FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : ...............................

1
2 Desa : ...............................
3
4 Dusun : ...............................
5
6 PETUGAS PENILAI : ...............................
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak Jika leher angsa tutup tidak
1 bisa menyentuh tinja Ya/Tidak diperlukan

Jika < 10 m penampungan

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak tinja harus kedap air

Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Bukan terbuat dari bambu
3 kuat Ya/Tidak atau kayu lapuk

Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke dalam pembalut/pampers

4 kloset (WC) Ya/Tidak diperlakukan spt limbah
padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

Terdapat akses untuk anal cleansing Tergantung kebiasaan

6 (membersihkan dubur) Ya/Tidak pengguna

Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar

7 rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi

Jumlah Pilar 1

* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? Sungai/Kola

m/Kebun

Numpang

B Pilar 2

Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk cuci

1 tangan Ya/Tidak Pengamatan

2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak Tidak ada sabun, abu sekam
dibolehkan

Baskom,Kran Air,Wadah
3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak
Bambu, Jerrygan, gayung

Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat-saat

4 Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan
penting kapan mencuci tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

Pengolahan bisa : merebus

1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak air,menyaring
air,sodis,disinfeksi

2 Air minum yang telah diolah di simpan di dalam Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup
wadah tertutup dengan kuat/rapat

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

Sampah padat rumah tangga tidak dibuang

1 berserakan di halaman rumah Ya/Tidak Jelas

Perlakuan : Menimbun,
2 Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Ya/Tidak Mengubah menjadi
yang akan dibuang kompos,digunakan kembali /
cara lain..

E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Limbah cair yang tergenang
1 karena limbah domestik Ya/Tidak dapat menjadi sumber dari
vektor penyakit

Pengolahan bisa salah satu :

dibuang pada lubang resapan,
2 Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang Ya/Tidak dimanfaatkan untuk tanaman,
dibuang ke saluran got

Jumlah Pilar 5

JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )

CATATAN: * Verifikasi Desa ODF (Pilar 1) = 100% rumah yang ada di Desa tersebut
* Verifikasi Pilar 2 - 5 = Minimal 30% rumah yang ada di Desa tersebut
CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMAH : disesuaikan dengan Nomor Rumah yang akan dikunjungi

NAMA KK : diisi dengan Nama KK / Pemilik Rumah
: jika lebih dari Satu KK per Rumah, Nama KK di tulis semua , contoh : Marjuki / Atmojo
JUMLAH JIWA : diisi sesuai dengan jumlah jiwa yang ada dalam satu rumah, contoh : 9
RT / RW : diisi RT / RW , Contoh : 02 / 04

KECAMATAN : diisi nama kecamatan, contoh : BANJARMANGU

DESA : diisi nama desa, contoh : MAJATENGAH
DUSUN : diisi nama dusun/ dukuh, contoh : SRANDIL
PETUGAS PENILAI : diisi nama petugas yang melakukan pemantauan, contoh : TUMINI
TANDA TANGAN : diisi tandatangan petugas yang memantau

YA : Jika hasil pemantauan sesuai dengan pertanyaan , diberi Skor : 1

TIDAK : jika hasil pemantauan tidak sesuai dengan pertanyaan, di beri Skor : 0

Jika di Rumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : Jika tidak mempunyai Jamban
Di pilih Jawaban : ke Sungai, Kebun atau Kolam
Jika masih numpang / akses diisi dengan numpang ke Rumah No berapa
Contoh : Numpang ke Rumah No. 10

Jumlah Skor setiap pilar di jumlah dan di Total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia
 NAMA KEPALA RMH
No JML KEL JML JIWA NO. RUMAH PUSKESMAS
TANGGA
 PILAR 1 TOT PILAR 2 TOT PILAR PILAR 3
DESA
1 2 3 4 5 6 7 PILAR I 1 2 3 4 2 1
PILAR 3 TOT PILAR PILAR 4 TOT PILAR PILAR 5 TOT PILAR
2 3 4 3 1 2 4 1 2 5