PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
Alamat : Jl. Trans Kalimantan RT. 1 Kawa , Kecamatan Lamandau 74162

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :.................................L/P Tanggal :........................

Umur :.................................... Ruang : .......................
Alamat :.....................................
No.BPJS :........................../UMUM*

 Hemoglobin  Cholesterol Total

 Golongan Darah  Asam Urat
 Malaria RDT  Test Kehamilan
 SiphilisTest  BTA Sputum
 HIV Test - Sewaktu 1
 Glucosa - Pagi
- Sewaktu - Sewaktu 2
- Puasa
- 2 JPP

Kawa,...................................
Pengirim,

............................

Pengambilan Spesimen : : WIB

Pemeriksaan Selesai : : WIB

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
Alamat : Jl. Trans Kalimantan RT. 1 Kawa , Kecamatan Lamandau 74162

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :.................................L/P Tanggal :........................

Umur :.................................... Ruang : .......................
Alamat :.....................................
No.BPJS :........................../UMUM*

 Hemoglobin  Cholesterol Total

 Golongan Darah  Asam Urat
 Malaria RDT  Test Kehamilan
 SiphilisTest  BTA Sputum
 HIV Test - Sewaktu 1
 Glucosa - Pagi
- Sewaktu - Sewaktu 2
- Puasa
- 2 JPP

Kawa,...................................
Pengirim,

............................

Pengambilan Spesimen : : WIB

Pemeriksaan Selesai : : WIB
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
Alamat : Jl. Trans Kalimantan RT. 1 Kawa , Kecamatan Lamandau 74162

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :.................................L/P Tanggal :........................

Umur :.................................... Ruang : .......................
Alamat :.....................................
No.BPJS :........................../UMUM*

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
 Hemoglobin 12-15 gr %  Cholesterol Total < 200 mg/dl
 Golongan Darah -  Asam Urat 3,6 – 5,2 mg/dl
 Malaria RDT Negatif  Test Kehamilan -
 SiphilisTest Non Reaktif  BTA Sputum
Negatif
 HIV Test Non Reaktif - Sewaktu 1
Negatif
 Glucosa 98-132 mg/dl - Pagi
Negatif
- Sewaktu 2

Kawa,...................................
Petugas Lab. Puskesmas Kawa

............................

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
Alamat : Jl. Trans Kalimantan RT. 1 Kawa , Kecamatan Lamandau 74162

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :.................................L/P Tanggal :........................

Umur :.................................... Ruang : .......................
Alamat :.....................................
No.BPJS :........................../UMUM*

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
 Hemoglobin 12-15 gr %  Cholesterol Total < 200 mg/dl
 Golongan Darah -  Asam Urat 3,6 – 5,2 mg/dl
 Malaria RDT Negatif  Test Kehamilan -
 SiphilisTest Non Reaktif  BTA Sputum
Negatif
 HIV Test Non Reaktif - Sewaktu 1
Negatif
 Glucosa 98-132 mg/dl - Pagi
Negatif
- Sewaktu 2

Kawa,...................................
Petugas Lab. Puskesmas Kawa

............................