Anda di halaman 1dari 13

BAB III

PEMBAHASAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 28 Desember 2016

Tanggal dirawat di ruangan : 28 Desember 2016

Tanggal pengkajian : 13 Februari 2017

Ruang rawat : Nusa Indah

A. Identitas Klien
Nama : Ny R
Umur : 45 tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : tidak sekolah
Agama : Islam
Status : belum kawin
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : perempuan
Nomor CM : 087797
B. Alasan Masuk
1. Data Primer
Pasien mengatakan tidak tau
2. Data Sekunder
Karena pasien tidak teratur minum obat, akhirnya pasien dibawa kembali ke RSJ.
3. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak tahu
Riwayat Penyakit Sekarang (faktor Presipitasi)
Pasien mengatakan tidak tahu. Saat dikaji pasien tidak mau bicara, kontak mata kurang,
pasien hanya menjawab “tidak tahu”, “ya” , atau “tidak”
C. Riwayat Penyakit Dahulu (faktor Predisposisi)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Iya
Penjelasan:
Pasien datang ke RSJ Lawang sudah yang ke tiga kalinya. Karena pasien tidak teratur
minum obat, akhirnya pasien dibawa kembali ke RSJ.
Diagnosa keperawatan: Regimen terapeutik inefektif

2. Faktor penyebab atau pendukung


a. Riwayat trauma
No. Riwayat Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan criminal
Penjelasan:

Tidak terkaji karena Pasien mengatakan tidak tahu, pasien menghindar saat dikaji, pasien
menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial

b. Pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri


Penjelasan:

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,


perpisahan)
Penjelasan:

Pasien megatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial


d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Jika ya jelaskan:

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

e. Riwayat penggunaan NAPZA

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya:


Penjelasan:

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

D. Pengkajian Psikososial
1. Genogram

Penjelasan:

Genogram tidak terkaji, pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien
menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

b. Identitas
Pasien mengatakan nama dirinya Ny R, pasien hanya menjawab tidak tahu saat ditanya
di mana rumahnya, pasien menjawab dia sebagai perempuan saat ditanya apakah ia
perempuan ataukah laki-laki.
c. Peran

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

d. Ideal Diri

Pasien mengatakan tidak ingin pulang, merasa senang di sini. Untuk pertanyaan lainnya
pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

e. Harga Diri

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang. Pasien terlihat menarik diri dari
hubungan sosial, ekspresi wajah malu dan rasa bersalah, dan produktifitas menurun.

Diagnosa kerawatan: Harga Diri Rendah.


3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat
Pasien mengatakan tidak saat ditanya apakah ia memiliki orang terdekat.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

di Rumah sakit perilakunya hanya diam, menyendiri, tidak mau berkomunikasi dengan
orang lain, melamun, kurang beraktifitas.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak tahu, namun pasien terlihat menghindar dari orang lain, terlihat
tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain.
Diagnosa keperawatan: Isolasi Sosial : Menarik diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Ny R menjawab IYA saat ditanya apakah iya beragama Islam.
b. Kegiatan ibadah
Ny R menjawab tidak saat ditanya apakah ia sholat atau tidak.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum pasien baik, pasien saat diajak berbicara menundukkan kepala dan tidak
ada kontak mata.
2. Kesadaran
Kesadaran composmetis.
3. Tanda- tanda vital
Tekanan darah: 110/70 mmhg
Nadi: 85x/ menit
Suhu: 36,5 derajat celcius
Pernafasan: 22x / menit
4. Ukur
Berat badan: 53 kg
Tinggi badan: 152 cm
5. Keluhan fisik
Penjelasan:

Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.

F. Status Mental
1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Penjelasan:
Cara berpakaian Ny R memakai seragam rumah sakit, tidak terbalik, Ny R mengatakan
mandi dua kali sehari yaitu pagi dan sore. Badan dan rambut tidak kotor.
2. Pembicaraan (Frekuensi, volume, jumlah, karakter)
Penjelasan:
Komunikasi kurang, frekuensi lambat, volume pelan, hanya menjawab iya dan tidak saat
ditanya.
3. Aktifitas motorik/ Psikomotor
a. Kelambatan: Hipokinesia, hipoaktifitas
penjelasan:
pasien terlihat kurang beraktifitas, lebih senang berdiam diri.
Diagnosa : defisit aktifitas
b. Peningkatan:
4. Mood dan Afek
a. Mood: kesepian
Penjelasan:
Pasien terlihat berdiam diri dan menyendiri.

b. Afek: Tumpul
Penjelasan:
Perilaku Ny R tidak ada perubahan roman muka saat diberikan pertanyaan apapun, tidak
ada kontak mata, lebih sering menundukkan kepala, terlihat sedih
Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial
5. Interaksi Selama Wawancara: tidak kooperatif, kontak mata kurang.
penjelasan:
saat diajak berbicara, pasien hanya menjawab IYA dan TIDAK atau kontak mata kurang
dan sering menundukkan kepala. Pasien sulit dikaji, setiap dilakukan pengkajian pasien
menghindar.
Diagnosa Keperawatan: isolasi sosial : menarik diri

6. Persepsi Sensori
Halusinasi: Penjelasan:
Pasien mengatakan IYA saat ditanya apakah ia pernah mendengar suara-suara yang
mengganggunya, pasien menjawab IYA saat ditanya apakah suara-suara itu
memanggilnya dan mengajaknya bicara. Pasien terlihat melamun, menyendiri, dan klien
terlihat berbicara sendiri saat ia menyendiri.
a. Diagnosa Keperawatan: Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Penjelasan:
Pasien tidak mau menjawab pertanyaan yang diberikan, pasien hanya menjawab IYA
atau TIDAK, sehingga pasien tidak dapat terkaji arus pikirnya.
b. Isi Pikir: pikiran isolasi sosial
Penjelasan:
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang
Bentuk Pikir: -
Penjelasan:
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang Kesadaran
a. Orientasi (Waktu, Tempat, Orang)
Penjelasan:
Waktu: Pasien mengatakan saat pengkajian adalah sore hari
Tempat: Pasien mengatakan tidak tahu.
Orang: Pasien tidak mampu menyebutkan nama perawat meskipun pasien sudah diajak
berkenalan.
8. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (>1 bln)
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar
saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang Gangguan daya ingat
jangka menengah (24 jam-<1 bln)
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar
saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang Gangguan daya ingat
pendek (kurun waktu 10 detik-15 menit)
Penjelasan: Pasien mengatakan habis makan .

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


a. Konsentrasi: tidak mampu berkonsentrasi
Penjelasan: Ny R mengatakan tidak tahu dan tidak mampu mengulang pembicaraan
yang baru saja dibicarakan
b. Berhitung
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien
menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang
Kemampuan Penilaian: gangguan ringan
Penjelasan:
Pasien dapat mengambil keputusan secara sederhana dengan bantuan perawat.
10. Daya Tilik Diri: Mengingkari penyakit yang diderita
Penjelasan: pasien mengatakan tidak apa-apa pada dirinya
Diagnosa keperawatan : gangguan proses pikir

G. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
a. Perawatan Kesehatan dan transportasi
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
b. Tempat tinggal
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang
c. Keuangan dan kebutuhan lainnya
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Penjelasan: Ny. R mengatakan mandi dua kali sehari pagi dan sore menggunakan sabun.
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan
Penjelasan: Ny. R ganti baju satu kali sehari, pakaian yang digunakan sesuai dan tidak
terbalik.
3) Makan
Penjelasan: Ny. R makan tiga kali sehari di ruang makan, habis satu porsi, dan alat makan
dicuci sendiri.
4) Toileting (BAK,BAB)
Penjelasan: Ny. R BAK 5-7 kali sehari, BAB 1 kali sehari.
Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
Ny. R makan tiga kali sehari diruang makan habis satu porsi. Alat makan dicuci sendiri.
Bagaimana nafsu makannya?
Nafsu makan Ny. R baik.
Bagaimana berat badannya
Berat badan Ny. R 53 kg.
b. Tidur
1. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama - s/d -
Tidur malam, lama 21.00 WIB s/d 04.00 WIB
Penjelasan:
Aktifitas sebelum tidur: makan, mandi
Aktifitas sesudah tidur: Jalan-jalan di taman, senam bersama.
2. Gangguan tidur: Lain-lain
Penjelasan: pasien tidak bisa di kaji.
3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginannya: Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien
mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji, pasien
menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
c. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri:
Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
4. Sistem Pendukung
Penjelasan: Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit
untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
H. Mekanisme Koping
Penjelasan: Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit
untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
Diagnosa Keperawatan : Mekanisme Koping Tidak Efektif
I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
e. Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
f. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Penjelasa: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
h. Masalah lainnya, spesifiknya
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Diagnosa Keperawatan:

J. Aspek Pengetahuan
a. Penyakit/ gangguan jiwa: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk
dikaji, pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak
mata kurang.
b. Sistem pendukung: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
c. Faktor presipitasi: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
d. Penatalaksanaan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
e. Lain-lain
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar
saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan

K. Aspek Medis
1. Diagnosis Medis
Skizofrenia Hebephrenic (F.20.1)
2. Diagnosa Multi axis
Axis I : Skizofrenia
Axis II :-
Axis III : Scabies
Axis IV :-
Axis V : GAF (Global Assesment of Functioning) : 41-30  beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
3. Terapi Medis
 Rispendon 25 mg
 CTM 3x1
 BBE Solution
 Sabun Hijau
L. Analisa Data
No. Data Diagnosa Keperawatan
1. Ds : pasien mengatakan tidak tahu Isolasi Sosial : Menarik Diri
Do :
1. pasien terlihat menyendiri
2. pasien tidak mau bercakap-cakap dengan
orang lain
3. kontak mata kurang
4. pasien selalu menundukkan kepala
5. pasien terlihat sedih, afek : datar

2. Ds : pasien mengatakan tidak tahu Harga Diri Rendah


Do :
1. Pasien terlihat menarik diri dari
hubungan sosial
2. Ekspresi wajah malu , sedih, dan rasa
bersalah
3. Produktifitas menurun

3. Ds : Pasien mengatakan IYA saat ditanya Gangguan Sensori Persepsi :


apakah ia pernah mendengar suara-suara yang Halusinasi Pendengaran
mengganggunya, pasien menjawab IYA saat
ditanya apakah suara-suara itu memanggilnya
dan mengajaknya bicara.
Do :
1. Pasien terlihat melamun
2. Menyendiri
3. Pasien terlihat berbicara sendiri saat ia
menyendiri.
M. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Regimen terapeutik inefektif
2. Isolasi sosial
3. Harga Diri Rendah
4. Defisit aktifitas
5. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
6. Gangguan proses pikir
7. Mekanisme Koping Tidak Efektif
8. Kurang pengetahuan

N. Masalah
Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah


O. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Isolasi Sosial : Menarik Diri

Anda mungkin juga menyukai