Anda di halaman 1dari 8

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NOMOR

TENTANG

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK

Menimbang :
a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di
semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit..
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 )
2. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga
Negara Republik Indonesia Nomor 4431 )
3. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara
Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063 )
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


TANJUNG PRIOK TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Pertama : Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah


untuk memberi acuan bagi pelaksanaan dan pengembangan serta
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah

Kedua : Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum


Daerah sebagai mana tercantum dalam lampiran surat keputusan
Direktur ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini,maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 17 Oktober
2016

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
,
Lampiran : Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Nomor :
Tanggal : 17 Oktober 2016

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua


rumah sakit yang diakreditasi oleh komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran
ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari ( 2007) yang
digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI ( KKPRS PERSI
),dan dari Joint International ( JCI ).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian bagian yang bermasalah dalam
pelayanan Kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsesus berbasis bukti
dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara
instrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi solusi yang
menyeluruh.

Enam sasaran Keselamatan pasien adalah tercapainya hal hal sebagai berikut :

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok ;


1. Identifikasi menggunakan gelang pasien,Identifikasi terdiri minimal 2 dari 3
identitas:
a. Nama pasien sesuai eKTP
b. Nomor Rekam Medis pasien
c. Dan tanggal lahir
2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi.
3. Identifikasi pasien digunakan di semua area layanan rumah sakit termasuk di
rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, dan unit layanan penunjang.
4. Warna gelang;
a. Gelang warna biru di pakai oleh pasien laki laki baik dewasa maupun
anak anak
b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien wanita baik anak anak maupun
dewasa
c. Gelang/penanda merah sebagai tanda alergi
d. Gelang/penanda kuning sebagai penanda risiko jatuh
e. Gelang ungu sebagai penanda Do not Resuscitate
5. Pada gelang identifikasi pasien, nama pasein harus ditulis lengkap sesuai e-KTP
bila tidak ada KTP dapat menggunakan identitas lain. Bila tidak ada semua,
minta pasien/keluarga untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan di
Rumah Sakit dengan huruf cetak, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah
ketik walaupun satu huruf.
6. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan
hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera
diganti bila printer berfungsi kembali.
7. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas.
Identifikasi dengan cara verbal dan visual (menanyakan dan mencocokkan
dengan gelang identitas pasien) pada pertemuan yang pertama dan cara visual
(melihat gelang pasien) pada pertemuan selanjutnya.
8. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:
a. Pemberian obat
b. Pemberian cairan intravena
c. Tranfusi darah atau produk darah
d. Pengambilan sampel darah, urine dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis;
e. Sebelum pemberian pengobatan
f. Sebelum pemberian tindakan
g. Prosedur radiologi diagnostik
h. Pemberian diet
9. Pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien.
10. Pasien observasi di Unit Gawat Darurat dan Kamar Bersalin harus memakai
gelang identitas pasien.
11. Pasien One Day Care yang akan menjalani prosedur tindakan harus memakai
gelang identitas
12. Bila dalam satu ruangan terdapat nama pasien yang sama,pada cover luar
status rekam medis dan semua formulir permintaan penunjang harus diberi
tanda ”HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA ” dan memberikan
gambar bintang berwarna merah pada ujung kanan atas rekam medis pasien.

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Ketentuan menerima instruksi secara lisan lewat telepon di Rumah Sakit Umum Daerah
Tanjung Priok ;
1. Penerima instruksi menulis lengkap instruksinya di catatan terintegrasi,
membaca kembali (read back) dan melakukan konfirmasi.
2. Tulisan di tulis lengkap terdiri dari jam/tanggal, isi instruksi, nama penerima
instruksi dan tanda tangan, nama pemberi instruksi dan tanda tangan ( pada
kesempatan berikutnya ).
3. Pesan verbal ditulis lengkap dan dapat dibaca dengan jelas, menggunakan
singkatan terstandar, akronim dan simbol yang berlaku di RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Tanjung Priok.
4. Baca ulang dengan jelas, bila instruksi mengandung obat LASA (Look alike
sound alike), maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya
menggunakan phonetic alphabet.
5. Diunit pelayanan harus tersedia daftar obat LASA
6. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi instruksi
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan
secara lisan misal ”ya sudah benar”. Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan
pemberi instruksi yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya
dalam waktu 1x 24 jam.
7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi, dan situasi gawat
darurat di IGD diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali ( read back ).
8. Pelaporan hasil nilai kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan
yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke Dokter
Penanggung Jawab Pasien dalam waktu kurang dari 30 menit, dengan intervensi
kurang dari 1 jam.
9. Hasil nilai kritis laboratorium dan radiologi ditetapkan dan diketahui oleh
Penanggung Jawab Laboratorium/Radiologi dan Komite Medik Rumah Sakit.
10. Petugas kesehatan yang menerima hasil kritis harus segera melaporkan kepada
Dokter Penanggung Jawab Pasien.
11. Bila Dokter Penanggung Jawab Pasien tidak dapat dihubungi perawat ruangan
menghubungi dokter jaga ruangan.
12. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk tapi tidak terbatas pada :
a) pemeriksaaan laboratorium
b) pemeriksaan radiologi
d) prosedur ultrasonografi
f) elektrokardiografi
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil
tanda tanda vital.
13. Serah terima pasien dan pelaporan kondisi pasien menggunakan tehnik SBAR
(Situation, Background, Asessment, Recomendation) dan dicatat dalam catatan
terintegrasi

SASARAN III :PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU


DIWASPADAI ( HIGH-ALERT )

Ketentuan penanganan obat high alert di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok :
1. Setiap ruang perawatan harus tersedia daftar obat High Alert, yang dibuat oleh
Komite Farmasi Terapi (KFT).
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penatalaksanaan obat high alert.
3. Obat High Alert harus tersimpan terpisah, akses terbatas dan diberi label merah
untuk obat High Alert dan label kuning untuk obat LASA.
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi dan tetap
harus diverifikasi Read Back dan dieja dengan menggunakan phonetic
alphabetic.
5. Pemberian obat Higt Alert tetap dengan mengingat prinsip 7 benar pemberian
obat:
 Benar pasien
 Benar obat
 Benar tidak kadaluwarsa
 Benar dosis
 Benar waktu pemberian
 Benar cara pemberian
 Benar dokumentasi
6. Apoteker memverifikasi Resep obat Higt Alert sesuai ketentuan.
7. Sebelum diserahkan kepada perawat harus diperiksa ulang oleh petugas
farmasi yang berbeda, disertai informasi yang memadai.
8. Setiap kali pasien pindah rawat, perawat menjelaskan kepada perawat penerima
pasien bahwa pasien mendapat obat High Alert dan harus terdokumentasi di
lembar serah terima pasien.

Ketentuan penyimpanan obat high alert di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok ;
1. Obat High Alert dan LASA disimpan di area terpisah, label khusus di tempelkan
pada kemasan terkecil (primer) kecuali obat berbentuk tablet hanya sampai
kemasan sekunder.
2. Penyimpanan obat LASA menggunakan sistem tallman lettering.
3. Obat - obat jenis narkotik & psikotropika disimpan terpisah dari obat lainnya di
instalasi farmasi dalam lemari berkunci ganda.
4. Elektrolit pekat dan obat yang termasuk dalam daftar obat High Alert tidak boleh
disimpan di ruang rawat tanpa, kecuali di Instalasi Farmasi, depo farmasi kamar
operasi, di troli emergensi atau tas emergensi.
5. Obat High Alert yang ada di dalam troli emergensi ada di dalam laci pertama
bersama obat-obat lain namun ditempatkan terpisah

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT- LOKASI,TEPAT-PROSEDUR,TEPAT


PASIEN OPERASI

Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok ;


1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil penunjang, diberi label dan di
pampang dengan baik.
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant implant
yang dibutuhkan
4. Tahap ”sebelum insisi ”(time out )
a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan
b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum
tindakan dimulai.
c. Melibatkan seluruh tim operasi
5. Rumah sakit menggunakan surgery safety checklist ( WHO- 2009 )

Ketentuan penandaan operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok:


1. Penandaan lokasi tempat operasi terutama pada sisi lateral (laterality), daerah
struktur multipel (multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi atau tulang
belakang.
2. Melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat dan dapat dikenali.
3. Tanda tak mudah luntur terkena air,alkohol,ataupun betadine
4. Penandaan lokasi operasi dengan tanda “√”
5. Digunakan secara konsisten dirumah sakit
6. Dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,dan harus
terlihat sampai saat akan disayat.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN


KESEHATAN

Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung
Priok ;
1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien safety
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
2. Setiap unit pelayanan pasien harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut
3. Penerapan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di
rumah sakit

SASARAN VI: PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok ;
1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dinilai resiko jatuh saat asessment
awal dan dilakukan penilaian ulang jika terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan, meliputi pasien anak, dewasa, dan lanjut usia.
2. Semua pasien neonatus dikategorikan beresiko jatuh.
3. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala Humpty Dumpty,
pasien dewasa menggunakan skala Morse dan lanjut usia dengan Sydney
Scoring
4. Penilaian resiko jatuh pasien dewasa di rawat jalan dengan Get Up & Go Test.
5. Pasien anak dibawah usia 12 tahun di rawat jalan dianggap beresiko tinggi.
Pasien tidak dipakaikan penanda resiko jatuh, namun semua petugas harus
waspada terhadap risiko jatuh pasien anak.
6. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat resiko jatuh.
7. Gelang resiko jatuh berwarna kuning dan tanda segitiga warna kuning di
bed/tempat tidur pasien dipakaikan pada pasien dengan kategori risiko sedang
dan tinggi.
8. Intervensi dilakukan sesuai hasil penilaian skoring sesuai dengan pedoman yang
telah ditentukan (risiko ringan, sedang dan tinggi )
9. Gelang dan simbol tanda risiko jatuh dilepas jika score pada pasien risiko jatuh
hasil scoring diperoleh hasil resiko rendah.
10. Pencegahan resiko jatuh di rawat inap dilakukan dengan menggunakan
pedoman pencegahan resiko jatuh dan dimonitor.
Ketentuan langkah langkah untuk pencegahan /mengurangi risiko jatuh di Rumah Sakit
Umum Daerah Tanjung Priok :
Intervensi pencegahan resiko jatuh rendah :
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan dan rutinitas rumah sakit:
a. Tunjukan lokasi kamar mandi
b. Jika pasien linglung, orientasi dilaksanakan bertahap
c. Instruksikan meminta bantuan perawat sebelum turun dari tempat tidur
2. Pagar pengaman tempat tidur dinaikan
3. Tempat tidur dalam posisi rendah.
4. Roda tempat tidur dalam posisi terkunci.
5. Tempatkan bel ditempat yang mudah dicapai
6. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
7. Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki antislip
8. Berikan edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh

Intervensi pencegahan risiko sedang :


1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah
2. Beri tanda segitiga kuning pada bed pasien
3. Beri penanda resiko jatuh bewarna kuning pada pasien

Intervensi pencegahan resiko jatuh tinggi :


1. Lakukan semua pencegahan resiko jatuh rendah dan sedang
2. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
3. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien.

Direktur,
Rumah Sakit Umum Daerah
Tanjung Priok

Drg. Tony Wibowo, M.Kes