CHEKLIST PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) “ AMALUS SHOLEH”

DESA TLANAKAN KEC. TLANAKAN KAB. PAMEKASAN
TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
1 Permohonan dari pengurus Yayasan / Lembaga Pendidikan √
2 Rekomendasi hasil pemeriksaan dari Pengawas Sekolah √
3 Salinan sah Akte Notaris Yayasan √
4 Salinan sah Sertifikat Akte Notaris / Akte Ikrar Waqaf Kepemilikan Tanah √
5 Latar belakang pendirian Madrasah √
6 Profil/Identitas Madrasah √
7 Daftar fasilitas ruangan yang tersedia √
8 Daftar nama siswa √
9 SK Pengangkatan Kepala Madrasah (SK Yayasan / Lembaga) √
10 Program Kerja Kepala Madrsah atau rencana kerja Madrasah 4 tahun kedepan √
11 SK Pengangkatan Guru (SK Yayasan / Lembaga) √
12 Daftar Kualifikasi Akademik Kepala Sekolah minimal S1 √
13 Daftar Kualifikasi Akademik guru minimal D2 √
14 FC Ijazah Kepala Madrasah dan Guru dilegalisir √
15 SK pembagian tugas mengajar mengacu pada struktur kurikulum sesuai
√
Permenag Nomor 2 Tahun 2008
16 Daftar nama susunan pengurus Yayasan (lembaga penyelenggara Madrasah) √
17 Daftar lembaga Pendidikan yang dikelola Yayasan √
18 Daftar sekolah / Madrasah Sejenis radius 0-5 km √
19 Surat Pernyataan tunduk dan patuh pada peraturan dan ketentuan yang berlaku √
20 FC kartu NPWP a.n Yayasan/Lembaga √
21 Denah dan lokasi lembaga √

Pamekasan, 19 Maret 2014

Kepala MI. Amalus Sholeh

HJ. LUTHFIYAH,SE.