Anda di halaman 1dari 8

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA


SISTEM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN : JAM :
TANGGAL MRS : NO.REGISTER MASUK :
RUANG / KELAS : DIAGNOSE MASUK :

Identitas Nama : Jenis Kelamin :


Umur : Status Perkawinan :
Pendidikan : Penanggung Biaya :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Agama :
Alamat :
Riwayat Sakit Keluhan Utama :
Dan Kesehatan Riwayat Penyakit Saat Ini :
Penyakit Yang Pernah Diderita :
Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga :
Riwayat Alergi :
Ros Observasi & Pemeriksaan Fisik ( Ros : Review Of Sistem )
Keadaan Umum :
Tanda Vital :
Pola Nafas :
Jenis :

Suara Nafas :
Sesak Nafas :
Masalah :

Blood Irama Jantung :


Nyeri Dada :
Bunyi Jantung :
Crt :
Akral :
Masalah :

Brain Gcs : Eye: Verbal: Motorik : Total :

Reflek Fisiologis :
Istirahat / Tidur :

Masalah :

1
Penglihatan ( Mata )
Pupil :
Gangguan Pendengaran :

Penciuman / Hidung
Bentuk :
Gangguan Penciuman :
Masalah :

Bladder Kebersihan :
Urine :
Alat Bantu ( Kateter Dan Lain-Lain ) :

Kandung Kemih Membesar :


Nyeri Tekan :
Gangguan :
Masalah :

Bowel Nafsu Makan :


Porsi Makan :
Intake Nurtisi :
Minum :

Mulut Dan Tenggorokan


Mulut :
Mukosa :
Tenggorokan :

Abdomen
Perut :
Peristaltik :
Pembesaran Hepar :
Pembesaran Lien :

Buang Air Besar : X/Hari Teratur :


Konsistensi : Bau : Warna :
Masalah :

Bone Kemampuan Pergerakan :

Kekuatan Otot :

Kulit
Warna Kulit :
Turgor :

2
Oedema :

Bb/Tb :
Masalah :

Pain Karakteristik Nyeri


Provocaid (P) :
Quality (Q) :
Regio (R) :
Skala (S) :
Time (T) :
Masalah :

Endokrine Tyroid Membesar :


Hiperglikemia :
Luka Gangren :
Masalah :

Personal Mandi : Sikat Gigi :


Hygiene Keramas : Memotong Kuku :
Ganti Pakaian :
Kebersihan Kulit :
Kebersihan Mulut :
Masalah :

Psiko-Sosio- Orang Yang Paling Dekat :


Spiritual Hubungan Dengan Teman Dan Lingkungan Sekitar :
Kegiatan Ibadah :
Konsep Diri :
Masalah :

Data Penunjang Laboraturium

3
Test Diagnostic Rontgen USG , CT SCAN

TERAPI / TINDAKAN LAIN :

CLINICAL INSTRUKTUR MAHASISWA

(………..………………………………) (………………………………………)

4
ANALISA DATA

Nama klien :
Umur :
Ruangan / kamar :
No. RM :

No. Data Penyebab Masalah


(Symptom) (Etiologi) (Problem)

5
PRIORITAS MASALAH

6
RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Dan Intervensi


Kriteria Hasil

7
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Tindakan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD


Tgl/Jam Tgl/Jam ( SOAP )