Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sara Vigorousty Loppies


NIK : 8171025909910003
Tempat/Tgl Lahir : Ambon, 19 September 1991
Alamat KTP : Jl. Batu Kerbau No. 27, RT/RW. 002/06, Kel. Batu
Meja, Kec. Sirimau, Ambon 97125
Alamat Domisili : Jl. Tawakal I no. 7, RT/RW. 003/09, Kel. Tomang, Kec.
Grogol Petamburan, Jakarta Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Abdur Rofiq


NIK : 3173011708870032
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 17 Agustus 1987
Alamat : Kapuk, RT/RW. 010/001, Kec. Cengkareng, Kel.
Kapuk, Jakarta Utara

Untuk mengurus permohonan Surat Izin Praktek Dokter di kelurahan.


Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Januari 2018


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Abdur Rofiq Sara Vigorousty Loppies