LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Taman Gold Residence 2 Blok S2/26 Sukajadi

II. Anamnesis (Aloanamnesis)

Tanggal Masuk RS Awal Bros
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Pengobatan
: 17 Juni 2017 Pukul: 20.37
: Sesak Nafas Berat
: sesak nafas tiba- tiba malam ini, nyeri dada
: DM,
: Riwayat pasang ring 2 kali, 10 tahun lalu dan 1,5
bulan yang lalu di RS Columbia Medan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik RSAB

Keadaan Umum : Tampak Berat
TD : 180/110
Nadi : 140x/menit
RR : 32x/ menit
SpO2 : 45 % intubasi

Pemeriksaan Fisik di IGD

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : KPO
TD : 134/85 mmhg
RR : 28 x/menit
SpO2 : 60-70% dengan bagging
Kepala : Mata : Anemis (+/+) Ikterik (-/-) , Isokor 2,5cm/2,5cm
Pulmo : Vesikular, Rhonki (+/+) Wheezing (-/-)
Cor :BJ I & II regular
Abdomen : BU (+) Distended
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik
Pitting oedem - I -
 +I+
III. Diagnosis
- STEMI
- DM Tipe II
- Dislipidemia

IV. Diagnosis Banding

- Susp Pneumonia
- Stress Ulcer
- Insuffisiensi Renal

V. Terapi
IGD Awal Bros
- Intubasi
- IVFD Asering 10cc/ jam
- Inj. Lasix 2 amp IV
- Inj. Pantoprazole 40mg
- Inj. Ondancentron 8 mg
- Inj. Sedacum 1.5mg/jam
- Kateter terpasang
- NGT terpasang

Dokter Penyakit Dalam

- Rawat ICU
- NGT spooling /18 jam
- IVFD D5 ½ NS /24 jam
- O2
- Inj. Lanmer 2x1 gr
- Truvaz 40 mg 1x1
- Inj. Arixtra Stop
- Inj. Copidrel Stop
- Inj. Tromboaspilet Stop
- Drip Cedocard dosis titrasi
- Drip Furosemid 6 amp /24 jam
- Musin syr 3 x 20cc
- Paramol ½ fls (K/P)
- Inj Esomax 2x 1 bolus
- Novorapid GDS 200-300 (5 unit)\ >300 (10 unit)
- Renafar Stop
- Cek Profil Lipid, SGOT, SGPT, Ureum , Kreatinin, Protein Total, Elektrolit
Dokter Anastesi

- Sedacum 0,5mg/ jam

- Morphin 0,5 mg/ jam (diencerkan)
- Vascon 0,5 meq/ jam titrasi 0,1 , sampai target tensi 130-140mmhg

Hasil Laboratorium
Tanggal 17/06/2017 RSAB
Hemoglobin :12.3g/dl
Lekosit :16.790/ul
Eritrosit : 4.38 juta/ul
Hematokrit : 39.6 %
Troponin : 109ng/ml

Tanggal 18/06/2017
GDS : 491 mg/dl*
Kolesterol : 242 mg/dl*
LDL : 154mg/dl*
HDL : 48 mg/dl
Trigliserida : 200 mg/dl*
SGOT : 20 u/l
SGPT : 11 u/l
Ureum : 35.9 mg/dl*
Kreatinin : 1.89 mg/dl*
Natrium : 154 mmol/L
Kalium : 5.2*
Chlorida : 114*
HbA1c : 7.2%
Protein Total : 8 g/dl
Albumin : 3.7 g/dl
Globulin : 4.3 g/dl

Follow Up
18/06/2017 Pkl 01.15
Lapor hasil lab ke dr. Penyakit Dalam
GDS: 491 K.Total : 242 Trigliserida : 200
Ureum: 35.9 LDL : 154
OT/PT : 20/11 HDL : 48
Advice Cek GDS /8 jam
Inj. Novorapid 10 unit SC
Cek HbA1c
Lapor keadaan umum psien ke dr Anestesi
TD : 135/78 mmhg RR: 32 x/menit
HR :112 x/menit SpO2 : 67%
Os tampak sesak dan gelisah
Advice: naikkan dosis Morphin dan sedacum 1 mg/jam
Bila ada inj Tramus 3cc IV
Terapi lain lanjut

Tanggal 18/06/2017
Pkl 07.05
S/ -
O/ Ku : berat
TD : 124/52 mmhg RR: 20x/ menit
HR : 117x/ menit SpO2 :95%
T : 38.5oC
Urin (-) spooling kateter dengan aquabides 2 fls > urine keluar 20cc campur darah
sedikit
Lapor dr. Penyakit Dalam
TD :58/40 mmhg
Advice: Stop Cedocard Drip
Stop Lasix Drip
Drip Dobutamin > titrasi dosis
Cek Albumin

Lapor KU pasien ke dr. Anestesi

Urin (-)
Morfin turunkan 0.3mg/jam
Sedacum turunkan 0.3mg/jam

Pkl. 13.55
Lapor Hasil Lab ke dr. Penyakit Dalam
Albumin: 3,7
Globulin: 4.3
Protein total : 8
Advice: Drip Furosemid dan pantau TD
Terapi lanjut

Pkl 18.30
Ku: tampak sakit berat
Kes: KPO
Cairan NGT warna kehitaman
Urin 38cc/ 6 jam
TD : 122/68 mmhg HR: 124x/ menit
RR : 30x/ menit T : 39oC

Tgl 19/06/2017 Pkl 03.30

S/ gelisah, keringat dingin, sesak
KU : berat
Kesadaran : KPO
TD : 108/69 HR: 142x/menit T:39.2oC
RR:41x/ menit SpO2: 96%

Pkl 06.40
S/ Pasien henti nafas henti jantung
O/ N: tidak teraba, tidak terdengar dgn stetoskop
Monitor : Flat
SpO2 : 24%
Reflek Pupil : -/- pupil midriasis maksimal

A/ Apneu
P/ RJP
Epinefrin 1 amp selang 4 menit
Edukasi kondisi pasien pada keluarga

Pkl 07.15
Pasien dinyatakan meninggal dunia
 PEMBAHASAN

Pada pasien ini memiliki riwayat Acute Coronary Syndrom, dengan adanya komplikasi dari
penyakit ini kemungkinan keluhan dan perjalanan penyakit pasien dapat dijelaskan. ACS adalah
kumpulan gejala yang disebabkan oleh berkurangnnya aliran darah ke arteri coroner sehingga
otot jantung tidak mampu berkontraksi atau mati.7

Keluhan paling sering yaitu nyeri dada, yang menjalar ke bahu atau bagian bawah rahang.7

ACS paling sering disebabkan oleh satu dari tiga masalah ini, yaitu STEMI (30%), NSTEMI
(25%) atau unstable angina (38%).Komplikasi yang bisa terjadi pada penyakit ini yaitu, edem
paru, infark miokard.7

Pada kasus ini pasien telah 2 kali dipasang stent, tetapi masih mengalami sumbatan pada arteri
koroner. Sebelum penjelasan lebih lanjut mari kita pahami dulu apa yang dimaksud dengan
Stent.

1. Apa yang dimaksud dengan Stent?

Stent sebuah tabung logam atau plastik yang dimasukkan ke dalam rongga organ anatomi
atau saluran untuk mempertahankan aliran tetap terbuka.1

Stent adalah sebuah tabung kawat kecil. Benda ini digunakan untuk membuka arteri dan
ditinggalkan secara permanen. Ketika arteri koroner menyempit karena akumulasi deposit
lemak yang disebut plak, hal ini mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Jika aliran darah
ke otot jantung berkurang, maka nyeri dada bisa terjadi. Jika clotting terbentuk dan
memblokir total aliran darah maka serangan jantung pun terjadi..2

2. Apa saja jenis dari stent?

Saat ini sudah ada 5 jenis stent yang dipakai yaitu:
a. Dual Therapy Stent (DTS)
Merupakan tipe stent koroner terbaru. Didesain untuk tidak hanya mengurangi
kemungkinan restenosis arteri atau pemasangan berulang, tetapi juga membantu
menyembuhkan arteri. Stent ini memiliki gabungan dari DES dan bio-engineered
stents. DTS memiliki selubung di bagian dalam dan luar sehingga mengurangi
kemungkinan pembekuan darah, inflamasi dan membantu proses penyembuhan dari
arteri. Sisi stent bagian yang menghadap ke aliran darah diselubungi dengan antibodi,
dimana akan memberikan penyembuhan alami dan membantu artery berfungsi secara
sehat.4

b. Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS)

 Adalah DES tipe larut yang bisa diserap oleh tubuh setiap waktu. Sama seperti DES
yang sudah ada sebelumnya, BVS diselubungi dengan obat yang dilepaskan dari
polymer untuk mengurangi kemungkinan terjadinya restenosis. Tidak seperti DTS,
stent ini tidak memiliki zat aktif untuk menyembuhkan arteri.4

c. Bio-engineered Stent
Disebut juga sebagai stent antibody. Tipe ini berbeda dengan DES karena tidak
memiliki polymer dan tidak menggunakan obat. Tipe ini akan mempercepat
penyembuhan dari sel arteri atau endotelialisasi.
Antibodi yang dimiliki stent ini akan menarik Endothelial Progenitor Cells (EPCs)
yang terletak dalam sumsum tulang manusia. Sehingga berkemampuan untuk
mengurangi resiko early dan late stent thrombosis.4

d. Drug Eluting Stent (DES)

Stent ini diselubungi dengan obat yang dilepaskan untuk mencegah pertumbuhan
bekas luka jaringan pada arteri. Hal ini membantu arteri tetap mulus dan terbuka,
dipastikan aliran darah tetap baik dan mengurangi kemungkinan restenosis.
Bagaimanapun juga stent ini memiliki resiko stent thrombosis yang tinggi.
Akibat lambatnya proses penyembuhan, pasien yang dipasang DES harus lebih
disiplin mengikuti anjuran minum obat sesuai program DAPT untuk membantu
mengurangi stent thrombosis. Rekomendasi American Heart Association saat ini
untuk DAPT minimum adalah 12 bulan sesudah pemasangan DES.4 Contoh obat
DES Generasi pertama (SES dan PES), generasi ked-2 (Zotarolimus, Everolimus),

e. Bare Metal Stent (BMS)

BMS merupakan stent berbahan logam yang tidak memiliki selaput. Hanya berfungsi
sebagai pembuka pembuluh darah. Saat arteri mulai sembuh, jaringan tumbuh
disekitar stent sehingga resiko tertutup dapat terjadi.4

3. Apa saja keuntungan dari pemasangan stent?

Keuntungan dari Stenting meliputi:
Stenting adalah tindakan invasif minimal sebagai alternative dari Coronary Artery Bypass
Grafting (CABG). Karena hal ini, lebih rendahnya komplikasi daripada CABG. Pasien
pada umumnya bisa keluar dari RS besok harinya, pemulihan yang lebih cepat dan pasien
bisa langsung kembali ke aktifitas normalnya. Dengan stenting:
- Tidak membutuhkan pembedahan mayor
- Sebagian besar pasien tidak membutuhkan anastesi umum
- Komplikasi berat sangat jarang terjadi.3

4. Apa saja resiko dari pemasangan stent?

 Meskipun komplikasi dari stenting sangat jarang terjadi, tetapi resiko yang terjadi sama
besarnya dengan hanya dilakukan angioplasty untuk terapi CAD. Tempat insersi kateter bisa
terjadi infeksi atau perdarahan yang hebat. Meskipun dengan stenting masih ada
kemungkinan terjadi penyempitan. Dengan stent berbahan metal, kemungkinan penyempitan
dapat terjadi pada 15-30% pasien. Persentase ini lebih rendah pada pasien yang menerima
drug eluting stent. Jika restenosis terjadi maka pasien dapat dilakukan angioplasty,
pemasangan stent, dan CABG.3
DES generasi ke 2, seperti zotarolimus dan everolimus telah menunjukkan berkurangnya
resiko dari LST dan VLST. Menurut studi Tada et.al rasio insiden selama 3 tahun adalah
1.5% pada pasien yang memakai BMS, 2,2% pada DES generasi pertama dan 1.0% pada
pasien generasi ke-2. .3

Meskipun stent telah terbukti sebagai pengobatan yang aman dan efektif, tapi dalam
penggunaannya, kasus yang jarang terjadi bisa menyebabkan Stent Trombosis.3

Stent Trombosis adalah pembekuan darah yang terjadi pada saat pemasangan stent. Pada
persentasi yang kecil, sel darah menjadi lengket dan bergumpal sehingga membentuk clot.
Stent thrombosis bisa terjadi pada pasien dengan stent metal dan drug eluting stents. Peneliti
sedang melakukan investigasi apakah ada hubungan peningkatan resiko stent thrombosis
dengan drug eluting stent tertentu.3

5. Apa saja klasifikasi dari stent thrombosis?

Stent Thrombosis dapat dikategorikan berdasarkan waktu kejadian yaitu cepat (<30) hari dan
lambat (>30 hari), dan sangat lambat (>1 tahun). ST cepat dibagi menjadi intraprosedural
(selama prosedur) dan subakut (akhir dari prosedur sampai 30 hari). Untuk lebih mudahnya
ST cepat dikategorikan sebagai akut (<24 jam) dan subakut (24-jam sampai 30 hari).5

6. Bagaimana pemberian Dual Anti Platetet Therapy pada pasien ini?

Referensi

1. https://en.wikipedia.org/wiki/Stent. Diakses pada tanggal 25/06/2017

2. https://www.heart.org/idc/groups/heart-
public/@wcm/@hcm/documents/downloadable/ucm_300452.pdf. Diakses pada tanggal
25/06/2017
3. http://www.medtronic.com/us-en/patients/treatments-therapies/heart-surgery-cad/balloon-
angioplasty-stenting-benefits-risks.html. Diakses pada tanggal 25/06/2017
4. https://www.orbusneich.com/en/patient/types-coronary-stents-0. Diakses pada tanggal
25/06/2017
5. http://www.medscape.com/viewarticle/576067_2. Diakses pada tanggal 25/06/2017
6. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in
Patients With Coronary Artery Disease.pdf . Diakses pada tanggal 25/06/2017.
7. https://en.wikipedia.org/wiki/Acute_coronary_syndrome. Diakses pada tanggal
26/06/2017