BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Data Klinis
Nama : Tn. Z
No. Rekam Medis : 01.02.92.55
Usia : 40 Tahun
BB (perkiraan) : 40 Kg
TB (perkiraan) : 150 cm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Lubuk Basung
Orang yang bisa dihubungi : Tn. S (Adik)
HP : 085374617073
Tanggal Masuk : 5 Oktober 2018
Waktu Kedatangan : 10.00 WIB
Diagnosa Medis : Reseksi Buli-Buli
Tanggal penggkajian : 8 Oktober 2018

2. Keluhan Utama
Tn. Z mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan ari-ari sakit,
bengkak berpindah-pindah. Tn. Z masuk melalui IGD RSUP Mdjamil
Padang rujukan dari puskesmas Lubuk Basung pada jum’at malam.

3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn. Z (40 tahun) saat pengkajian pada tanggal 8 Oktober 2018

berada dalam keadaan compos mentis (GCS: 15). Saat dilakukan
 pengkajian, Klien mengatakan perut semakin membesar sejak 3 hari yang
lalu, perut dirasakan mulai membesar sejak 2 bulan yang lalu, nyeri
dirasakan hilang hilang-timbul, mual (-), muntah (-), BAB dan BAK (+),
riwayat BAB berdarah dan berlendir (+).

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Tn. Z mengatakan memiliki riwayat stabilisasi dekompresi karena

patah tulang belakang. Lumpuh akibat jatuh dari ketinggian 12 meter,
mengakibatkan patah pinggang dan dirawat di RS makassar 1 bulan.
Setelah itu pernah dirawat di klinik alternatif simondi 4 bulan. Buka pen
dikaki di RS. Cikarang dan dirawat selama 2 minggu, untuk rehab
lumpuh di Fatmawati selama 1 bulan.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan, DM(-), Hipertensi (-)

4. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Tn. Z mengatakan tidak mengerti dengan penyakit dan keluhan
yang dirasakannya. Setiap datang rasa sakit dan nyeri pada perut Tn. Z,
Tn. Z hanya membeli obat di apotik tanpa berobat atau memeriksakannya
ke dokter. Tn. Z telah mengkonsumsi obat sakit kepala sejak 1 tahun yang
lalu, namun sejak 3 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit kepala tidak
hilang dengan obat yang dibeli.

2. Pola Nutrisi/Metabolisme
Tn. Z mengatakan tidak bisa menelan. Saat ini Tn. Z terpasang
NGT. Tn. Z mengatakan tidak bisa menahan muntah, muntah lagsung
menyembur. Keluarga mengatakan Tn. Z semakin kurus sejak 1 bulan
terakhir. Berat badan Tn. Z turun 5 kg semenjak sakit dalam 1 bulan
terakhir dari 45 kg menjadi 40 kg. Saat ini Tn. Z mendapat diet MC DD
Nabati per NGT sebanyak 300 cc 6 kali sehari (jam 06.00, 09.00, 12.00,
15.00, 18.00, 21.00). BMI Tn. Z saat ini yaitu 17,78. LILA Tn. Z saat
pengkajian = 20 cm.
Gambaran diet pasien dalam sehari :
Makan pagi
Sehat : menghabiskan 1 porsi makanan
Sakit/RS : MC DD Nabati per NGT sebanyak 300 cc

Makan siang
Sehat : menghabiskan 1 porsi makanan
Sakit/RS : MC DD Nabati per NGT sebanyak 300 cc

Makan malam
Sehat : menghabiskan 1 porsi makanan
Sakit/RS : MC DD Nabati per NGT sebanyak 300 cc

3. Pola Eliminasi
Tn. Z tidak memiliki masalah pada pola eliminasinya. BAB Tn. Z
biasanya 1-2 kali sehari, dan untuk BAK lancar, tidak ada keluhan. BAB
dan BAK Tn. Z dibantu di tempat tidur.

4. Pola Aktivitas/Latihan
Tn. Z selama dirawat di rumah sakit ADL dibantu oleh keluarga
dan perawat yang bertugas. Tn. Z memiliki tingkat ketergantungan
sebagian seperti mandi, berpakaian, berdandan, berpindah, mobilisasi di
tempat tidur dan toileting.

5. Pola Istirahat Tidur

Tn. Z tidur biasanya 5-6 jam/malam. namun semenjak sakit Tn. Z
sulit untuk memulai tidur karena nyeri di kepala yang dirasakan.
 6. Pola Kognitif - Persepsi
Tn. Z seorang kepala keluarga

7. Pola persepsi - Konsep diri

Tn. Z mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. Tn. Z
menganggap penyakit ini sebagai penghapus dosa.

8. Pola Peran Hubungan

Tn. Z seorang kepala keluarga, semenjak sakit Tn. Z tidak dapat
melakukan tugasnya sebagai kepala keluarga. Tn. Z menjalin hubungan
yang baik dengan keluarga dan tetangga.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi

10. Pola Koping dan Toleransi Stres

Tn. Z mempunyai keadaan emosi yang stabil, Tn. Z tidak mudah
marah. Tn. Z mudah berinteraksi dengan orang yang baru dikenal.

11. Pola Keyakinan dan Nilai

Tn. Z seorang yang beragama Islam, keluarga mengatakan Tn. Z
sehari-hari selalu mengerjakan sholat lima waktu. Saat sakit Tn. Z
mengatakan tidak bisa mengerjakan sholat.

5. Terapi Medis yang Didapat

Obat-obatan Dosis frekuensi Keterangan Indikasi

Aminofluid 500 cc 8 jam/kolf IV

Ranitidin 50 mg 2 x sehari IV

Ceftriaxone 200 mg 3 x sehari IV

Metronidazol 500 mg 3 x sehari P.O

Keterolac 1 amp 3 x sehari

6. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran: Compos Mentis, GCS : E4V5M6 = 15

b) Tanda-tanda vital :
TD (Tekanan Darah) : 180/110 mmHg
RR (Frekuensi Napas) : 24 x/menit
N (Nadi) : 120 x/menit
T (Suhu) : 37 0C

d) Head to Toe

1) Kepala dan wajah :

Inspeksi : rambut hitam , tidak mudah dicabut, tidak ada lesi,
Nervus VII : Ekspresi wajah (+), Tn. Z mampu tersenyum saat
disuruh tersenyum, tidak mampu menaikkan dan menurunkan alis
mata, Wajah simetris.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kepala.

2) Mata :
Inspeksi : mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik.
Nervus II : Tn. Z bisa membaca tulisan.
Nervus III : Refleks cahaya (+/+) .
Nervus IV : Deviasi bola mata (+/+).
Nervus V : reflek berkedip (+/+) .
Nervus VI : Tn. Z dapat melihat kesebelah kiri dan ke kanan
Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intra okuler.
3) Telinga :
Inspeksi : Simetris kiri & kanan, pengeluaran cairan atau push
tidak ada, polip tidak ada.
Nervus VIII : fungsi pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada os
Mastoid.

4) Mulut
Mukosa bibir dan mulut kering, caries (+). .
Nervus IX : Tn. Z tidak mampu menelan,
Nervus XII : Posisi lidah simetris, Gerakan lidah dinamis,
Berbicara jelas.

5) Tenggorokan/leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, KGB tidak teraba, , JVP 5-2
cmH2O.
Nervus X : Uvula di tengah, Refleks muntah (+).

6) Dada / Thorak
Paru-Paru
Inspeksi : simetris kiri-kanan
Palpasi : fremitus sama kiri & kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bronkvesikuler, Ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung normal, redup
Auskultasi : Bunyi jantung murni, tidak ada mur-mur

7) Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, simetris.
Palpasi : tidak ada distensi abdomen, hepar & lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 6 kali/menit (normal)

8) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

9) Ekstremitas :
Kekuatan otot
333 333

111 111

CRT < 2 detik

Refleks fisiologis : Reflek patella, Bisep, Trisep, Achiles (+/+)
Refleks patologis : Reflek babinsky, gordon, openheim, gonda,
chaddok (-/-)

10) Integumen : turgor kulit jelek, integritas kulit kurang. Kulit

kering, mengelupas.

7. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan brain CT-Scan tanpa contras pada tanggal 2
Oktober 2015 didapatkan hasil: tampak lesi hipodencs pada lobus
temporal kiri disertai destruksi oszygomatikum kiri.
Sulkuscortikalis baik, fisura Sylvii kanan kiri tampak baik,
Ventrikel lateral kanan tampak lebih sempit dibandingkan kiri,
ventrikal III, IV baik. Midline shifting (-). Batang otak dan
serebelum baik.
Kesan: tampak lesi hipodencs pada lobus temporal kiri disertai
destruksi zygomatikum kiri ( SOL )

b) Laboratorium
 Sabtu, 30 Januari 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
KIMIA KLINIK
GDS 88 mg/dl <200 Normal
Ureum darah 24 mg/dl 10,0-50,0 Normal
Kreatinin darah 0,6 mg/dl 0,6-1,1 Normal
Natrium 134 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium 3,3 Mmol/L 3,5-5,1 Rendah
Klorida serum 103 mmol/L 97-111 Normal
Total Protein 6,2 g/dl 6,6 - 8,7 Rendah
Albumin 3,2 g/dl 3,8- 5 Rendah
Globulin 3 g/dl 1,3- 2,7 Tinggi
SGOT 30 u/ l < 32 u/l Normal
SGPT 71 u/l < 31 u/l Tinggi
KESAN : Total protein rendah, albumin rendah, SGPT meningkat
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7 g/dl 12-16 Renndah
Lekosit 9.580 /mm3 5.000-10.000 Normal
Hematokrit 42 % 37-43 Normal
Trombosit 93.000 /mm3 150.000-400.000 Rendah
PT 10,2 detik 10 - 13,6 Normal
APTT 38,2 detik 29,2 - 39,4 Normal
KESAN : Trombositopenia

Laboraturium ( Senin, 01 Februari 2016 )

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
KIMIA KLINIK
GDP 104 mg/dl 70-126 Normal
Trigliserida 218 mg/dl < 150 Tinggi
LDL- Kolesterol 155 mg/dl < 150 Tinggi
HDL-Kolesterol 39 mg/dl > 65 Rendah
Total kolesterol 238 mg/dl < 200 Tinggi
Asam urat 2,2 mg/dl 2,4-5,7 Rendah
SGOT 36 u/l < 32 Tinggi
SGPT 71 u/l < 31 Tinggi
KESAN : Dislipidemia, SGOT meningkat, SGPT meningkat