INDIKATOR KINERJA PONKESDES

Ponkesdes : Perawat :
Desa : Bidan :
Puskesmas :
Kecamatan : Jml Posyandu balita:
Kabupaten : Jml Posyandu Lansia:
Jml Posbindu:

NO INDIKATOR KINERJA KEGIATAN PENCATATAN

1 Indikator promotif
1 Frekuensi penyuluhan kesehatan /
penyebarluasan informasi kesehatan di
dalam dan di luar gedung
Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
(KIA/KB/Gizi/Imunisasi/P2M/Usil
a/Kespro, PTM/NAPZA)
buku catatan kegiatan, Buku
Penyuluhan di dalam dan di
luar gedung, Formulir telaah
kemandirian Desa Siaga,
Posyandu balita
dan Posbindu PTM, arsip
data hasil survey PHBS

2 Frekuensi pembinaan Posyandu Balita Melaksanakan rapat evaluasi Buku catatan harian, Buku
bersama kader pasca hari catatan Posyandu Balita
buka posyandu

3 Frekuensi pembinaan Posbindu PTM Melaksanakan rapat evaluasi Buku catatan harian, Buku
bersama kader pasca hari catatan Posbindu PTM
buka posyandu
4 Frekuensi menghadiri Musyawarah
Masyarakat Desa ( MMD)
5 Frekuensi pembinaan Desa Siaga
22 Jumlah sasaran KIA yang dikunjungi (KIA) PENDATAAN catin,
23 Jumlah konseling kesehatan KIA & KB
Menghadiri MMD buku kegiatan harian
bidan/perawat di ttd pejabat
desa
Melaksanakan rapat evaluasi Form telaah kemandirian
bersama kader dan pengurus desa siaga
desa siaga
kohort ibu, kohort bayi, kohort
kunjungan rumah ibu hamil, anak balita, kohort apras,
kunjungan rumah ibu nifas Register kohort KB, register
dan neonatal, kunjungan gizi, PETA SASARAN KIA
rumah balita
melakukan koordinasi Buku kegiatan harian bidan
dengan kader/ mitra lain
Memberikan konseling untuk Buku KIA, RM
kesehatan catin, PUS, bumil,
bufas, dan ibu balita melalui
kunjungan rumah, di
Posyandu, di Ponkesdes
konseling sesuai masalah Buku kegiatan harian bidan
24 Jumlah pokja P4K yang berjalan Memfasilitasi desa siaga P4K Buku kegiatan harian bidan
(program perencanaan dan
pencegahan komplikasi).

koordinasi dengan kader dan buku pokja P4K

pengurus desa siaga
25 Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh Deteksi Risti pada bumil oleh Buku KIA, Register Kohort ibu
masyarakat kader dan atau masyarakat
dengan menggunakan KSPR

pembinaan kader pada Buku kegiatan harian bidan

pemanfaatan KSPR
26 Jumlah dukun yang bermitra (bila di desa Pembinaan dukun Buku kegiatan harian bidan,
ada dukun bayi) buku kegiatan pembinaan
dukun (absensi dukun)
evaluasi berkala dari kegiatan
kemitraan bidan dengan
dukun
27 Frekuensi membuka kelas ibu hamil dan Memfasilitasi Kelas Ibu hamil, absensi/ notulen membuka
ibu balita kelas ibu hamil

Memfasilitasi Kelas Ibu Balita absensi/ notulen membuka

kelas ibu Balita
28 Data SKDN (D/S) Memfasilitasi pelaksanaan Register Posyandu, Kohort
Posyandu Bayi, Kohort anak balita,
Balok SKDN

Posyandu kohort bayi, balita, apras

Posyandu register posyandu, grafik

Posyandu kohort bayi, balita, apras

Posyandu register posyandu, grafik

30 Jumlah Balita yang diberi Kapsul Vitamin A Memfasilitasi pelaksanaan Register bayi, register anak
Posyandu, kunjungan rumah balita
balita yang DO

Posyandu, kunjungan rumah KMS, buku vit A kader, kohort

oleh kader balita

bulan vit A (pemberian dan Register bayi, register anak

sweeping) balita

31 Jumlah Ibu hamil yang diberi TTD ANC Terpadu Buku KIA, Register Kohort ibu
 Posyandu kohort ibu, buku KIA

pada waktu kontak Bumil kohort ibu

32 Jumlah bayi dengan ASI-Eksklusif (*) Kunjungan rumah ibu nifas Kohort Bayi
dan bayi baru lahir,
penyediaan ruang laktasi di
fasilitas umum

Posyandu kohort ibu

MMD penyuluhan bapak ASI kohort bayi

33 Persentase Balita Underweigh ( BB/U ) Memfasilitasi pelaksanaan Buku KIA, Register Kohort
Posyandu, kunjungan rumah Bayi, Balita
balita yang DO

Posyandu kohort bayi, buku posyandu,

KMS

Persentase Balita BGM pelaksanaan Posyandu, Buku KIA, Register Kohort

kunjungan rumah balita BGM Bayi, Balita

skreening kohort anak balita

34 Persentase Balita stunting (TB/U) Memfasilitasi pelaksanaan Register Giz
Posyandu, kunjungan rumah
balita stunting

Posyandu kohort bayi, buku posyandu,

KMS

tidak ada

35 Baduta (bayi usia 18-24 bulan ) yang
mendapat imunisasi lanjutan imunisasi
DPT-HB-Hib ke 4 dan imunisasi MR
Memfasilitasi pelaksanaan Buku KIA, Register Kohort
Posyandu, Bayi, Anak Balita
Sweeping/kunjungan rumah
baduta yang DO, Surveilance
kasus PD3I dan KIPI

imunisasi di Ponkesdes dgn

penjadwalan

imunisasi di Ponkesdes dgn

penjadwalan

36 Wanita Usia Subur (WUS) usia 15-49 tahun Memfasilitasi ANC Terpadu buku KIA, Register Kohort Ibu
mendapat imunisasi TT/Td sebanyak 5 kali buku KIA, Register Kohort Ibu

ANC Kohort, Buku KIA

ANC Kohort, Buku KIA
 37 Ibu hamil yang mendapat imunisasi TT/Td
(TT2 Plus bumil).
Jumlah lansia yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
2 Indikator preventif
a Indikator kinerja Posyandu
1 Jumlah Posyandu Puri
2 Jumlah bayi (6-11 bln) dan anak Balita (12- Pemberian vitamin A pada
59 bln) yang mendapat kapsul vitamin A.
Memfasilitasi ANC Terpadu buku KIA, Register Kohort Ibu
ANC Buku KIA
ANC Buku KIA
Memfasilitasi pelaksanaan Kohort Lansia, Format
Posyandu Lansia, Kunjungan Kesehatan Lansia
rumah lansia risti/DO,
konseling kesehatan lansia
Register Posyandu,Register
bayi dan balita di posyandu Kohort Bayi, Register Kohort
dan PAUD Balita
3 Jumlah bayi yang baru dilahirkan mendapat Membantu ibu dalam proses Register Kohort Ibu, Register
IMD. IMD Kohort Bayi

4 Jumlah Ibu nifas yang mendapat kapsul vit

A.
5 Jumlah bayi yang mendapat ASI ekslusif. Kunjungan rumah dalam Register Kohort Bayi, Buku
rangka pemantauan KIA
pemberian ASI Eksklusif dan
konseling ibu bayi di
posyandu

6 Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet Pemberian tablet Fe selama Register Kohort Ibu
tambah darah. 90 hari
8 Cakupan K1 melakukan pelayanan ANC Register Kohort Ibu, Buku KIA
sesuai standar pada ibu hamil kartu ibu
baru di Ponkesdes, Posyandu
dan kunjungan rumah

melakukan pendataan ibu kohort ibu, peta sasaran KIA,

hamil di wilayah kerjanya peta sasaran KIA
yang telah mendapat layanan
ANC di faskes lain
melakukan rujukan ke Register Kohort Ibu, Buku KIA
Puskesmas agar ibu hamil kartu ibu
memperoleh layanan ANC
terpadu
9 Cakupan K4 melakukan pelayanan ANC Register Kohort Ibu, Buku KIA
sesuai standar pada ibu hamil kartu ibu
(minimal 1 kali pada trimester
1, 1 kali pada trimester 2 dan
2 kali pada trimester 3 di
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah

melakukan pendataan ibu kohort ibu, peta sasaran KIA,

hamil di wilayah kerjanya peta sasaran KIA
yang telah mendapat layanan
ANC (K 4)di faskes lain
 melakukan rujukan ke Register Kohort Ibu, Buku KIA
Puskesmas agar ibu hamil kartu ibu
memperoleh layanan ANC
terpadu
10 Cakupan Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh melakukan Deteksi Risti pada Buku KIA, Register Kohort ibu
nakes bumil dengan menggunakan
KSPR di Ponkesdes,
Posyandu, kunjungan rumah

melakukan pendataan ibu kohort ibu, peta sasaran KIA

hamil risiko tinggi di wilayah
kerjanya
melakukan rujukan ke Register Kohort Ibu, Buku KIA
Puskesmas kartu ibu

11 Cakupan Pertolongan persalinan di fasilitas Pertolongan persalinan di partograft, Register Kohort

kesehatan (Pf) Ponkesdes dengan 6 tangan Ibu, buku KIA

melakukan pendataan ibu kohort ibu, buku KIA

bersalin wilayah kerjanya
yang ditolong di faskes lain
melakukan rujukan ibu partograft, Register Kohort
bersalin ke faskes dengan Ibu, buku KIA
level layanan lebih tinggi
12 Cakupan Pelayanan ibu nifas (Kf) melakukan pelayanan kepada kartu ibu, Register Kohort Ibu,
ibu nifas sesuai standar di buku KIA
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah

melakukan pendataan ibu kohort ibu, buku KIA, peta

nifas di wilayah kerjanya yang sasaran KIA
telah mendapat layanan di
faskes lain
melakukan rujukan ke kartu ibu, Register Kohort Ibu,
Puskesmas bila menemukan buku KIA
ibu nifas dengan komplikasi

13 Cakupan Pelayann neonatal (KN lengkap) melakukan pelayanan kepada kartu neonatal, Register
neonatal sesuai standar di Kohort bayi, buku KIA
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah

melakukan pendataan kartu neonatal, Register

neonatal di wilayah kerjanya Kohort bayi, buku KIA peta
yang telah mendapat layanan sasaran KIA
di faskes lain
 melakukan rujukan ke kartu neonatal, Register
Puskesmas bila Kohort bayi, buku KIA
menemukanneonatal dengan
komplikasi
14 Cakupan Pelayanan Balita (cakupan Balita) melakukan pelayanan Register Kohort Balita
kepadabalita sesuai standar
di Ponkesdes, Posyandu,
PAUD dan kunjungan rumah

melakukan rujukan ke
Puskesmas bila menemukan
Balita dengan kemungkinan
penyimpangan tumbuh
kembang
15 Cakupan Pelayanan anak prasekolah
(cakupan Apras)
melakukan pelayanan kepada Register Kohort Apras
anak Prasekolah sesuai
standar di Ponkesdes,
Posyandu, TK dan kunjungan
rumah
melakukan rujukan ke
Puskesmas bila menemukan
Apras dengan kemungkinan
penyimpangan tumbuh
kembang
16 % efek samping KB Konseling pasca KB Register KB
17 % komplikasi KB Konseling pasca KB Register KB
Puskesmas

18 % kegagalan KB Puskesmas
19 % drop out KB Puskesmas

Puskesmas kohort KB
pelayanan di Posyandu register KB
20 % PUS 4 T ber-KB
21 % KB baru Konseling untuk memilih jenis Register Kohort KB
kontrasepsi

22 % PUS ALKI (anemia, LILA<23,5 cm,

penyakit kronis, IMS) ber-KB

23 % bayi usia (0 – 11 bulan) yang mendapat Pemberian imunisasi IDL pd Kohort bayi
imunisasi dasar lengkap. bayi usia (0 – 11 bulan)

24 % baduta (18 – 24 bulan) yang mendapat Pemberian imunisasi pd Kohort balita

imunisasi lanjutan imunisasi DPT-HB-Hib baduta (18 – 24 bulan) yang
ke 4 dan imunisasi MR. mendapat imunisasi lanjutan
imunisasi DPT-HB-Hib ke 4
dan imunisasi MR.

25 % Imunisasi TT/Td pada Wanita Usia Subur Merujuk WUS ke Pkm utk Kohort wus
(WUS) usiaa 15 – 49 Tahun. Pemberian Imunisasi TT/Td
pada Wanita Usia Subur
26 % ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, Merujuk Bumil
(WUS) usia 15 ke Pkm
– 49 utk
Tahun Kohort ibu
TT3, TT4, TT5. Pemberian imunisasi TT2,
TT3, TT4, TT5 pd bumil

27 Jumlah bayi yang mendapat imunisasi HB Pemberian imunisasi HB Kohort bayi

pada usia < 24 jam. pada bayi usia < 24 jam.
 imunisasi bagi ibu melahirkan kohort, buku KIA
di Ponkesdes
28 Jumlah bayi yang mendapat imunisasi imunisasi di Ponkesdes kohort, buku KIA
BCG.
Pemberian imunisasi BCG Kohort bayi
pada bayi
29 Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Pemberian imunisasi Polio Kohort bayi
Polio tetes (Oral Polio vaksin/OPV) tetes (Oral Polio vaksin/OPV)
sebanyak 4 kali. sebanyak 4 kali dlm 1 th
30 Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Pemberian imunisasi Polio Kohort bayi
Polio suntik (Injeksi Polio vaksin/IPV) suntik (Injeksi Polio
sebanyak 1 kali. vaksin/IPV) pada bayi
sebanyak 1 kali
imunisasi di Ponkesdes kohort, buku KIA

31 Jumlah Bayi yang mendapat imunisasi Kohort bayi

DPT-HB-Hib sebanyak 3 kali. Pemberian imunisasi DPT-HB-Hib pd
bayi sebanyak 3 kali
imunisasi di Ponkesdes kohort, buku KIA

32 Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR Pemberian imunisasi MR Kohort bayi

sebanyak 1 kali pada bayi sebanyak 1 kali
Posyandu, Ponkesdes kohort, buku KIA
sweeping
33 Jumlah baduta (usia 18 – 24 bulan) yang Pemberian imunisasi DPT- Kohort balita
mendapat imunisasi DPT-HB-Hib HB-Hib sebanyak 1 kali
sebanayak 1 kali.
Posyandu, Ponkesdes kohort, buku KIA
sweeping
 34 Jumlah baduta (usia 18 – 24 bulan) yang Pemberian imunisasi MR pd Kohort balita
mendapat imunisasi MR sebanyak 1 kali. baduta sebanyak 1 kali.

Posyandu, Ponkesdes kohort, buku KIA

sweeping

35 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) 15 -49 Merujuk WUS ke Pkm utk Kohort wus
tahun yang mendapat imunisasi TT/Td 5 Pemberian imunisasi TT/Td 5
kal. kali pd Wanita Usia Subur
(WUS) 15 -49 tahun

36 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) 15 -49

tahun yang mendapat imunisasi TT/Td 5
kal.
37 Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi Merujuk Bumil ke Pkm utk Kohort ibu
TT2, TT3, TT4, TT5 (TT2 Plus bumil) Pemberian imunisasi TT2,
TT3, TT4, TT5 (TT2 Plus
bumil) pada bumil

b Indikator kinerja Posbindu

1 Persentase Pasien TBC yang ditemukan Kunjungan Rumah Pada 20 Register Kegiatan ponkesdes
dan diobati dilakukan Investigasi Kontak Orang Kontak Erat Penderita
dalam Suatu Wilayah Tertentu TBC bersama kader
2 Penemuan Terduga Penderita TBC skrening Register Kegiatan ponkesdes

3 Bumil yang mengetahui status HIV nya Merujuk ke Puskesmas Register Kegiatan ponkesdes

Pelacakan Lost Follow up Pelacakan ODHA Putus Obat Buku Kegiatan harian perawat

Frekuensi penggerakan kader Jumantik Menggerakkan kader Register Kegiatan ponkesdes

Jumantik untuk melakukan
G1R1J bersama pemegang
program Puskesmas sebulan
sekali dalam bentuk
refreshing, sosialisasi, bina
suasana dll

PE Terduga DBD Kunjungan Rumah sebanyak Register Kegiatan ponkesdes

20 rumah sekitar terduga
DBD bersama dengan
petugas Puskesmas
 Kontak Intensif Kunjungan Rumah Pada 20 Register Kegiatan ponkesdes
Orang Kontak Erat Penderita
Kusta
10 % penduduk usia produktif (15-59 tahun Posbindu PTM Register Posbindu
mendapat pelayanan kesehatan (skrining
faktor risiko penyakit tidak menular / FR
PTM dan kesehatan jiwa) sesuai standar.

11 % penduduk usia lanjut (> 60 tahun) Posbindu PTM Register Posbindu

mendapat pelayanan kesehatan (skrining
faktor risiko penyakit tidak menular / FR
PTM dan kesehatan jiwa) sesuai standar.

3 Indikator Pembina Keluarga

12 % keluarga yang dibina dan dikunjungi Kunjungan Rumah untuk Register Kohort KK rawan
perawat/bidan semua kasus P2, PTM, KIA,
Kurang Gizi dll

15 Cakupan kenaikan tingkat kemandirian Kenaikan KM I ke II, KM II ke Register Kohort KK rawan

keluarga III, dan III ke IV dihitung pada
akhir bulan

4 Indikator Penanganan Kegawatdaruratan dan

Pengobatan Dasar
1 % pasien gawatdarurat yang dilakukan Perugas menangani pasien
stabilisasi dan rujukan
Register Gawat
gawat darurat kemudian darurat,Inform koncent,Form
melakukan pemeriksaan , Rujukan
melakukan tindakan
emergensi dan opservasi
(asuhan
keperawatan/kebidanan) ,
melakukan setabilisasi
kemudian merujuk pasien
tersebut

2 % pasien yang dilakukan pengobatan dan Pengobatan dan asuhan Register Kunjungan
KIE Askep/ Kebidanan

3 Pengelolaan obat 1. pencatatan daftar obat

 2. pencatatan pemasukan
dan penggunaan obat, no
batch dan expired date obat
(menggunakan kartu stok);

3. pencatatan suhu dan

kelembaban ruangan (kartu
pencatat suhu)

4. lembar pemakaian dan

lembar permintaan obat

5. pengembalian obat rusak

dan atau kadaluarsa

4 Adanya jadwal pemeliharaan alkes 1. Visitasi 2. Monev Registrasi Alkes

5 Kepegawaian dan Perlindungan Hukum Remunerasi berdasarkan

kinerja
Absensi diatur untuk
memudahkan petugas
Ponkesdes
 PELAPORAN TARGET INDIKATOR DO

Notulen hasil MMD dan ≥ 24 kali / tahun (luar Frekuensi penyuluhan

rencana tindak lanjut, gedung) /penyebarluasan informasi
Laporan penyuluhan bulanan = ∑ kunjungan/tahun kesehatan yang dilakukan
yang dilengkapi dengan (dalam gedung) bidan dan perawat
dokumentasi foto, Laporan ponkesdes baik di dalam
hasil telaah kemandirian Desa gedung (individu) dan di luar
Siaga, Posyandu balita dan gedung (kelompok) dalam
Posbindu PTM waktu 1 tahun

Laporan hasil telaah ≥ 12 kali / tahun Frekueensi rapat evaluasi

kemandirian Posyandu Balita bersama kader pasca hari
dalam profil kesehatan desa buka dalam waktu 1 tahun

Laporan hasil telaah ≥ 12 kali / tahun Frekueensi rapat evaluasi

kemandirian Posbindu PTM bersama kader pasca hari
dalam profil kesehatan desa buka dalam waktu 1 tahun
Form laporan hasil MMD mengikuti seluruh rapat Frekuensi menghadiri
MMD desa Musyawarah Masyarakat
Desa dalam waktu 1 tahun

Profil desa ≥ 12 kali / tahun Frekuensi melaksanakan

rapat evaluasi bersama
kader dan pengurus desa
siaga untuk meningkatkan
kualitas dalam waktu 1
tahun

tidak dilaporkan sebagai TARGET 2019 : 100% diwakili dari capaian bumil,
indikator capaian, tetapi bufas risiko tinggi yang
sebagai indikator proses dikunjungi dibagi 20 %
kegiatan sasaran ibu hamil kali 100
%
diwakili dari neonatl yang
dikunjungi dibagi 100 %
sasaran bayi lahir hidup kali
100 %

tidak dilaporkan sebagai 12X/TH Jumlah konseling kesehatan

indikator capaian, tetapi KIA dan KB dalam 1 tahun
sebagai indikator proses
layanan
Form Laporan P4K TARGET 2019 : 100% Jumlah Pokja P4K yang
berjalan dibanding seluruh
pokja P4K (4 pokja)

PWS Ibu TARGET 2019 : 10% Jumlah ibu hamil yang

indikator: deteksi risiko tinggi dideteksi sebagai ibu hamil
oleh mayarakat risti oleh masyarakat,
dengan skor KSPR >= 6

LB3 KIA TARGET 2019 : 100% Jumlah dukun yang bermitra

dengan bidan

LaporanLB 3 KIA 4kali setiap kelas ibu Frekuensi pelaksanaan

hamil kelas ibu hamil dalam 1
periode kelas ibu hamil

LaporanLB 3 KIA 6kali setiap kelas ibu Frekuensi pelaksanaan

Balita kelas ibu hamil dalam 1
periode kelas ibu Balita
LB3 GIZI, PWS Anak 80% Jumlah balita yang
ditimbang dibanding jumlah
seluruh balita yang ada di
desa tsb

aplikasi gizi

LB3 gizi, coc SKDN

aplikasi gizi

LB3 gizi, coc SKDN

LB3 GIZI, PWS Anak 85% Jumlah balita yang diberi

kapsul Vitamin A dibanding
jumlah seluruh balita

aplikasi gizi

LB3 gizi, coc SKDN

LB3 GIZI, PWS Ibu, LB3 KIA 95% Jumlah ibu hamil yang
mendapat 90 TTD kumulatif
dibanding jumlah seluruh
ibu hamil di desa tersebut
aplikasi gizi

LB3 gizi, coc

PWS Anak, LB3 Gizi 50% Bayi usia 6 bulan yang

diberi ASI saja tanpa
makanan/cairan lain kecuali
obat, vitamin, mineral

aplikasi gizi

LB3 gizi, coc

Jumlah balita yang diukur

LB3 Gizi, PWS Bayi, Balita menurut indeks BB menurut
usia kurang dari -2 SD

aplikasi gizi

LB3 Gizi, PWS Bayi, Balita 1.70% Balita yang grafik

pertumbuhannya berada di
bawah garis merah pada
KMS pada kurun waktu
tertentu ATAU BB/U <-3 SD

LB3 gizi, coc SKDN

LB3 Gizi
<25%
aplikasi gizi
PWS Imunisasi, Laporan
bulanan Imunisasi
PWS Imunisasi, Laporan
bulanan Imunisasi
Jumlah balita kurang gizi
kronik yang diukur menurut
indeks PB/TB menurut usia
kurang dari -2 SD
Jumlah baduta yang
mendapat imunisasi
lanjutan imunisasi DPT-HB-
HiB ke 4 dan imunisasi MR
dibanding jumlah seluruh
baduta di desa tersebut
Jumlah WUS yang
mendapat TT/Td sebanyak
5 kali dibanding jumlah
seluruh WUS di desa tsb
PWS Imunisasi, Laporan Jumlah ibu hamil yang
bulanan Imunisasi mendapat imunisasi TT/Td
(TT2 Plus bumil)

PWS Lansia, Laporan 100% Setiap WNI usia 60 tahun ke

kegiatan dan penyakit lansia atas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standar (TD, Gula Darah,
cholesterol)

mengikuti target puskesmas

1. Register TARGET 2019 : 85% Bayi umur 6-11 bulan

Posyandu,Register Kohort mendapat kapsul vitamin A
Bayi, Register Kohort Balita biru (100.000 IU) dan Anak
untuk direkap oleh balita umur 12-59 bulan
programmer di puskesmas mendapat kapsul vitamin A
merah (200.000 IU) 2 kali
pertahun di wilayah kerja
Ponkesdes pada kurun
waktu tertentu
Register Kohort Ibu, Register TARGET 2019 : 70%
Kohort Bayi untuk direkap
oleh programmer di
puskesmas
Form Laporan bulanan dari
Ponkesdes ke programmer di
Puskesmas
Proses menyusu di mulai
secepatnya segera setelah
lahir, IMD di lakukan dg cara
kontak kulit ke kulit bayi dgn
ibunya segera setelah lahir
dan berlangsung minimal 1
jam di wilayah kerja
Ponkesdes dalam kurun
waktu tertentu

Form Lap Gizi / LB3 TARGET 2019 : 80% Bayi usia 6 bulan yang di
Ponkesdes beri ASI saja tanpa
makanan/ cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral
dalam kurun waktu tertentu

Form Lap Gizi / LB3 TARGET 2019 :98% Ibu hamil yang selama
Ponkesdes kehamilannya mendapat 90
(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif di wilayah kerja
Ponkesdes pada kurun
waktu tertentu
Lap PWS KIA Desa TARGET 2019 : 100% Kunjungan pertama kali Ibu
hamil untuk mendapatkan
pelayanan antenatal/Ante
Natal Care (ANC)sesuai
standar oleh petugas
kesehatan pada kurun
waktu tertentu.

Lap PWS KIA Desa TARGET 2019 : 100% Pelayanan antenatal

kepada ibu hamil minimal 4
kali selama kehamilan
dengan jadwal satu kali
pada trimester I, satu kali
pada trimester II dan dua
kali pada trimester III
kriteria 10 T dalam kurun
waktu tertentu
PWS-KIA desa TARGET 2019:20% Jumlah ibu hamil di wilayah
kerja yang dideteksi sebagai
ibu hamil risti oleh Nakes,
dengan skor KSPR >= 6
dibagi sasaran ibu hamil kali
100 %

Lap PWS KIA Desa TARGET 2019 : 100% Ibu bersalin yang mendapat
pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi
kebidanan di fasilitas
pelayanan kesehatan pada
kurun waktu tertentu
Lap PWS KIA Desa TARGET 2019 : 97% Pelayanan kepada ibu masa
6 (enam) jam sampai
dengan 42 hari pasca
bersalin sesuai standar
paling sedikit 3 (tiga)kali,
1(satu) kali pada 6 jam
pasca persalinan sd 3 (tiga)
hari; 1(satu) kali pada hari
ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42
(termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali
serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada
kurun waktu tertentu

Lap PWS KIA Desa TARGET 2019 :100% Neonatus umur 0-28 hari
yang memperoleh
pelayanan kesehatan
sesuai standar paling
sedikit 3 (tiga) kali dengan
distribusi waktu 1 (satu) kali
pada 6 – 48 jam setelah
lahir; 1 ( satu) kali pada hari
ke 3 – 7; 1 (satu) kali pada
hari ke 8 – 28 pada kurun
waktu tertentu ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3)
 pada 6 – 48 jam setelah
lahir; 1 ( satu) kali pada hari
ke 3 – 7; 1 (satu) kali pada
hari ke 8 – 28 pada kurun
waktu tertentu ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

Lap PWS KIA Desa TARGET 2019 : 100% Balita umur 0-59 bulan
yang memperoleh
pelayanan sesuai standar,
meliputi penimbangan
minimal 8( delapan) kali
dalam 1 (satu) tahun;
pengukuran panjang/ tinggi
badan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun;
pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun dan
pemberian Imunisasi dasar
lengkap dalam kurun waktu
1 (satu) tahun. ( Standar
Pelayanan Minimal ke 4)
Lap PWS KIA TARGET 2019 : 82% Anak prasekolah umur 60-
72 bulan yang memperoleh
pelayanan sesuai standar
meliputi pemantauan
pertumbuhan minimal 8
( delapan) kali dalam 1
(satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2
(dua) kali dalam 1 ( satu)
tahun pada kurun waktu
tertentu.
Form Laporan LB3 TARGET 2019 : 12,5% Peserta KB baru atau lama
yang mengalami gangguan
kesehatan mengarah pada
keadaan fisiologis, sebagai
akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan
alat kontrasepsi yang
digunakan spooting,
amenore, pusing, sakit
kepala, mual, muntah,
perubahan berat badan,
nyeri tempat insisi, erosi dan
nyeri perut.Efek samping
yang terjadi dalam periode 1
(satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta
dihitung per metode IUD,
implantsuntik, pil , MOP,
MOW
Lap LB3 TARGET 2019 : 3,5% Peserta KB baru atau lama
yang mengalami gangguan
kesehatan dan mengarah
pada keadaan patologis
sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/
pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan
seperti perdarahan, infeksi/
abses, flour albus patologis,
perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah
meningkat, perubahan
Hemoglobin, edikalipusi.
Komplikasi yang terjadi
dalam periode 1 (satu)
tahun kalender dihitung 1
(satu) kali serta dihitung per
metode (IUD, implant,
suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Ponkesdes
pada kurun waktu tertentu

PUS yang mengalami

kegagalan KB dalam kurun
waktu tertentu
 Peserta yang tidak
melanjutkan penggunaan
kontrasepsi (drop out)
dalam 1 (satu) tahun
kalender diwilayah kerja
Ponkesdes pada kurun
waktu tertentu .Kasus drop
out tidak termasuk reka
yang ganti cara.

aplikasi KB
LB3 KB, PWS KB,4T
PUS dengan 4 Terlalu (4 T),
yaitu berusia kurang dari 20
tahun, berusia lebih dari 35
tahun, telah memiliki anak
hidup lebih dari 3 (tiga)
orang atau anak terakhir
belum berusia 2 (dua) tahun
yang menjadi peserta KB di
wilayah kerja Ponkesdes
pada kurun waktu tertentu
Form LB 3 TARGET 2019 : 10% Pasangan Usia Subur
(PUS) yang baru pertama
kali menggunakan metode
kontrasepsi termasuk
mereka yang pasca
keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu
tertentu

Jumlah PUS dengan ALKI

pada kurun waktu tertentu

form laporan desa Jumlah bayi usia kurang 1

th yg mendpt IDL dibagi
jumlah bayi dlm 1 th

form laporan desa Jumlah baduta (18 – 24

bulan) yang mendapat
imunisasi lanjutan imunisasi
DPT-HB-Hib ke 4 dan
imunisasi MR dibagi jumlah
baduta

form laporan desa Jumlah Imunisasi TT/Td

pada Wanita Usia Subur
(WUS) usia 15 – 49 Tahun
form laporan desa Jumlah ibu hamil
dibagi jumlah WUS yang
usia 15-
mendapat
49 tahun imunisasi TT2,
TT3, TT4, TT5 dibagi jumlah
bumil

form laporan desa Jumlah bayi yang mendapat

imunisasi HB < 24 jam
dibagi jumlah bayi dlm 1 th
laporan imunisasi, laporan by
name
laporan imunisasi, laporan by
name
form laporan desa
form laporan desa
form laporan desa
laporan imunisasi, laporan by
name
form laporan desa
laporan imunisasi, laporan by
name
form laporan desa
laporan by name, laporan MR
form laporan desa
laporan imunisasi, laporan by
name
Jumlah bayi yang mendapat
imunisasi BCG dibagi
jumlah bayi dlm 1 th
Jumlah bayi yang mendapat
imunisasi Polio tetes (Oral
Polio vaksin/OPV) sebanyak
4 kali dibagi jumlah bayi dlm
Jumlah
1 th bayi yang mendapat
imunisasi Polio suntik
(Injeksi Polio vaksin/IPV)
sebanyak 1 kali dibagi
jumlah bayi dlm 1 th
Jumlah Bayi yang mendapat
imunisasi DPT-HB-Hib sebanyak 3
kali dibagi jumlah dlm 1 th
Jumlah bayi yang mendapat
imunisasi MR sebanyak 1
kali dibagi jumlah bayi dlm 1
th
Jumlah baduta (usia 18 – 24
bulan) yang mendapat
imunisasi DPT-HB-Hib
sebanyak 1 kali dibagi
jumlah anak (12-24 bulan)
dlm 1th
form laporan desa
laporan by name, laporan MR
form laporan desa
form laporan desa
Form TB 16 diisi petugas
Puskesmas
Jumlah baduta (usia 18 – 24
bulan) yang mendapat
imunisasi MR sebanyak 1
kali dibagi jumlah anak (12-
24 bulan) dlm 1th
Jumlah Wanita Usia Subur
(WUS) 15 -49 tahun yang
mendapat imunisasi TT/Td 5
kali dibagi jumlah WUS dlm
1th
Jumlah ibu hamil yang
mendapat imunisasi TT2,
TT3, TT4, TT5 (TT2 Plus
bumil) dibagi jumlah bumil
dlm 1 thn
100% Jumlah pasien TBC yang
ditemukan dan diobati
kemudian dicari 20 kontak
eratnya atau 4 rumah
disekitar rumah pasien TBC
dan dilakukan investigasi.
Form TB 06diisi petugas 211/100.000x jml pendkk Jumlah terduga TBC yang
Puskesmas x10 ditemukan dan dirujuk ke
puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan yang standar
guna penegakkan
diagnosis.

Rekapan rujukan 100% Apabila menemukan

masyarakat (sesuai yang
tercantum pada sasaran
terutama ibu hamil) harus
dilaporkan ke Puskesmas
untuk ditawarkan tes HIV.

Form Pelaporan HIV 100% Semua penderita HIV yang

berhenti pengobatan
berdasarkan info dari
layanan PDP dilakukan
Laporan kegiatan promotif 12 kali setahun pelacakan.
Menggerakkan kader
jumantik dan masyarakat
dalam pemeriksaan jentik
secara rutin 1 minggu
sekali. (Menggerakkan
kader jumantik dan
masyarakat dalam
pemeriksaan jentik secara
rutin 1 bulan sekali. )

Form PE 100% Semua tersangka /

penderita DBD dilakukan PE
bersama dengan petugas
puskesmas.
Kartu Penderita Kusta 100% Jumlah penderita kusta
yang diperiksa kontaknya
serumah dan tetangga.
Portal PTM prosentase penduduk usia
produktif 15-59 tahun
mendapat pelayanan
kesehatan (skrining faktor
risiko penyakit tidak menular
/ FR PTM dan kesehatan
Portal PTM % penduduk
jiwa) usia lanjut
sesuai standar. (>
Dalam
60 tahun)
kurun mendapat
waktu 1 tahun dibagi
pelayanan kesehatan
jumlah penduduk usia 15-
(skrining faktorponkesdes
59th di wilker risiko
penyakit tidak menular / FR
PTM dan kesehatan jiwa)
sesuai standar.
Dalam kurun waktu 1 tahun
dibagi jumlah lansia di
Form Pelaporan Perkesmas Target th 2019 100 % % semua
wilker kasus yang
ponkesdes
dikunjungi atau dilakukan
pembinaan yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan baik konseling
atau perawatan di rumah

Form Pelaporan Perkesmas Target 2019 th 50 % % hasil dari kunjungan

rumah atau pembinaan
yang pada bulan itu naik
tingkat kemandirian nya
Form LB1 Tindakan medis yang
dibutuhkan oleh pasien
gawat darurat yang
distabilisasi dan dirujuk
dibagi jumlah kasus
kegawatan kali 100.

Form LB1 Jumlah kunjungan kasus

baru dan kasus lama yang
dilayani petugas dan
mendapat KIE pada kurun
waktu tertentu

form daftar obat di ponkesdes obat yang tersedia obat yang tersedia adalah
dicatat di daftar obat obat bebas, bebas terbatas
dan obat kegawatdaruratan
Kartu stok obat pencatatan dilakukan a.dilakukan pencatatan
setiap ada pemasukan tanggal pemasukan, nama
dan penggunaan obat obat, no batch, expired date
obat apabila ada
pemasukan obat dari
puskesmas; b. dilakukan
kartu catatan suhu pencatatan dilakukan tanggal
pencatatan suhu dibuat
setiap hari pengeluaran,
dengan cara nama obat, no
batch, expired date
menghubungkan obat
titik-titik
apabila
pada ada penggunaan
kertas kotak sehingga
obat untuk masyarakat
membentuk grafik

lplpo sub unit tiap bulan dilakukan pencatatan stok

awal, penerimaan,
persediaan, pemakaian,
stok akhir, stok opt,
permintaan, pemberian dan
keterangan obat

daftar obat rusak dan atau sesuai kebutuhan membuat daftar obat yang
kadaluarsa rusak dan atau kadaluarsa
serta membuat surat
pengembalian obat
rusak/kadaluarsa ke
puskesmas

Form Pencatatan 100% Jumlah alkes yang

Pemeliharaan dan Kalibrasi terkalibrasi