No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman :
RAWAT JALAN
Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
LOKET PENDAFTARAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1
TTD Kepala Puskesmas :
PUSKESMAS FRADITHA HERNANDA
NIP. 19770515 2003 1
KAWA
007
Unit :………………….........…………………………………………
Nama Petugas :…………………….........………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :......................…….........……………………………………
…………………….…………..........
NIP:……………………..…............