LAPORAN TUTORIAL KLINIK

DI POLIKLINIK KAKI DIABETIK

RSUD ULIN BANJARMASIN

Kelompok : 3A.3
Nama Mahasiswa : Novan Saputra Prakasa
Novianti
Novie Maynitasari A
Windha Septiani Putri
Yessiana
Yolanda Eka Putri
TAHAP 1. PROBLEM
Hari/Tanggal : Senin, 25 Januari 2017
Ruangan : Poliklinik Kaki Diabetik RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Alamat : Banjarmasin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS :-
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2017
Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Diabetic Foot Grade 2
No. RM :-

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Jenis Kelamin :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan dengan klien :-
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian terhadap klien ditemukan luka pada kaki kiri daerah betis
grade 2, ukuran luka ± 1 cm, sinus ± 1 cm, terdapat rongga di bawah kulit yang
utuh, dengan diameter ± 5 cm membentuk lingkaran.

2. Riwayat kesehatan /Penyakit sekarang

Klien mengatakan keluhan yang dirasakan saat ini yaitu luka pada kaki kiri
daerah betis grade 2 dengan diagnosa medis DM tipe 2.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS ± 2 tahun yang lalu dan
didiagnosa DM.

4. Riwayat kesehatan/Penyakit keluarga

Klien mengatakan anggota keluarga klien juga ada yang pernah menderita DM,
yaitu orang tua/ibu klien.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik
Tekanan Darah : 159/80 mmHg
Nadi : 122 x/menit
Respirasi : 31 x/menit
Suhu : 36,5°C
GDS : 79 mg/dl
Tingkat Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

2. Kulit
Klien mengalami penyakit yang diagnosanya DM tipe II, luka pada bagian
kaki kiri di daerah betis, grade 2, luka kurang lebih 1 cm, sinus kurang lebih 1
cm, terdapat rongga di bawah kulit yang utuh diameter kurang lebih 5 cm
membentuk lingkaran dan tidak terdapat pus atau nanah. Akral teraba dingin
pada kaki yang luka.

3. Kepala dan Leher

Struktur dan bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada nyeri, tidak
keterbatasan gerak dan kesulitan menelan, dan juga tidak ada pembesaran ada
kelenjar tyroid dan tidak ada ada pembengkakan pada vena jugularis.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata kanan dan kiri simetris, tidak ada sekret, peradangan maupun
pendarahn, tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus, sklera ikterik,
konjunctiva anemis, pada pencahayaan pupil mieosis, klien tidak memakai
alat bantu kacamata atau kontak lensa, bola mata dapat digerakkan sesuai
perintah fungsi penglihatan normal ditandai klien bisa mengenali perawat dan
orang yang ada di sekitarnya.

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung kanan dan kiri simetris, kebersihan baik, tidak ada
sekret, peradangan dan perdarahan tidak ada, tidak ada nyeri, tidak
terdapat obstruksi fungsi penciuman baik (pasien dapat membedakan
bau parfum dengan balsem).
6. Pendengaran dan telinga
Telinga simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran, dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Tidak ada kelainan pada mulut dan gigi, klien tidak mengalami gangguan
menelan. Gigi depan klien terlihat rapi dan bersih, namun gigi belakang
bagian bawah (geraham belakang) sudah tidak ada (ompong). Tidak ada
peradangan pada mulut.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Dada terlihat simetris, ekspansi dada normal. Saat di palpasi tidak ada
pembesaran pada daerah dada. Saat dilakukan perkusi, suara paru terdengar
normal, tidak ada penumpukan secret. Saat dilakukan auskultasi, tidak ada
suara tambahan, suara jantung klien normal (S1, S2) dan capillary refill time <
2 detik. Tidak ada perubahan warna kuku, bibir klien nampak pucat, kulit
terlihat lembab. Klien lancar BAK, klien banyak minum air putih.

9. Abdomen
Sklera terlihat berwarna putih, bibir nampak pucat, klien mampu menelan
makanan dengan normal, perut tidak kembung, abdomen normal, peristaltik
usus 14x/menit, tidak terdapat hepatomegali dan suara perkusi timpani. Tidak
pembesaran pada daerah abdomen.

10. Genetalia dan reproduksi

Tidak terdapat masalah pada sistem reproduksi klien. Tidak ada keluhan dan
gangguan pada sistem reproduksi klien.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Klien memiliki daya ingat yang baik, serta kemampuan berbahasa yang baik
dan jelas. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot):
a. Fungsi cerebral
Status mental baik
Fungsi saraf cranial klien normal
GCS klien 4,5,6, dengan:
 1) Eyes:
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal:
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik:
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
b. Fungsi motorik : skala kekuatan otot, Sinistra Dekstra
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
Pasien melakukan aktivitas mandiri, pasien mengatakan tidak mengalami
kesulitan dalam bergerak, skala aktivitas : 0 (mandiri). Pasien mengatakan
tidak ada gangguan dalam pola tidur, pola tidur normal ± 7 jam per hari
 2. Personal hygiene
Pasien tampak bersih, rambut terlihat rapi, mandi 2 kali sehari, keramas 2 kali
sehari, gosok gigi setiap mandi, hanya kaki yang terdapat luka yang tidak
dibersihkan saat mandi.

3. Nutrisi
Kebiasaan makan pasien 3 kali sehari, pasien membatasi makan yang banyak,
1 kali makan hanya sepiring bubur atau sedikit nasi dan kadang juga beras
merah, pasien membatasi makanan yang terlalu manis, dan tidak ada makanan
yang menyebabkan alergi.

4. Eliminasi
Pasien mengatakan kebiasaan/pola BAB 1 kali sehari, BAK 10-11 kali sehari,
dan tidak ada keluhan/gangguan saat eliminasi.

5. Seksualitas
Pola seksualitas dan keluhan seksualitas tidak dikaji.

6. Psikososial
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan
masyarakat baik, saat berada di RS pasien juga berhubungan baik dengan
pasien dan keluarga pasien yang lain, pasien juga berhubungan baik dengan
tim medis. Harapan pasien setelah menjalani perawatan, pasien ingin merubah
kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.

7. Spiritual
Pasien mengatakan percaya dengan ketentuan Tuhan dan meyakini bahwa
sakit ini adalah cobaan dan pasti ada hikmah dibalik sakit yang dideritanya.
Pasien mengatakan dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu tetapi bersuci
hanya dengan tayammum karena kaki yang luka tidak dapat terkena air.

E. DATA FOKUS
Data subyektif :-
Data objektif :
a. GDS : 79 mg/dl
b. Tanda-Tanda Vital
 - Suhu : 36,5° C (normalnya 36,0-37,5°C)
- Nadi : 122x / menit (normalnya 60-100x/menit)
- Pernafasan : 31 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
- Tekanan Darah : 159/80 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)

Inspeksi : Luka pada kaki bagian kiri daerah betis, grade 2, luka kurang
lebih 1 cm, sinus kurang lebih 1 cm, terdapat rongga dibawah
kulit yang utuh dengan diameter kurang lebih 5 cm
membentuk lingkaran.
Palpasi : Saat dipalpasi akral teraba dingin pada kaki yang luka,
terdapat rongga atau lubang dan tidak terdapat pus.
Perkusi :-
Auskultasi :-

TAHAP 2. HYPOTESIS

No Data Etiologi Problem

1 DS: - Neuropati perifer Kerusakan

DO: integritas jaringan
a. Terdapat luka pada kaki bagian
kiri daerah betis, grade 2, luka
kurang lebih 1 cm, sinus kurang
lebih 1 cm
b. Terdapat rongga dibawah kulit
yang utuh dengan diameter
kurang lebih 5 cm membentuk
lingkaran dan tidak terdapat pus

TAHAP 3. MECHANISM
1. Tuliskan rumusan diagnosa keperawatan berdasarkan Tahap 2.
1) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
DS :-
DO :
- Terdapat luka pada kaki bagian kiri daerah betis, grade 2, luka kurang lebih
1 cm, sinus kurang lebih 1 cm
- Terdapat rongga dibawah kulit yang utuh dengan diameter kurang lebih 5
cm membentuk lingkaran dan tidak terdapat pus
2. Buat pathway hingga sampai masalah keperawatan

Diabetes mellitus

Insulin dalam tubuh tidak adekuat

Peningkatan VLDL daLDL

Penebalan dinding pembuluh darah

Aliran darah kekaki berkurang

Neuropati

Perubahan pada kulit dan otot

Masuknya kuman Ulkus Diabetikum

Mikroorganisme berkoloni Kerusakan Integritas Kulit

Drainase inadekuat

Sistem imun kurang

Resiko Infeksi
TAHAP 4. MORE INFO
Mengidentifikasi dan melengkapi data-data tambahan untuk menegakkan diagnosa
sesuai tahap 3.

TAHAP 5. DON’T KNOW

1. Bagaimana diabetes mellitus bisa terjadi?
2. Bagaiamana cara mengatasi diabetes mellitus?
Jawaban:
1. Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati,
baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan
berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya
perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan
mempermudah terjadinya ulkus
2. Usaha perawatan dan pengobatan yang ditunjukkan terhadap ulkus diabetikum
antara lain dengan antibiotika atau kemoterrapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antseptic ringan.
Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1:500 mg dan penutupan ulkus
dengan kassa steril.

TAHAP 6. LEARNING ISSUE

- Dalam kasus ini preceptor memberi masukkan untuk melakukan penkes terhadap
klien dalam masalah menggunakan kaos kaki dan sendal yang bertali untuk
menghindari terjadinya luka.
- Hasil penelitian bahwa penggunaan rebusan daging segar buah mahkota dewa
mampu menurunkan kadar glukosa darah secara bermakna.

TAHAP 7. PROBLEM SOLVING

1. Tuliskan hasil telaah literatur atau teori terkait tahap 6.
- Literatur yang diambil sebagai acuan di Buku saku Diagnosis Keperawatan.
2. Tuliskan intervensi keperawatan spesifik untuk kasus tersebut.
- Berikan penkes kepada pasien / keluarga untuk membantu pasien dalam
menggunakan kaos kaki dan sendal yang bertali untuk menghindari terjadinya
luka.
F. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Nursing Rasional
No Nursing Outcome
Keperawatan Intervention
1 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji derajat 1. Mengetahui luas
integritas tindakan dan luka, warna
jaringan keperawatan karakteristik luka, dan
diharapkan luka keadaan luka
jaringan yang rusak 2. Kaji tanda- 2. Mengetahui
mengalami tanda infeksi apakah terjadi
granulasi dengan pada luka tanda-tanda
kriteria hasil: 3. Monitor TTV infeksi
a. Kulit disekitar 4. Cek gula 3. Mengetahui
luka tidak darah perubahan pada
tampak 5. Perawatan suhu,
kemerahan luka kaki pernafasan,
(radang) diabetik tekanan darah
b. Tidak terdapat dan nadi pasien
pus 4. Gula darah yang
c. Tidak terdapat tinggi akan
jaringan memperlambat
nekrotik penyembuhan
d. Luka bersih luka
e. Gula darah 5. Perawatan luka
dalam batas kaki diabetic
normal diharapkan
dapat
meminimalisir
kuman-kuman
atau bakteri pada
luka sehingga
terjadi granulasi
pada jaringan
yang rusak dan
mempercepat
penyembuhan
luka
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Jam No. Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa
1 11.00 1 a. Mengkaji luas S:
WITA luka dan derajat Klien merasa lebih
luka nyaman
 Luka grade 2
 Luka ± 1cm O:
 Tidak ada pus a. Luka
b. TTV: tampak
TD: 159/80 bersih, tidak
mmHg ada pus
N: 122x/mnt b. Tidak ada
R: 31x/mnt perdarahan
T: 36,50C pada luka
c. Melakukan c. Tidak ada
pengecekan gula jaringan
darah nekrotik
Hasil : 79 mg/dl pada luka
d. Melakukan
perawatan luka
A:
dengan teknik
modern dressing Masalah teratasi
sebagian

P:

Lanjutkan
intervensi

a. Kolaborasi
konsumsi
obat DM
b. Perawatan
luka rutin
setiap 3 hari
sekali