis dan asma.31 Bahkan sumsum tulang belakang dapat
menyediakan kaitan antara saluran napas atas dan bawah dalam menciptakan penyakit yang
umum: jumlah eosinofil darah sering meningkat pada asma dan berkorelasi dengan tingkat
keparahan asma, sedangkan IL-5 mungkin merupakan sitokin kunci untuk mendalangi interaksi
sistemik.31,48
Bukti saat ini menunjukkan bahwa rinosinusitis tanpa polip atau peradangan eosinofilik
adalah pemicu langsung untuk asma, sedangkan rinosinusitis dengan polip dan radang gadang
eosinofilik mendasari mekanisme asma.32 Ada juga bukti bahwa penanda radang bronkial, yang
biasanya dipantau pada penderita asma, berkorelasi dengan keparahan sinusitis.49
Dua penyakit tersebut adalah proses inflamasi dimana eosinofil dan epitel saluran napas
memainkan peran sentral: eosinofil diduga merusak epitel dengan melepaskan sitokin dan
protein pro-inflamasi lainnya. Epitel yang rusak kemudian bereaksi dengan melepaskan sitokin
dan kemokin yang selanjutnya menarik eosinofil, sehingga memulai lingkaran setan tindakan dan
reaksi yang mengaktifkan dan mempertahankan peradangan.33

PENATALAKSANAAN

Nasal dan steroid terhirup

Steroid nasal adalah alat yang hebat untuk mengendalikan gejala pada pasien AR dan
merawat pasien yang menderita rinosinusitis. Obat-obatan ini, terutama jika dikombinasikan
dengan steroid inhalasi, mampu mengurangi hiperaktifitas bronkial pada pasien asma dan
kekambuhan ke bagian gawat darurat untuk eksaserbasi dan rawat inap.50,51
Saat ini, mengobati rhinitis sangat penting untuk mengelola gejala asma juga, yang
berarti bahwa asma dan rhinitis, pada beberapa pasien, dapat dikendalikan dengan penggunaan
obat-obatan nasal secara eksklusif.52 Hipotesis bahwa inhalasi hidung kortikosteroid dapat
efektif baik untuk rhinitis dan asma diperiksa dengan temuan positif pada beberapa penelitian
dimana budesonide diberikan secara nasal, mengakibatkan deposisi saluran pernapasan atas dan
bawah.53 Sebagai alternatif, menghembuskan inhaler budesonida melalui hidung menghasilkan
pengurangan yang signifikan dalam kebutuhan dosis semprotan nasal Budesonida pada pasien
yang menderita asma dengan rhinitis.54
 Namun demikian, definisi tingkat efek steroid nasal yang realistis terhadap kontrol
asma tampak agak tidak pasti dan penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk mengevaluasi
pengaruh kortikosteroid intranasal terhadap kontrol asma; kombinasi kortikosteroid intranasal
dan intrabronkial harus terus digunakan dalam praktik klinis sampai penelitian lebih lanjut
dilakukan.

Antihistamin
Antihistamin sangat membantu dalam mengendalikan gejala AR atau alergi rhino-
konjungtivitis, terutama berhubungan dengan nasal steroid. Selama musim serbuk sari,
perawatan antihistamin mengurangi gejala asma.55 Namun demikian, jelas bahwa mereka tidak
mempengaruhi asma, meskipun tindakan menguntungkan mereka di jalan napas atas
berkontribusi memperbaiki pengelolaan keseluruhan penyakit saluran napas.56 Pada anak-anak ,
terjadinya infeksi pernafasan dan eksaserbasi asma dapat dikurangi dengan pengobatan
antihistamin terus menerus.57,58

Antagonis reseptor Leukotrien (LTRAs)

Tujuan pemberian resep pengobatan antileukotriene pada pasien AR dan asma adalah
mengurangi peradangan pada mukosa nasal dan bronkial, dan untuk memperbaiki skor gejala
total dari kedua kondisi tersebut. Beberapa penelitian telah benar-benar menunjukkan bahwa
LTRA efektif dalam mengobati saluran udara atas dan bawah pada pasien asma dan AR.59,60

Imunoterapi spesifik
Imunoterapi spesifik, baik sublingual atau subkutan, diresepkan pada pasien yang
menderita AR atau asma atau keduanya. Pengobatan semacam itu menghasilkan gejala asma
yang lebih rendah dan mengurangi penggunaan obat selama terapi kedua dan ketiga, terkait
dengan pengurangan perkembangan asma dan BHR nonspesifik. Keberhasilan imunoterapi
spesifik pada anak-anak dengan AR dalam mencegah perkembangan asma dan BHR
memberikan argumen kuat yang mendukung mekanisme patogenetik yang umum pada penyakit
pernafasan alergi.62 Namun demikian, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk memastikan
peran preventif imunoterapi spesifik.
KESIMPULAN
Gagasan tentang satu penyakit saluran nafas adalah konsep kunci dari dokumen ARIA,
dan memiliki implikasi yang relevan untuk pengelolaan alergi dan terapi terapeutik. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien asma yang memiliki rhinitis musiman,
peningkatan reaktivitas hiperaktif bronkial dapat dijelaskan. Ada juga infiltrasi mukosa bronkial
oleh neutrofil. Selanjutnya, pada pasien asma dan rhinitis, pengobatan rhinitis menyebabkan
peningkatan gejala pernafasan.
Dokumen ARIA telah digarisbawahi dengan jelas, selama 10 tahun terakhir ini, peran
AR sebagai faktor risiko asma dan menyarankan untuk selalu mempertimbangkan keterlibatan
bronkial pada pasien yang mengalami AR.2 Di sisi lain, bahkan Inisiatif Global untuk Asma
(GINA) menyarankan untuk mengevaluasi pasien asma untuk keterlibatan hidung juga.63 Dalam
praktik klinis, oleh karena itu, sekarang harus jelas bahwa, ketika mengevaluasi pasien yang
sedang menghadapi AR, dokter harus melakukan tes fungsi pernafasan atau setidaknya
mengajukan pertanyaan untuk mengevaluasi kemungkinan bronkial bersamaan. keterlibatan; Di
sisi lain, penderita asma harus selalu menerima pengobatan sengau juga.
Peran yang dimainkan oleh penyakit sinus pada asma hanya sebagian dipahami,
sebagian besar karena defisit dalam klasifikasi klinis dan pengetahuan dasar jalur patofisiologis.
Meski begitu, sekarang jelas adanya hubungan kausal antara sinusitis dan asma. Jika, di satu sisi,
pengobatan sinusitis menyebabkan perbaikan gejala pada pasien penderita asma, di sisi lain,
sinusitis tampaknya menyebabkan pemburukan asma. Jadi, tampaknya jelas bahwa rinosinusitis
dan asma mewakili berbagai penyakit yang tumpang tindih dengan mekanisme patofisiologis
yang serupa, di mana peradangan mukosa saluran napas kronis dan remodeling memainkan
peran penting dan terpadu dalam penyakit ini.48
Dapat dikatakan bahwa pengobatan faktor komorbid yang ketat , seperti rinosinusitis,
dapat mengakibatkan eksaserbasi asma yang kurang, yang akan sangat meningkatkan kualitas
hidup pasien yang sulit dikendalikan ini dengan asma.64
Secara umum, ada interaksi yang kuat antara saluran pernapasan bagian atas dan bawah
yang mungkin disebabkan oleh hilangnya fungsi penyaringan dan perlindungan daya dari
hidung, interaksi neurotransmiter atau penyebaran radang saluran pernapasan bagian bawah.65-
68 Ada juga infiltrasi mukosa hidung oleh eosinofil pada pasien asma tanpa rhinitis dan
tantangan segmental bronkial dengan alergen menyebabkan peningkatan hambatan saluran udara
hidung. Secara umum, oleh karena itu, URTI tidak hanya menyebabkan radang saluran
pernapasan bagian bawah, tapi malah sebaliknya. Semua pertimbangan ini memperkuat teori
bahwa ada satu dan sistem pernapasan unik yang bereaksi sebagai satu tubuh pada saat
bersamaan.