PEMBAHASAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny R
Umur : 45 tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : tidak sekolah
Agama : Islam
Status : belum kawin
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : perempuan
Nomor CM : 087797
B. Alasan Masuk
1. Data Primer
Pasien mengatakan tidak tau
2. Data Sekunder
Karena pasien tidak teratur minum obat, akhirnya pasien dibawa kembali ke RSJ.
3. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak tahu
Riwayat Penyakit Sekarang (faktor Presipitasi)
Pasien mengatakan tidak tahu. Saat dikaji pasien tidak mau bicara, kontak mata kurang,
pasien hanya menjawab “tidak tahu”, “ya” , atau “tidak”
C. Riwayat Penyakit Dahulu (faktor Predisposisi)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Iya
Penjelasan:
Pasien datang ke RSJ Lawang sudah yang ke tiga kalinya. Karena pasien tidak teratur
minum obat, akhirnya pasien dibawa kembali ke RSJ.
Diagnosa keperawatan: Regimen terapeutik inefektif
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan criminal
Penjelasan:
Tidak terkaji karena Pasien mengatakan tidak tahu, pasien menghindar saat dikaji, pasien
menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Pasien megatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
D. Pengkajian Psikososial
1. Genogram
Penjelasan:
Genogram tidak terkaji, pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien
menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
b. Identitas
Pasien mengatakan nama dirinya Ny R, pasien hanya menjawab tidak tahu saat ditanya
di mana rumahnya, pasien menjawab dia sebagai perempuan saat ditanya apakah ia
perempuan ataukah laki-laki.
c. Peran
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan tidak ingin pulang, merasa senang di sini. Untuk pertanyaan lainnya
pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
e. Harga Diri
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang. Pasien terlihat menarik diri dari
hubungan sosial, ekspresi wajah malu dan rasa bersalah, dan produktifitas menurun.
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat
dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
di Rumah sakit perilakunya hanya diam, menyendiri, tidak mau berkomunikasi dengan
orang lain, melamun, kurang beraktifitas.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak tahu, namun pasien terlihat menghindar dari orang lain, terlihat
tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain.
Diagnosa keperawatan: Isolasi Sosial : Menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Ny R menjawab IYA saat ditanya apakah iya beragama Islam.
b. Kegiatan ibadah
Ny R menjawab tidak saat ditanya apakah ia sholat atau tidak.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum pasien baik, pasien saat diajak berbicara menundukkan kepala dan tidak
ada kontak mata.
2. Kesadaran
Kesadaran composmetis.
3. Tanda- tanda vital
Tekanan darah: 110/70 mmhg
Nadi: 85x/ menit
Suhu: 36,5 derajat celcius
Pernafasan: 22x / menit
4. Ukur
Berat badan: 53 kg
Tinggi badan: 152 cm
5. Keluhan fisik
Penjelasan:
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
F. Status Mental
1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Penjelasan:
Cara berpakaian Ny R memakai seragam rumah sakit, tidak terbalik, Ny R mengatakan
mandi dua kali sehari yaitu pagi dan sore. Badan dan rambut tidak kotor.
2. Pembicaraan (Frekuensi, volume, jumlah, karakter)
Penjelasan:
Komunikasi kurang, frekuensi lambat, volume pelan, hanya menjawab iya dan tidak saat
ditanya.
3. Aktifitas motorik/ Psikomotor
a. Kelambatan: Hipokinesia, hipoaktifitas
penjelasan:
pasien terlihat kurang beraktifitas, lebih senang berdiam diri.
Diagnosa : defisit aktifitas
b. Peningkatan:
4. Mood dan Afek
a. Mood: kesepian
Penjelasan:
Pasien terlihat berdiam diri dan menyendiri.
b. Afek: Tumpul
Penjelasan:
Perilaku Ny R tidak ada perubahan roman muka saat diberikan pertanyaan apapun, tidak
ada kontak mata, lebih sering menundukkan kepala, terlihat sedih
Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial
5. Interaksi Selama Wawancara: tidak kooperatif, kontak mata kurang.
penjelasan:
saat diajak berbicara, pasien hanya menjawab IYA dan TIDAK atau kontak mata kurang
dan sering menundukkan kepala. Pasien sulit dikaji, setiap dilakukan pengkajian pasien
menghindar.
Diagnosa Keperawatan: isolasi sosial : menarik diri
6. Persepsi Sensori
Halusinasi: Penjelasan:
Pasien mengatakan IYA saat ditanya apakah ia pernah mendengar suara-suara yang
mengganggunya, pasien menjawab IYA saat ditanya apakah suara-suara itu
memanggilnya dan mengajaknya bicara. Pasien terlihat melamun, menyendiri, dan klien
terlihat berbicara sendiri saat ia menyendiri.
a. Diagnosa Keperawatan: Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Penjelasan:
Pasien tidak mau menjawab pertanyaan yang diberikan, pasien hanya menjawab IYA
atau TIDAK, sehingga pasien tidak dapat terkaji arus pikirnya.
b. Isi Pikir: pikiran isolasi sosial
Penjelasan:
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang
Bentuk Pikir: -
Penjelasan:
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar saat dikaji,
pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang Kesadaran
a. Orientasi (Waktu, Tempat, Orang)
Penjelasan:
Waktu: Pasien mengatakan saat pengkajian adalah sore hari
Tempat: Pasien mengatakan tidak tahu.
Orang: Pasien tidak mampu menyebutkan nama perawat meskipun pasien sudah diajak
berkenalan.
8. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (>1 bln)
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar
saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang Gangguan daya ingat
jangka menengah (24 jam-<1 bln)
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar
saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang Gangguan daya ingat
pendek (kurun waktu 10 detik-15 menit)
Penjelasan: Pasien mengatakan habis makan .
J. Aspek Pengetahuan
a. Penyakit/ gangguan jiwa: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk
dikaji, pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak
mata kurang.
b. Sistem pendukung: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
c. Faktor presipitasi: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
d. Penatalaksanaan: Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji,
pasien menghindar saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata
kurang.
e. Lain-lain
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien sulit untuk dikaji, pasien menghindar
saat dikaji, pasien menundukkan kepala, dan kontak mata kurang.
Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan
K. Aspek Medis
1. Diagnosis Medis
Skizofrenia Hebephrenic (F.20.1)
2. Diagnosa Multi axis
Axis I : Skizofrenia
Axis II :-
Axis III : Scabies
Axis IV :-
Axis V : GAF (Global Assesment of Functioning) : 41-30 beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
3. Terapi Medis
Rispendon 25 mg
CTM 3x1
BBE Solution
Sabun Hijau
L. Analisa Data
No. Data Diagnosa Keperawatan
1. Ds : pasien mengatakan tidak tahu Isolasi Sosial : Menarik Diri
Do :
1. pasien terlihat menyendiri
2. pasien tidak mau bercakap-cakap dengan
orang lain
3. kontak mata kurang
4. pasien selalu menundukkan kepala
5. pasien terlihat sedih, afek : datar
N. Masalah
Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran