FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

”PERIODE PRENATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................

DENGAN......................................................................................
DI POLI............................................
RS...............................................................
TANGGAL.....................................
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ………………………… Nama : ...............
Umur : ………...…...………….. Umur : ................
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ........................................ Pekerjaan : ...............
Status perkawinan : ........................... Alamat : ...............
Agama : .......................................
Suku : .......................................
Alamat : .......................................
No. CM : ........................................
Tanggal MRS : .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi : .......................................

II. ALASAN KUNJUNGAN

Keluhan Utama/ alasan ke poli
.....................................................................................................................................
................................................................................................................

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ................... Lamanya : .............................
 Keluhan : ...................
 HPHT : ...................

B. Riwayat pernikahan :
 Menikah : .......... kali Lama : .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur Jenis
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan BB Pj
kehamilan kelamin

D. Riwayat Kehamilan Saat ini:

Status Obstetrikus :
 G....P....A........ UK : .............minggu
  TP : .............
 ANC kehamilan ini: ................................ (Tuliskan riwayat ANC nya)

E. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis ............. Lama : .............
 Masalah : ......................
(tuliskan riwayat penggunaan kontrasepsi)

F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

………………………………………………………………………………………….

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
............................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
............................................................................................................................
3. Pola eliminasi
...........................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
Oksigenasi: ............................................................................................................................

5. Pola tidur dan istirahat

............................................................................................................................

6. Pola perseptual
............................................................................................................................
7. Pola persepsi diri
............................................................................................................................
8. Pola seksual dan reproduksi
............................................................................................................................
9. Pola peran-hubungan
............................................................................................................................
10. Pola manajemen koping stress
............................................................................................................................
11. Sistem nilai dan keyakinan
............................................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
 GCS : ................................................
 Tingkat kesadaran : ................................................
 Tanda-tanda vital : TD.................. N.......... RR.......... T..........
 BB : ....................... TB : .......... LILA :........
Head to toe:
Kepala Wajah :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Mata:
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Leher :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Dada:.
 Payudara Inspeksi :
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul: ………………
Perkusi : .....................................................
 Jantung Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Paru Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
 Inspeksi : Linea : ................ Striae : .................
Pembesaran sesuai UK : ..................
Gerakan janin : ...................... Kontraksi : ...............
Luka bekas operasi : ..........................

 Auskultasi : DJJ : .................. Bising Usus : .......................

 Palpasi :
Ballotement : ....................
Leopold I : ……………… TFU : ...............
Leopold II : Kanan : …………………….
Kiri : …………………….
Leopold III : …………………………..
Leopold IV : …………………………..
Penurunan kepala : ............ (penurunan bag. Terbawah dng metode lima jari)
Kontraksi : .................
 Perkusi : ..................

Genetalia dan perineum:

 Kebersihan : ....................................................
 Keputihan : .................................... Karakteristik: .....................
 VT : ………………………(jika ada)

Anus:
 Hemoroid : ....................................................

Ektremitas:
- Atas :
Oedema : ........................
Varises : ........................
CRT : ........................
Kekuatan Otot : ........................
Tonus : ........................

- Bawah :
Oedema : .......................
Varises : .......................
CRT : .......................
Refleks : .......................
Kekuatan Otot : ........................
Tonus : ........................

VI. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium : ..........................
 Pemeriksaan USG : ..........................

VII. Diagnosa medis

VIII. Pengobatan

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:
DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D. IMPLEMENTASI

TANGG NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ PARAF/

AL/JAM DX RESPON NAMA
KLIEN

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ NO EVALUASI
JAM DIAGNOSA
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201…

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

(........................................) (............................................)
NIP. NIM.

Clinical Teacher/ CT

(...............................................)
NIP.
Lampiran 8

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

”PERIODE INTRANATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................

DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL........................................

1.A. PENGKAJIAN KALA I

I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ………………………… Nama : ...............
Umur : ………...…...………….. Umur : ...............
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ........................................ Pekerjaan : ...............
Status perkawinan : .......................... Alamat : ...............
Agama : .......................................
Suku : .......................................
Alamat : .......................................
No. CM : ........................................
Tanggal MRS : .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi : .......................................

II. ALASAN DIRAWAT

Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
.....................................................................................................................................
Riwayat Kehamilan Sekarang
.....................................................................................................................................

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ................... Lamanya : .............................
 Keluhan : ...................
 HPHT : ...................

B. Riwayat pernikahan :
 Menikah : .......... kali Lama : .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur Jenis
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan BB Pj
kehamilan kelamin
 D.Riwayat Kehamilan Saat ini:
Status Obstetrikus :
 G....P....A....H.... UK : .............minggu
 TP : .............
 ANC kehamilan sekarang : .............. (tuliskan riwayat ANC pd kehamilan sekarang)

E. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis ............. Lama : .............
 Masalah : ......................

F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

………………………………………………………………………………………………….

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
......................................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
......................................................................................................................................
3. Pola eliminasi
......................................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
Oksigenasi: ........................................................................................................................... ...........
5. Pola tidur dan istirahat
......................................................................................................................................

6. Pola perseptual
......................................................................................................................................
7. Pola persepsi diri
......................................................................................................................................

8. Pola seksual dan reproduksi

......................................................................................................................................
9. Pola peran-hubungan
......................................................................................................................................
10. Pola manajemen koping stress
......................................................................................................................................
11. Sistem nilai dan keyakinan
......................................................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS : ................................................
 Tingkat kesadaran : ................................................
 Tanda-tanda vital : TD.................. N.......... RR.......... T..........
 BB : ....................... TB : .......... LILA : ..........

Head to toe
Kepala Wajah :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Mata:
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Leher :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Dada:
 Payudara Inspeksi :
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul: ………………
Perkusi : .....................................................
 Jantung Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Paru Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
 Inspeksi : Linea : ............ Striae : ............. Luka bekas operasi: …………
Kontraksi : ………….
Pembesaran sesuai UK : .................. Gerakan janin : .................
 Auskultasi : DJJ : ..................
 Palpasi :
Leopold I : ……………………. TFU : ...............
Leopold II : Kanan : …………………………………
Kiri : …………………………………
Leopold III : …………………………………………..
Leopold IV : …………………………………………..
Penurunan kepala : ............ (penurunan bag. Terbawah dng metode lima jari)
Kontraksi : .................X/ 10 menit Durasi : …………………
 Perkusi : ...........................

Genetalia dan perineum:

 Kebersihan : ....................................................
 Bloody show : ....................................................
 VT : ....................................................

Anus:
 Hemoroid : ....................................................

Ektremitas:
- Atas :
Oedema : ........................
 Varises : ........................
CRT : ........................
Kekuatan Otot : ........................
Tonus : ........................

- Bawah :
Oedema : .......................
Varises : .......................
CRT : .......................
Refleks : ………………
Kekuatan Otot : ........................
Tonus : ........................

VI. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium : .........................
 Pemeriksaan USG : .........................
 DLL : .........................
 Lampirkan Partograf
VII. DIAGNOSA MEDIS
VIII. PENGOBATAN

B. ANALISA DATA KALA I

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:

DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA I
TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ RESPON PARAF/
/JAM DX KLIEN NAMA
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA I
TGL./ NO. EVALUASI
JAM DIAGNOS
A
S :
O :
A :
P :

2. PENGKAJIAN KALA II
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS
…………………………………………………………………………………………………..

B. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:

DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA II
TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ RESPON PARAF/
/JAM DX KLIEN NAMA
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA II
TGL./ NO. EVALUASI
JAM DIAGNOS
A
S :
O :
A :
P :

3. PENGKAJIAN KALA III

A. PENGKAJIAN DATA FOKUS

…………………………………………………………………………………………………..

B. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:

DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA III

TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ RESPON PARAF/
/JAM DX KLIEN NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

TGL./ NO. EVALUASI
JAM DIAGNOS
A
S :
O :
A :
P :
4. PENGKAJIAN KALA IV

A. PENGKAJIAN DATA FOKUS

…………………………………………………………………………………………………..

B. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:

DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA IV
TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ RESPON PARAF/
/JAM DX KLIEN NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

TGL./ NO. EVALUASI
JAM DIAGNOS
A
S :
O :
A :
P :
Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

(........................................) (............................................)
NIP. NIM.
Clinical Teacher/ CT

(...............................................)
NIP.
Lampiran 9
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
”BAYI BARU LAHIR”
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By .........................................
DENGAN ....................................................................................................
DI RUANG ............................................
RS ........................................
TANGGAL ............................................

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ..........................................
Umur : ..........................................
Jenis kelamin : ..........................................
Nama orang tua : ..........................................
Tanggal MRS : ..........................................
Tanggal pengkajian : ..........................................
Sumber Informasi : ..........................................
No. CM : ..........................................

II. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Keadaan Jenis
No Tahun kelahiran Sex BB Lahir Komplikasi Ket
bayi persalinan

III. RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB ibu : .........kg/ ...........cm Persalinan di .........................
Keadaan umum ibu .......................................... Tanda vital ..........................
Jenis persalinan ............................................... Proses persalinan ......................
Kala I .......................jam
Indikasi ................................. Kala II ...........menit
Komplikasi persalinan: Ibu ............................. Janin ........................
Lamanya ketuban pecah .................................. Kondisi ketuban .......................

IV. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ..................................jam ....................... sex ....................
Kelahiran : tunggal/ gemeli

Nilai APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut jantung Tidak ada < 100 > 100
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
reflek
 Warna kulit Biru/ pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan dan kaki
biru

V. PEGKAJIAN FISIK
Berat badan : ..................................
Panjang badan : ..................................
Suhu : ..................................
Lingkar kepala : ..................................
Lingkar dada : ..................................
Lingkar perut : ..................................
Tubuh :
- Warna : .......................
- Lanugo : .......................
- Vernix : .......................

Head to Toe
Kepala :
- Inspeksi : .......................
- Palpasi : .......................
Mata : .......................
Telinga : .......................
Hidung : .......................
Mulut : .......................

Leher :
- Inspeksi : .......................
- Palpasi : .......................

Dada:
 Payudara Inspeksi : .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
 Jantung Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Paru Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
- Inspeksi : .......................
- Auskultasi : .......................
- Palpasi : .......................
- Perkusi : .......................
- Keadaan tali pusat : ........................

Punggung :
- Keadaan punggung
- Fleksibilitas
- Tulang punggung
- Kelainan
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
 Genetalia dan anus :
- Mekonium : ........................
- Kelainan : .......................

Ekstremitas :
- Atas : ........................
- Bawah : ........................
- Kelainan : ........................
- Pergerakan : ........................

VI. STATUS NEUROLOGI

Pemeriksaan refleks:
- Refleks moro : .................... - Ballard score : ....................................
- Rooting refleks : ....................
- Sucking refleks : ....................
Dll refleks primitif pada bayi baru lahir

VII. NUTRISI
ASI/ PASI/ dll : ......................

VIII. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal...................jam..............
BAK pertama, tanggal...................jam..............

IX. DATA PENUNJANG

Laboratorium : .............................
Radiologik : ............................

X. Diagnosa medik
XI. Pengobatan

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:
DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D. IMPLEMENTASI

TANGG NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ PARAF/

AL/JAM DX RESPON NAMA
KLIEN

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ NO EVALUASI
JAM DIAGNOSA
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

(........................................) (............................................)
NIP. NIM.

Clinical Teacher/ CT

(...............................................)
NIP.
Lampiran 10

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

”POST NATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................

DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL...........................................

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ………………………… Nama : ...............
Umur : ………...…...………….. Umur : ...............
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ........................................ Pekerjaan : ...............
Status perkawinan : ........................................ Alamat : ...............
Agama : ....................................... Hub. Dgn Klien : ...............
Suku : .......................................
Alamat : .......................................
No. CM : ........................................
Tanggal MRS : .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi : .......................................

II. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
.....................................................................................................................................
Riwayat persalinan sekarang
......................................................................................................................................
Keadaan bayi sekarang
BB .................... lingkar kepala ............................ lingkar dada .......................... Lingkar perut........................... dll
................................

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ................... Lamanya : .............................
 Keluhan : ...................

B. Riwayat pernikahan :
 Menikah : .......... kali Lama : .......... tahun
C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur Jenis
No Tahun
kehamilan
Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan
kelamin
BB Pj

D. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis ............. Lama : .............
 Masalah : ......................
 Rencana KB : ......................

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
......................................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
......................................................................................................................................
3. Pola eliminasi
......................................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

Oksigenasi: ........................................................................................................................... ...........

5. Pola tidur dan istirahat
......................................................................................................................................
6. Pola perseptual
......................................................................................................................................
7. Pola persepsi diri
......................................................................................................................................
8. Pola seksual dan reproduksi
......................................................................................................................................
9. Pola peran-hubungan
......................................................................................................................................
10. Pola manajemen koping stress
......................................................................................................................................
11. Sistem nilai dan keyakinan
......................................................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
GCS : ................................................
Tingkat kesadaran : ................................................
Tanda-tanda vital : TD.................. N.......... RR.......... T..........
BB : ....................... TB : .......... LILA :........

Head to toe
Kepala Wajah :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Mata:
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Leher :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Dada:
 Payudara Inspeksi :
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul: ………………
Perkusi : .....................................................
 Jantung Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Paru Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
 Inspeksi : Linea : ................ Striae : ................. Luka SC: ……….
 Auskultasi : Bising Usus : .......................

 Palpasi :
TFU : .................
Kontraksi : .................
Diastasis rectus abdominis : ..........................
 Perkusi : ......................................................

Genetalia dan Perineum:

 Kebersihan : ....................................................
 Lokhea : .................................................... Karakteristik : ..........................
 Perineum : REEDA.......................................

Anus :
 Hemoroid : ....................................................

Ekstremitas:
- Atas :
Oedema : ........................
Varises : ........................
CRT : ........................
Kekuatan Otot : .......................
Tonus : .......................

- Bawah :
Oedema : .......................
 Varises : .......................
CRT : .......................
Tanda homan : .......................
Pemeriksaan Reflek : .....................
Kekuatan Otot : .......................
Tonus : .......................

VI. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium : ................................
 Pemeriksaan Radiologik : ...................................

VII. DIAGNOSA MEDIS

VIII. PENGOBATAN

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:

DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI

TANG NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ RESPON PARAF/

GAL/ DX KLIEN NAMA
JAM

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL./ NO. EVALUASI

JAM DIAGNOSA
S :
O :
A :
P :
Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

(........................................) (............................................)
NIP. NIM.

Clinical Teacher/ CT

(...............................................)
NIP.
Lampiran 11
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
”GINEKOLOGI”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................

DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL...........................

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ………………………… Nama : ...............
Umur : ………...…...………….. Umur : ...............
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ........................................ Pekerjaan : ...............
Status perkawinan : ........................................ Alamat : ...............
Agama : ....................................... Hub. Dgn klien : ...............
Suku : .......................................
Alamat : .......................................
No. CM : ........................................
Tanggal MRS : .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi : .......................................

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
.....................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
......................................................................................................................................

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ................... Lamanya : .............................
Keluhan : ...................

B. Riwayat pernikahan :
 Menikah : .......... kali Lama : .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur Jenis
No Tahun
kehamilan
Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan
kelamin
BB Pj
D. Riwayat Keluarga Berencana :
 Akseptor KB : jenis ............. Lama : .............
 Masalah : ......................

E. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

………………………………………………………………………………………….

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
......................................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
......................................................................................................................................
3. Pola eliminasi
......................................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

Oksigenasi: ......................................................................................................................................
5. Pola tidur dan istirahat
......................................................................................................................................
6. Pola perseptual
......................................................................................................................................
7. Pola persepsi diri
......................................................................................................................................
8. Pola seksual dan reproduksi
......................................................................................................................................
9. Pola peran-hubungan
......................................................................................................................................
10. Pola manajemen koping stress
......................................................................................................................................
11. Sistem nilai dan keyakinan
......................................................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS : ................................................
 Tingkat kesadaran : ................................................
 Tanda-tanda vital : TD.................. N.......... RR.......... T..........
 BB : ....................... TB : .......... LILA :........

Head to toe
Kepala Wajah :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Mata:
  Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Leher :
 Inspeksi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................

Dada:
 Payudara Inspeksi :
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul: ………………
Perkusi : .....................................................
 Jantung Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Paru Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
 Inspeksi : ......................................................
 Auskultasi : ......................................................
 Palpasi : ......................................................
 Perkusi : ......................................................
Genetalia dan perineum:
 Kebersihan : ....................................................
 Keputihan : .................................................... Karakteristik : ..........................
 Hemoroid : ....................................................
 Perdarahan : …………………………………

Ektremitas:
- Atas :
Oedema : ........................
Varises : ........................
CRT : ........................
Kekuatan Otot : .......................
Tonus : .......................

- Bawah :
Oedema : .......................
Varises : .......................
CRT : .......................
Refleks : .......................
Kekuatan Otot : .......................
Tonus : .......................

VI. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium :
 Pemeriksaan Radiologik :

VII. Diagnosa medis

VIII. Pengobatan
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO:

DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI

TANGGAL NO. DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN/ PARAF/

/ JAM EVALUASI NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL./ NO. EVALUASI

JAM DIAGNOSA
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

(........................................) (............................................)
NIP. NIM.

Clinical Teacher/ CT

...............................................)
NIP.