PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
•​ Kondisi Rumah : •​ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
•​ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
•​ Ventilasi : •​ jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*...........................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
•​ Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
ayaan Rumah : •​ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* ..............................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
•​ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
•​ Saluran Buang Limbah : •​ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
•​ Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.................................................................................................................
•​ Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
•​ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
•​ Jamban Memenuhi Syarat : nakan jamban sehat :
Ya/Tidak* k* ..................................................................................................................
………………….............................................................................. •​ Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
..................................................................................................................
k* ..................................................................................................................
•​ Tempat Sampah: buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
kan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
Ya/Tidak*……………………........................................................................... •​ Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
.
•​ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m​2​/orang :
Ya/Tidak*………………............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: ​•​ Ada ​•​ Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ​•​ Ya ​•​ Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: ​•​ Ya ​•​ Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ​•​ Ya ​•​ Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : ​•​ Ya ​•​ Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: ​•​ Keluarga ​•​ Tetangga
ader ​•​ Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: ​•​ Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
rlu berobat ke fasilitas yankes ​•​ Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
​•​ Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
​•​ Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
​•​ Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
​•​ Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
​•​ Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
​•​ Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
 n Pertama (K-1) : Perawat : n Keempat (K-4) : Perawat :
n Kedua (K-2) : Perawat : n Kelima (K-5) : Perawat :
n Ketiga (K-3) : Perawat : n Keenam (K-6) : Perawat :

Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.

Lampiran
2. ​DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan han Pernapasan
Kesadaran : •​ Edema ​•​ Bunyi jantung: ..... K …x/hr,vol ..ml/hr •​ Sianosis
GCS : •​ Asites ​•​ Akral dingin ri ​•​ Poliuria •​ Sekret / Slym
TD : mm/Hg •​ Tanda Perdarahan: ​•​ Disuria •​ Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ ensia ​•​ Retensi •​ Wheezing
S :​ 0​
C petekie/ hematemesis/ at BAK •​ Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* •​ KemampuanBAK : Mandiri/ •​ Otot bantu napas ..................
•​ Takikardia •​ Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* •​ Alat bantu nafas ....................
•​ Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah •​ Alat bantu: Tidak/Ya*……… ​• •​ Dispnea
•​ Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... •​ Sesak
•​ Menggigil Akral pucat* •​ Kemampuan BAB :Mandiri/ •​ Stridor
•​ Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* •​ Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit •​ Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
•​ Pusing ​•​ Kesemutan
•​ Berkeringat ​•​ Rasa Haus
•​ Pengisian kapiler ​•​ 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
•​ Mual ​•​Muntah ​•​ Kembung •​ Tonus otot Fungsi Penglihatan​ : ​Fungsi perabaan :
•​Nafsu Makan : •​ Kontraktur ​•​ Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* •​ Fraktur melihat ​•​ Kebas pada ..........................…
•​ Sulit Menelan •​Nyeri otot/tulang* tu …........ ​•​ Disorientasi ​•​ Parese
•​ Disphagia •​ Drop Foot Lokasi ……...........… ……........ ​•​ Halusinasi ​•​ Disartria
•​ Bau Nafas •​ Tremor Jenis ……......…......….. ndengaran :​ ​•​ Amnesia ​•​ Paralisis
•​ Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ •​ Malaise / fatique elas ​•​ Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* •​ Atropi ​•​ Kejang : sifat …….. lama ..……
•​ Distensi Abdomen •​ Kekuatan otot ....….............….. tu frekwensi ....................................
•​ Bising Usus: ................................ •​ Postur tidak normal ................. ​Fungsi Penciuman
•​ Konstipasi •​ RPS Atas : bebas/ terbatas/ rasa​ ​•​ Mampu
•​ Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan ​•​ Terganggu
•​ Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)* gu
•​ Teraba Masa abdomen ......... •​ RPS Bawah :bebas/terbatas/
•​ Stomatitis ​•​ Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
•​ Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)* •​ Jaringan parut ​•​ Memar ​•​ Laserasi ​•​ Ulserasi ​•​ Pus ………
•​ Berdiri : Mandiri/ Bantu •​ Bulae/lepuh ​•​ Perdarahan bawah •​ ​ Krustae
ensi .......... sebagian/tergantung* •​ Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... ​•​ Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ •​ Berjalan : Mandiri/ Bantu •​ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
•​ Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/ •​ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidur dan Istirahat
Tergantung* •​ Nyeri : Tidak/Ya*.......................
•​ Susah tidur
•​ Alergi makanan/minuman :
•​ Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................
•​ Bantuan obat, …………………………………………..………………
tu : Tidak/Ya*.............

Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

•​ Cemas ​•​ Denial ​•​ Marah •​ Interaksi dengan Keluarga : •​ Gigi-Mulut kotor •​ Mandi : Mandiri/ Bantu
•​ Takut ​•​ Putus asa ​•​Depresi Baik/ tehambat* ...................... •​ Mata kotor ​•​ Kulit kotor sebagian/tergantung*
•​ Rendah diri ​•​ Menarik diri •​ Berkomunikasi : •​ Perineal/genital kotor •​ Berpakaian : Mandiri/ Bantu
•​ Agresif ​•​Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... •​ Hidung kotor ​•​ Kuku kotor sebagian/tergantung*
pasca trauma ..... •​ Kegiatan sosial sehari-hari : •​ Telinga kotor •​ Menyisir Rambut : Mandiri/
au melihat bagian ……………………………………. •​ Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
yang rusak
an Tambahan terkait Individu

Keperawatan Individu/ Keluarga

 MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi
No. Evaluasi Perawat