Anda di halaman 1dari 2

Tanggal Mengisi Kuesioner: ____________

Kuesioner Penelitian
“FAKTOR RISIKO DISMENORE PRIMER PADA MAHASISWI FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA TAHUN 2017”

A. Identitas Responden
A1. Nama :
A2. NRP :
A3. Usia :
B. Data Demografik
B1. Kapan pertama kali menstruasi? ____ tahun
B2. Berapa lama perdarahan menstruasi berlangsung dalam 1 siklus? _____ hari
B3. Seberapa sering anda berolahraga?
a. 1-2x/bulan b. <3x/minggu c. ≥3x/minggu
B4. Apakah anda merokok?
a. Ya b. Tidak
B5. Apakah dikeluarga ada yang memiliki riwayat nyeri menstruasi?
a. Ya b. Tidak
C. Informasi Medik
C1. Apakah anda mengalami nyeri sebelum/saat menstruasi?
a. Ya b. Tidak
C2. Bagian tubuh manakah yang mengalami nyeri? (Jawaban boleh >1)
a. Bawah perut ( )
b. Kepala ( )
c. Punggung bawah ( )
d. Paha dalam ( )
e. Bagian kewanitaan ( )
f. Panggul ( )
g. Lainnya ( )

C3. Berapa skala nyeri VAS yang anda alami? (Lingkari salah satu ANGKA)

  1  
C4. Berapa lama nyeri itu bertahan? _____ jam
C5. Keluhan lain apa yang anda alami?
a. Diare ( )
b. Mual ( )
c. Perubahan mood ( )

C6. Apakah nyeri menstruasi menyebabkan aktivitas Anda terbatas?


a. Ya b. Tidak

C7. Apabila Ya, apa yang Anda lakukan?


a. Minum air hangat/kompres bantal hangat ( )
b. Tidur/Istirahat ( )
c. Minum obat kimia ( )
d. Minum jamu ( )
e. Dibiarkan ( )

D. Nutrisi
D1. Status Gizi
a. Berat Badan :
b. Tinggi Badan :
c. IMT (diisi oleh peneliti) :
D2. Apakah Anda sarapan sebelum beraktivitas?
a. Ya b. Tidak
D3. Berapa gelas teh, kopi, atau coklat yang Anda minum selama 1 minggu?
a. Tidak ada b. 1 c. 2 d. ≥ 3
D4. Berapa gelas minuman bersoda yang Anda minum selama 1 minggu?
a. Tidak ada b. 1 c. 2 d. ≥ 3
D5. Berapa sendok gula yang Anda taruh dalam 1 gelas?
a. Tidak ada b. 1 c. 2 d. ≥ 3

  2