Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi/ Pengertian
Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21% pada tekanan 1 atmosfer
sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kristina (2013). Oksigenasi adalah proses
penambahan oksigen kedalam sistem kimia dan fisika. Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna
dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya
terbentuklah karbondioksida, energi dan air. Penambahan karbondioksida yang melebihi batas normal
pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel (Adityana, Rosi,
2012)
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ
atau sel (Aziz Alimul, 2015).

2. Penyebab/ faktor predisposisi


Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut
NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada,
nyeri, cemas, penurunan energy/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan
musculoskeletal, kerusakan kognitif/persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis,
kelelahan otot pernafasan dan adamya perubahan merman kapiler-alveoli. Faktor presipitasi
atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi yaitu :
1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan
konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati,
dan hipoksia jaringan perifer.
2. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
3. Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena penyakit membrane hialin
karena belum matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi dan toddler berisiko mengalami
infeksi saluran pernafasan akut. Pada dewasa, mudah terpapar faktor risiko
kardiopulmoner. System pernafasan dan jantung mengalami perubahan fungsi pada usia
tua / lansia.
4. Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar. Obesitas yang
berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik meningkatkan aktivitas fisik
metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya hidup perokok dikaitkan dengan
sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, PPOK, dan kanker paru (Potter&Perry,
2006).
3. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-
paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan
baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang
menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain
kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti
perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002)
4. Pathway

Udara di atmosfer

Paru-paru memiliki tekanan lebih


randah dan struktur dinding dada
Berhubungan dengan:
 Immobilisasi
 Infeksi saluran
Paru mengembang (inspirasi)
pernapasan
 Depresi batuk
Udara masuk melalui hidung ada  Kerusakan
infeksi patogen neuromuskuler
 Obstruksi jalan
napas
 Faring
 Laring Infeks
Hipersekresi mukosa
 Trachea i saluran pernafasan
Berhubungan dengan: VentilasiParu-paru
 Kebersihan jalan  Bronkus
napas  Bronkiolus Lama-lama
Batuk tak efektif
 Alveoli Menumpuk pada
atau tidak batuk
bronkus
 Keutuhan sistem
saraf pusat dan pusat
pernapasan Terjadi pertukaran gas
O2 dan CO2 di alveoli
Statis secret DX:
karena batuk Ketidakefe
 Keutuhan tidak efektif. ktifan
/kemampuan rongga
bersihan
toraks Terjadi
penumpu cairan jalan napas
di alveoli
 Keadekuatan dan DX:
komplians paru-paru Ketidakefektifan
pola napas
Mengalami
penurunan
akibat keletihan DX:

Gangguan
DX: pertukaran gas

Intoleransi
aktivitas
5. Gejala Klinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi.
Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas,
pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada,
nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi
memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan
kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga
menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea,
kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGD abnormal, sianosis, warna
kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika
bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

6. Pemeriksaan fisik
Kesadaran: kesadaran menurun
TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
Head to toe
1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena hipoksemia),
konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli atau endokarditis)
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada kanan dan kiri,
suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat (tacypnea), pernafasan
lambat (bradypnea)
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan
oksigenasi yaitu:

1. EKG : menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi


impuls dan posisi listrik jantung.
2. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap
stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond miokard terhadap
peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi: pemeriksaan
fungsi paru, analisis gas darah (AGD).

8. Therapy/ Tindakan penanganan


- Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
- Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
- Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperluka
- Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan napas.
1. Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk secara
efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret
atau benda asing di jalan nafas.
2. Pemberian oksigen
Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan
alat bantu oksigen.
3. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara
postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system
pernafasan.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan

1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)


Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada
saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan
a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
6. Riwayat Keperawatan
Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada
atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan),
seperti epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis
akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal (
akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-
hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada
daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh
hingga sekitar 38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada
anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.
1. Pola batuk dan Produksi sputum
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
- batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
- non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
- hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
Tahap pengkajian pada batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk
termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-
ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan
pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis
dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari.
Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu,penuh asap,
dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian
sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur
darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.

4. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit,
luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan
ekspirasi dengan rasa sakit.

5. Pengkajian Fisik
- Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
1. Penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui hidung,
mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret,
pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;
2. Perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya wanita
bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali
permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
3. Pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari
keduanya.
4. Pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi. Pada
keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak
napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi
pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan
barbiturat perbandinganya adalah 1:6. Kaji ritme/irama pernapasan yang secara
normal adalah reguler atau irreguler,
 cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang
diselingi apnea.
 kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode
apnea.
5. Pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan dangkal
dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien
penderita emfisema.
- Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang
dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis,
atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti
gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada
paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat
getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara.
Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak
dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh
pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.
- Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada
di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada
dua jenis yaitu:

a) Suara perkusi normal


1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya
bergaung dan bersuara rendah.

2) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

3) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat


musical.

b) Suara perkusi abnormal

1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan


timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.

2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

- Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara
napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari
laring ke alveoli dan bersifat bersih.

a) Jenis suara napas normal adalah:

1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini


dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar
keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut
(E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.

2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan


vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi
sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada
dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.

3) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi


lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

b) Jenis suara napas tambahan adalah:

1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter


suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara
melalui jalan napas yang menyempit.

2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara


terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter


suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada
daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.

4) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter
suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang
lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien
batuk.

2. Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:


 Produksi sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi
 Immobilisasi, statis sekresi, batuk tidak efektif akibat penyakit sistem
saraf, depresi susunan saraf pusat, dan CVA
 Efek sedatif dari obat, pembedahan ( bedah toraks), trauma, nyeri,
kelelahan, gangguan kognitif dan persepsi.
 Depresi refleks batuk
 Penurunan oksigen dalam udara inspirasi
 Berkurangnya mekanisme pembersihan silia
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan:
 Penyakit infeksi pada paru-paru.
 Depresi pusat pernapasan.
 Lemahnya otot pernapasan.
 Turunnya ekspansi paru-paru.
 Obstruksi trakea.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:
 Perubahan suplai oksigen
 Obstruksi saluran pernapasan
 Adanya penumpukan cairan dalam paru
 Atelektaksis
 Ada edema paru
 Tindakan pembedahan paru
4. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan :
 Faktor metabolik
 Keletihan otot pernapasan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
 Gangguan sistem transpor oksigen sekunder
 Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
 Ketidakadekuatan sumber energi sekunder
 Penurunan transpor oksigen sekunder
 Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
 Ketidakaktifan sekunder akibat depresi, kurang motivasi dan gaya hidup
monoton
 Penurunan ketersediaan oksigen sekunder akibat tekenan atmosfer

9. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional


Keperawatan yang hasil
mungkin muncul

1 Bersihan jalan Setelah diberikan Intervensi NIC


napas tidak asuhan keperawatan
1) Pemantauan 1) Untuk memastikan
efektif berhubungan 3x24 jam diharapkan
pernapasan pasien , kepatenasn jalan
dengan …….. bersihan jalan napas
mengumpulkan dan napas dan
ditandai dengan klien efektif dengan
menganalisis data pertukaran gas yang
…………. kriteria hasil :
pasien ( tanda vital ) adekuat
-Menunjukan
pembersihan jalan 2) Manajemen jalan 2)Memfasilitasi
napas yang efektif, napas dengan kepatenan jalan napas
yang dibuktikan mengatur posisi klien
oleh pencegahan
aspirasi,; status
pernapasan; 3)Berikan 3)Membantu jalan
kepatenan jalan udara/oksigen napas dan suplai
napas,; dan status oksigen tetap adekuat
pernapasan:
ventilasi tidak 4)Instrusikan kepada
terganggu. pasien tentang batuk
4)Memudahkan
Indicator: dan teknik nafas dalam
pengeluaran sekret
-Kemudahan
bernapas
-Frekuensi dan 5)Kolaborasi
irama pemberian obat
pernapasan baik
5)Untuk perawatan
-Pergerakan
paru
sputum keluar
dari jalan napas
-Pergerakan
sumbatan keluar
dari jalan napas
2 Pola napas tidak Setelah diberikan Intervensi NIC
efektif asuhan keperawatan
1)Memfasilitasi
berhubungan 3x24 jam diharapkan 1) Manajemen jalan
kepatenan jalan napas
dengan ………….. pola napas klien napas
ditandai dengan efektif dengan
2)Untuk menentukan
………. kriteria hasil : 2) Pemantauan tanda
dan mencegah
vital
Hasil NOC komplikasi

3)Pantau pola 3)Mengetahui


-Menunjukan pola
pernapasan, tindakan selanjutnya
pernapasan efektif ,
auskultasi suara yang akan dilakukan
yang dibuktikan
oleh status napas serta mengetahui
pernapasan ; status adanya suara
pentilasi pernapasan tambahan
tidak terganggu ,
4)Untuk
kepatenan jalan 4) Ajarkan teknik
memperbaiki pola
napas, tidak ada relaksasi
pernapasan
penyimpangan
tanda vital dari 5) Mengeluarkan
5) Ajarkan teknik
rentang normal. batuk efektif sekret
-Perubahan status
6) Berikan terapi 6) Untuk membantu
pernapasan :
nebulizer ultrasonik pola pernapasan
ventilasi tidak
dan udara atau oksigen
terganggu yang
dibuktikan oleh :
7).Mengoptimalkan
a. kedalaman
7) Atur posisi pasien
pernapasan
inspirasi dan ( fowler)
kemudahan nafas
b. ekspansi dada
8) Mengoptimalkan
simetris 8) Kolaborasi
pola pernapasan
-Menunjukan tidak pemberian obat
ada gangguan status
pernapasan ;
a.penggunaan otot
aksesorius
b. suara napas
tambahan
c. pendek napas
3 Gangguan Setelah diberikan 1) Posisikan pasien 1. Ventilasi maksimal
untuk membuka area
pertukaran gas asuhan keperawatan
memaksimalkan
3x24 jam diharapkan atelectasis.
ventilasi
2) Pasang mayo bila 2. Posisi membantu
pola napas klien
perlu memaksimalkan
efektif dengan 3) Lakukan fisioterapi
ekspansi paru dan
kriteria hasil : dada jika perlu
4) Keluarkan sekret menurunkan upaya

 Respiratory dengan batuk atau pernafasan.


Status : Gas suction
3.Mencegah
exchange 5) Auskultasi suara
obstruksi/aspirasi.
 Keseimbangan nafas, catat adanya
asam Basa, suara tambahan 4. Penurunan bunyi
Elektrolit 6) Atur intake untuk nafas dapat
 Respiratory cairan
mengoptimalkan menunjukan atelektasis.
Status :
ventilation keseimbangan. Ronki menunjukan
 Vital Sign Status 7) Monitor respirasi akumulasi
dan status O2
secret/ketidakmampuan
8) Catat pergerakan
dada,amati untuk membersihkan
kesimetrisan, jalan nafas yang dapat
penggunaan otot
menimbulkan
tambahan, retraksi
otot supraclavicular penggunaan otot
dan intercostal aksesoris pernafasan
9) Monitor suara nafas,
dan peningkatan kerja
seperti dengkur
10) Monitor pola nafas : pernafasan.
bradipena,
takipenia, kussmaul, 5. Pemasukan cairan
hiperventilasi, yang banyak membantu
cheyne stokes, biot
mengencerkan sekret,
11) Auskultasi suara
nafas, catat area membuatnya mudah
penurunan / tidak dikeluarkan.
adanya ventilasi dan
suara tambahan
12) Monitor TTV,
AGD, elektrolit dan
ststus mental
4 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan Manajemen Energi 1) Meyakinkan
asuhan keperawatan 1) Monitor masukan kecukupan
3x24 jam diharapkan nutrisi sumber energi
pola napas klien 2) Monitor respon sehingga tidak
efektif dengan kardiovaskular kekurangan
kriteria hasil : terhadap aktivitas energi dalam
(denyut nadi, beraktivitas
 Berpartisipasi
tekanan darah, 2) Mengetahui
dalam aktivitas
fisik tanpa dipsneu, pucat, dan adanya kelainan
disertai frekuensi pada respon
peningkatan pernafasan) kardivaskular
tekanan darah,
3) Monitor dan catat 3) Istirahat yang
nadi dan RR
pola tidur serta cukup dapat
 Mampu
melakukan jumlah jam untuk membantu proses
aktivitas sehari tidur penyembuhan
hari (ADLs) 4) Gunakan latihan 4) Melancarkan
secara mandiri
pasif ROM untuk aliran darah,
 Keseimbangan
aktivitas dan mengurangi mencegah atrofi
istirahat ketengangan otot otot, melancarkan
5) Berikan system
reinforcement persyarafan
positif bila klien 5) Agar termotivasi
mengalami dan semangat
kemajuan serta kooperatif
terhadap intevensi
yang dilakukan
DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz.2015. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Alimul, Aziz.2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta:EGC

Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

NANDA Internasional. 2013. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC

Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9.


Jakarta:EGC.

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta:Dewan Pengurus


Pusat PPNI