Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

I DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
STADIUM V ON HEMODIALISA
DI RUANG HEMODIALISA RSU ANUTAPURA PALU

Disusun oleh:

Handrycho Apole

NIM. P0120417009

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN PALU
PRODI NERS
2017
A. Pengkajian

Hari dan Tanggal : Senin, 11 desember 2017


Jam : 12:00 WITA
Tgl Masuk RS : 11 desember 2017
No. RM : 394062

1. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Tn. I
2) Umur : 51 tahun
3) Jenis Kelamin : laki-laki
4) Agama : Islam
5) Status Perkawinan : Kawin
6) Suku/ Bangsa : Kaili / Indonesia
7) Pendidikan Terakhir : Sarjana
8) Pekerjaan : Guru
9) Alamat : Jl. Sagu Balaroa
10) Dx. Medis : Chronic Kidney Disease

stadium V on HD
11) Tanggal mulai Hemodialisa :
b. Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 50 Tahun
3) Jenis Kelamin : perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : IRT
6) Alamat : jl. Sagu, Balaroa
7) Hubungan : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien menyatakan badannya lemas,
b. Riayat keluhan utama
Klien mengatakan badannya terasa lemas dan berat badan

bertambah dari 51 kg ke 53 kg selama 3 hari setiap akan menjalani

HD. klien merasakan gatal setiap dilakukan HD pada daerah

punggung.
c. Riwayat kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien saat ini sedang menjalani HD karena mengalami

chronic kidney disease (gagal ginjal kronis) stadium V. Klien


sudah menjalani HD secara rutin sebanyak 2x seminggu pada hari

senin dan kamis selama 4 bulan terakhir.


2) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien meyatakan 3 tahun yang lalu pernah dirawat di

rumah sakit karena operasi hernia. Dan 3 tahun sebelumnya

pernah melakukan HD namun klien berhenti. Sebelumnya klien

pernah menderita hipertensi. Klien tidak mempunyai riwayat

alergi, tidak mempunyai riwayat penyakit menular.


3) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien menyatakan ada keluarga yang menderita penyakit

hipertensi seperti klien alami.

4) Riwayat alergi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap

obat-obatan, makanan maupun minuman.


d. Pola fungsional menurut Gordon

1) Pola persepsi sehat

a) Pasien mempersepsikan bahwa kesehatan itu penting karena

dengan keadaan tubuh yang sehat kita dapat beraktivitas

secara normal dan mandiri


b) Pasien mempersepsikan sakit yaitu tidak enak tidak enak

rasanya karena badan terasa lemas, tidak dapat

bekerja/beraktivitas secara mandiri dan normal.

2) Pola nutrisi – metabolik

a) Sebelum sakit
(1) Pasien menyatakan sebelum sakit makan 3x sehari dan tidak

teratur, semua jenis makanan klien suka. klien senang makan

daging.
(2) Pasien menyatakan biasanya minum air putih , bisanya setiap

hari pasien minum 3-4 gelas (± 600cc) waktunya tidak tentu.


b) Saat sakit

(3) Saat sakit pasien menyatakan nafsu makan menurun, makan

hanya 2 kali sehari, pasien terkadang makan buah mangga

dan makanan yang berkuah dalam jumlah terbatas. tidak ada

gangguan makan atau menelan, tidak mual atau muntah, dan

tidak ada kesulitan mengunyah.


(1) Saat sakit pasien pasien di batasi minum air putih (1000 cc)

dan di kontrol oleh petugas HD

3) Pola eliminasi

a) b.a.k

(1) Pasien menyatakan buang air kecil rutin ± 5-6 kali sehari, waktu

tidak tentu, tidak merasa nyeri dan warna urin kuning jernih
(2) Pasien menyatakan selama sakit buang air kecilnya sedikit.

tidak nyeri, bewarna kuning jernih. Pasien terakhir b.a.k. tadi

pagi setelah bangun tidur.

b) b.a.b

(1) Sebelum sakit pasien menyatakan buang air besar 2 kali sehari

pagi dan sore. Konsistensi feses pasien lunak.Tidak nyeri saat

b.a.b, pasien tidak menggunakan obat pencahar


(2) Pasien menyataan selama sakit buang air besar 2 kali sehari

pagi dan sore. Konsistensinya lunak. Tidak nyeri dan tidak

menggumakan obat pencahar

4) Pola aktivitas – latihan

a) Pasien menyatakan sebelum sakit pasien mampu beraktivitas tanpa

mengalami gangguan seperti mengajar depan kelas, naik motor

secara mandiri.
b) Selama sakit
Pasien menyatakan selama sakit klien tidak bias mengajar dan

hanya istrahat di rumah.

5) Pola tidur dan istirahat


a) Sebelum sakit pasien menyatakan tidur pukul 22:00 dan bangun

pukul 05.00. Pasien menyatakan dapat tidur dengan mudah jika

memulai tidur. Tidak menggunakan obat tidur. Pasien lebih

mengutamkan tidur malam.


b) Selama sakit
Pasien menyatakan selama sakit ada perubahan pola tidur. Pasien

sering terbangun Karena rasa BAK.


6) Pola Kebersihan Diri

1. Pola Kebersihan Diri

Sebelum sakit dan selama sakit :

a. Kebersihan Diri

Sebelum dan selama sakit pasien mandi sendiri. Kulit pasien

kering, tidak menggunakan deodorant.

b. Rambut

Klien tidak menggunakan cat rambut, warna rambut hitam,

pertumbuhan merata, cuci rambut 3 hari sekali. Rambut

tidak rontok, rambut tidak gatal.

c. Telinga

Pendengaran pasien masih baik. Pasien tidak menggunakan

alat bantu pendengaran. Tidak ada nyeri telinga. Pasien

membersihkan telinga seminggu sekali.

d. Mata

Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Penglihatan pasien normal.


e. Mulut

Pasien menggosok gigi 2 kali sehari setiap mandi. Napas

pasien tidak bau.

f. Kuku atau Kaki

Tidak ada sianosis, kuku tidak panjang.

7) Pola peran dan hubungan

Pasien menyatakan mempunyai hubungan baik dengan keluarga dan

tetangganya. Selama pasien menjalani hemodialisis ditunggu istrinya.

8) Pola koping dan toleransi stress

Pasien menyatakan kalau ada masalah dan sedang sakit cerita kepada

istrinya.

9) Aspek Intelegensi

a. Persepsi

Pasien menyatakan menerima keadaan yang dialami sekarang,

pasien juga berharap bisa sembuh dari penyakit yang sedang

dialaminya

b. Memori

Daya ingat pasien masih bagus, pasien bisa mengingat identitas

dirinya dan riwayat penyakit yang pernah dialami pada masa lalu

c. Kognisi

Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang menjalani hemodialisis di

rumah sakit

d. Pengambilan keputusan

Pasien menyatakan apabila mempunyai masalah semua keputusan

di diskusikan bersama-sama istri dan keluarga.


10) Pola nilai dan keyakinan

a) Pasien menyatakan sebelum sakit pasien tertib dalam menjalankan

ibadah solat 5 waktunya


b) Pasien menyatakan tetap dapat menjalankan ibadah 5 waktu dan

banyak berzikir
c) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status gizi
TB : 160cm
BB : 53 kg
IMT : 20.7 (normal)
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 150/90 mmHg
Nadi : 80 x per menit
Respirasi : 18 x per menit
Suhu : 37ºC
b. Pemeriksaan secara sistematik (head to toe)

Pemeriksaan Secara Sistemik

1. Kepala

Bentuk kepala oval. Kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak

ada ketombe. Pertumbuhan rambut merata, warna rambut

hitam.. Konjungtiva pucat. Telinga simetris kanan dan

kiri,tidak kotor, fungsi normal, tidak ada serumen yang

keluar. Septum hidung tepat di tengah. Tidak ada sekret dari

hidung. Tidak ada polip dan epistaksis.

2. Leher

Simetris, tidak ada pembesaran kelanjar tiroind dan

tonsil.Tidak ada peningkatan JVP.

3. Dada

 (paru-paru)

a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada

kelainan kifosis, lordosis dan scoliosis, tidak terdapat jejas.

Ekspansi paru seirama.

b. Palpasi

Pengembangan paru saat bernapas sejajar. Tidak ada

massa dan nyeri tekan. Kecepatan nafas 18 kali per

menit.tidak ada krepitasi dan fraktur tulang rusuk

c. Perkusi

Bunyi parusonor di ICS VII dan VIII

d. Auskultasi

Suara nafas vesikuler di semualapang paru

 ( Jantung )

a. Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat jejas.

b. Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 4-5. Letak jantung pada batas atas

pada ICS ke III, batas bawah ICS ke V, batas kiri pada mid

clavicular, atau 4 jari dari mid sternum, dan batas kanan

sejajar sisi sternum atau I jari dari mid sternum.

c. Perkusi

Bunyi jantung pekak, batas ICS II-III.

d. Auskultasi

Bunyi jantung I-II regular pada linea midclavicula kiri IC V,

linea sternal kiri ICS IV, linea sternal kanan ICS II, linea

sternal kiri ICS II


4. Abdomen

a. Inspeksi

Perut cembung tidak membesar, simetris, tidak ada lesi

maupun sianosis.

b. Auskultasi

Bising usus 12 kali per menit.

c. Perkusi

Kuadran 1 redup karena terdapat hepar, kuadran 2,3 dan 4

terdengar tymphani

d. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan.

5. Punggung

Kulit agak memerah.

6. Ekstrimitas

a. Atas

Ekstremitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, turgor kulit

baik, tidak ada lesi. Akral hangat. Tidak ada oedema. Tidak

ada nyeri sendi. Terpasang AV-shunt pada tangan kiri untuk

hemodialisa.

Ektremitas bawah lengkap, tidak ada lesi, tidak ada kelainan

jari. Tidak ada oedema. Akral hangat.

7. Integumen

Warna kulit menghitam dan kering, tidak ada lesi.

d) Pengobatan yang didapat saat ini

No Nama obat Rute Dosis


1. Heparin IV 1000 unit

e) Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

11 desember 2017 Gangguan Kelebihan volume


mekanisme system cairan
Pukul 12:00
regulasi
DS:

1. Pasien
menyatakan berat
badannya naik
dari 51 menjadi
53 kg selama 3
hari setiap mau
menjalani
hemodialisa
2. Pasien
menyatakan
minum ±600 cc /
hari
DO:
1. Konjungtiva pucat
2. BB pre HD : 53 kg
3. TD:150/90 mmHg
4. Nadi: 80 x/menit
5. RR:18 x/menit
6. Klien HD rutin ± 4
bulan
DS:- istri klien Nampak Adanya Pruritus Risiko kerusakan
meggaruk punggung integritas kulit
klien

DO:
1. Kulit terlihat
kering dan
menghitam
2. Kulit di punggung
agak kemerahan

C. Diagnosa Keperwatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme


system regulasi yang ditandai dengan :

`DS:

a. Pasien menyatakan berat badannya naik dari 51menjadi 53 kg selama


3 hari setiap mau menjalani hemodialisa
b. Pasien menyatakan minum 3-6 gelas/ 600 cc per hari

DO:
a. Konjungtiva pucat
b. BB:53 kg
c. TD:150/90 mmHg
d. Nadi: 88 x/menit
e. RR: 18 x/menit

2. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus

DS: istri klien Nampak menggaruk punggung klien

DO:
a. Kulit terlihat kering dan menghitam
b. Kulit di punggung Nampak kemerahan

D. Prioritas Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan
2. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. I No. RM : 394062
Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD) grade V Usia : 51 tahun

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1. 11 desember 2017 Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital (TD, 1. Tanda-tanda vital sebagai
12:00 WITA tindakan keperawatan nadi, respirasi, suhu) pre dan indikator perkembangan
selama 1 x 4 jam pasien post HD status pasien.
Kelebihan volume cairan berhubungan .
tidak mengalami
dengan gangguan mekanisme system 2. Ukur BB pre dan post HD 2. Pengukuran BB dapat
kelebihan volume cairan
regulasi yang ditandai dengan : menentukan program HD
dengan kriteria :
dan untuk mengevaluasi
DS: pengeluaran cairan.
1. Berat badan post
1. Pasien menyatakan berat badannya HD berkurang 3 3. Lakukan dialysis melakukan
naik dari 51 menjadi 53 kg selama 3 kg. penarikan cairan dengan 3. Dialisis UFG sebagai
2. Tanda vital dalam hemodialisa dengan UF penentuan penarikan cairan
hari setiap mau menjalani hemodialisa
2. Pasien menyatakan minum 3 gelas/ batas normal. 2000 selama 4 jam berlebih dalam tubuh
TD: 120/80 mmHg
600 cc per hari Nadi: 60-100
DO: 4. Memberikan HE pasien 4. Diit cairan yang sesuai akan
1. Konjungtiva pucat x/menit menstabilkan cairan yang
untuk minum sesuai diit
2. BB: 53 kg RR: 16-20 x/menit
3. TD:150/90 mmHg cairan. ada pada tubuh sehingga
4. Nadi: 88 x/menit mencegah terjadinya
5. Jelaskan pada pasien dan edema
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
5. RR: 18 x/menit keluarga tentang 5. Pemahaman meningkatkan
6. Suhu: 37 ᵒC pembatasan cairan. kerjasama pasien dan
keluarga dalam
6. Anjurkan pasien / ajari pembatasan cairan
pasien untuk mencatat 6. Untuk mengetahui
penggunaan cairan terutama keseimbangan input dan
pemasukan dan haluaran output

2. 11 desember 2017 Setelah dilakukan 1. Inspeksi kulit terhadap 1. Menandakan area sirkulasi
tindakan keperawatan perubahan warna, turgor, buruk/ kerusakan yang
12:45
selama 1X4 jam vaskuler dapat menimbulkan
Risiko kerusakan integritas kulit kerusakan integritas kulit pembentukan
berhubungan dengan pruritus dapat teratasi dengan dekubitus/infeksi
kriteria:
DS: istri klien Nampak menggaruk
punggung klien 1. Kulit utuh 2. Anjurkan pasien untuk
2. Tidak ada tanda-anda 2. Losion dan salep mungkin
menggunakan salep atau
DO: kerusakan integritas diinginkan untuk
1. Kulit terlihat kering dan krim
kulit menghilangkan kering dan
menghitam
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2. Kulit punggung Nampak robekan kulit
kemerahan
3. Pertahankan linen kering 3. Menurunkan risiko derml dan
kerusakan kulit.

4. Mencegah iritasi langsung


4. Anjurkan menggunakan
dan meningkatkan
pakaian katun longgar
evapoorasi lembab pada
kulit.

5. Beri HE pada klien 5. Informasi yang adekuat bias


penyebab gatal-gatal yg membantu kooping klien
klien rasakan terhadap efek samping
tindakan HD
Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon evaluasi
Senin, 12.00 Dx. 1 Mengobservasi TTV, Senin 11-12-2017
11-12-2017 TD= 150/90 mmHg, N=56x/menit16.00
irama regular, RR= 18x/menit irama
S:
regular, S=36,5 derajat
klien mengatakan
Mengkur BB pre dan post HD. badannya terasa ringan
12.05 Dx. 1 Pasien mengatakan BB lalu 53 kg.
O:
BB pre HD= 53 kg, BB kering= 51
kg. 1. BB post HD 51 kg
2. Balance cairan
12.10 Dx. 1 melakukan dialisis UFG dan
Output 1470 ml
mengobservasi mesin.
pasien mengeluh lemas 3. TD : 160/100 MmHg
Celcius, QB= 150 ml/mnt, QD=4. Nadi : 80x/mnt
500ml/mnt, UFGoal= 2000ml,

Memberikan HE pada klien tentangA : masalah teratasi


12.30 Dx. 1 minuum sesuai diit yang di anjurkan
dari petugas
klien mengatakan akan selalu
mematuhi diit yang di berikan oleh
petugas medis

12.40 Dx. 1 Mengukur kembali TTV dan mesin


HD.
QB= 150, Qd=500 , volum yg d Tarik
= 309, TMP=137, TD= 150/80
mmHg, N= 60x/mnt, RR= 18x/mnt, :
37ºC.

Mengobservasi TTV dan mesin


13.40 Dx. 1 HD.
Qb= 150, Qd=500 , volum yg d Tarik
= 771, TMP=190, TD= 140/90
mmHg, N= 60x/mnt, RR= 18x/mnt, :
37ºC.

14.00 Dx. 1 Menjelaskan pada klien tentang


pentingnya membatasi cairan yang
masuk
klien dan keluarga pasien memahami
dengan mampu menjawab ketika
perawat bertanya tentang kebutuhan
Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon evaluasi
cairan klien

14.10 Dx. 1 Mengobservasi TTV dan mesin.


Qb= 150, Qd=500 , volum yg d Tarik
= 1078, TMP=162, TD= 140/90
mmHg, N= 76x/mnt, RR= 18x/mnt, :
37ºC.

15.08 Dx. 1 Mengobservasi TTV dan mesin.


Qb= 150, Qd=500 , volum yg d Tarik
= 1078, TMP=144, TD= 160/100
mmHg, N= 84x/mnt, RR= 20x/mnt, :
37ºC.

Mengobservasi TTV dan mesin


15.40 Dx. 1 terminasi
Qb= 150, Qd=500 , volum yg d Tarik
=2000ml, TMP=144, TD= 160/100
mmHg, N= 84x/mnt, RR= 20x/mnt, :
37ºC,

Memonitor intake dan output cairan


15.40 post HD
DX 1
pasien mengatakan minum 2 gelas
selama HD.
minum= 400cc, priming= 95,
washout= 135, ultrafiltrasi= 2000.
Jumlah: intake= 530, output= 5000,
Total Jumlah Balance Cairan: -1470
cc.

Dx 1 Mengukur kembali BB post HD.


15.50
BB= 97 kg.
Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon evaluasi
Senin, 13.00 Dx. 2 Melakukan Inspeksi kulit Senin, 11-12-2017
11-12-2017 terhadap perubahan warna,16.00
turgor, vaskuler dgn hasil
S : klien mengatakan
DO : kulit Nampakmasih gatal pada
kemerahan punggungnya

O : Nampak kemerahan
pada punggung namun
menganjurkan pasien untukagak berkurang
13.30 Dx. 2 menggunakan salep atau
krim A : tida terjadi kerusakan
inegritas kulit

menjaga kebersihan linenP : pertahankan


klien intervensi
12.10 Dx. 1

Menyarankan klien agar


12.30 Dx. 1 menggunakan pakaian
longgar saat kunjungan
berikutnya

Beri HE pada klien penyebab


12.40 Dx. 1 gatal-gatal yg klien rasakan

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. (2000). Texbook of Medical Surgical Nursing.
(Penerjemah Agung W). Philadelphia, Lipincott –
Raven Publishers. (Sumber Asli diterbitkan tahun
1987).

Doenges. Marilynn. E (2000). Nursing Care Plans Guidelines For Planning


and Documenting Patients. (Penerjemah : I Made
Kariasa, Ni Made Sumarwati). Philadelphia, F.A.
Davis. (Sumber Asli diterbitkan tahun 1993).

Engram, Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – bedah. Vol. 1 /


Barbara Engram : Alih Bahasa, Suharyati Samba ;
Editor Edisi Bahasa Indonesia, Monica Ester.
Jakarta : EGC. 1998.

Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit :


Pathophysiology. Clinical Concepts of Desease
Processes / Sylvia Anderson Price, Lorraine
McCarty Wilson : Alih Bahasa, Peter Anugerah ;
Editor, Caroline Wijaya, - Ed.4 – Jakarta : EGC,
1995.