FORMOLIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Kepada :

Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal

Lampiran : dan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan IMB Kabupaten Kebumen
Di –
KEBUMEN

I. a. Nama Pemohon :
b. Alamat Pemohon/No.Telephone :
c. Jabatan Pekerjaan Pemohon :
II. a. Permohonan untuk/atasnama :
b. Surat Kuasa No.Tanggal :
c. Alamat yang diwakilkan :
III. Letak Bangunan :
a. Jalan/Gang :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
IV. Maksud Pemohon : a.Membangun Baru
: b.Memperbaiki
: c.Memperbesar/Menambah ruangan
: d.Merombakdanmembangunkembali
: e.Pagar halaman
: Keterangan : coret yang tidak perlu
V. Uraian Tentang Pembangunan :
A. Bahan-bahan yang digunakan :
a.Pondasi Bangunan : a. Batu/bata/karangbeton
b.Rangka (sloof, kolom, ringbalk) : b.Bata/beton/kayu
c.Dinding : c.Gedeg/papan/bata/asbes
d.Lantai : d.Plesteran/tegel/beton/kayu/keramik
e.Rangka atap : e.Kayu/baja/beton
f.Penutup atap : f.Genteng/seng/beton/asbes
g.Pagar halaman : g.Bambu/kayu/besi/kawat/batubata
: Keterangan : coret yang tidak perlu
B. Luas Lantai Bangunan : a. Lantai I :…………………………m2
: b. Lantai II :…………………….….m2
: c. Lantai III:……………………..…m2
: d. Pagar :…………………………m2
 C. Maksud Bangunan : a. RumahTinggal
: b. Gudang/Pabrik
: c. Kantor/Toko
: d. Praktekdokter/Apotik
: e. …………………………………………...
: Keterangan : coret yang tidakperlu
VI. A. Kedudukan Pemohon : a. Pemilik
: b. Penyewa/Penghuni
: c. Pemegang (surat) kuasa
: Keterangan : coret yang tidakperlu
B. Hak atas tanah : a. Apabila pemohon pemilik
sendiri tunjukan sertifikat tanah,
surat keterangan kepemilikan
tanah dari Desa/Kelurahan
diketahui Camat setempat.
: b. Apabila Pemohon bukan
pemilik, lampirkan surat
pernyataan tidak keberatan dari
pemilik yang sesuai dengan
maksud pada No. VI A di atas.
VII. Status tanah : a. Hak milik/Hak Guna Bangunan /
arfpac
: b. Agraria kota madya
: c. Penyewa pemegang kuasa
: Keterangan : coret yang tidak perlu

Kebumen,……………………………………………………

Mengetahui :

Camat Kepala Desa/ Lurah Tanda Tangan Pemohon

.…………………......... …………………………….. …………………………………

 RETRIBUSI IMB
1. Perhitungan indeks parameter
a) Fungsi =
b) Klasifikasi =

- Kompleksitas : 0,25 =
- Permanensi : 0,2 x 1 =
- ResikoKebakaran : 0,15 =
- ZonaGempa : 0,15 =
- Lokasi : 0,1 =
- Ketinggian BG : 0,1 =
- Kepemilikan : 0,05 =
Jumlah =
c) Waktu Penggunaan =
Indeks Parameter =……………….x………..x 1 =…………………………………
2. Indeks Kegiatan
Rehabilitasi dengan tingkat kerusakan sedang
3. Harga Satuan Retribusi = Rp.20.000,-

Maka perhitungannya adalah sebagai berikut :

…………………M2 x ……………….x Rp. 20.000,-
Biaya penyediaan formulir permohonan IMB Rp. 5.000,-
Besarnya Retribusi IMB = Rp……………………….
=Rp 5.000;-

Jumlah =Rp………………………..

Mengetahui
KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN
PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KEBUMAN

Drs.ADEN ANDRI SUSILO, M.Si

NIP. 19740529 199303 1 001

Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Nomorkode : Kabupaten : Kebumen
 Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Tanah

Yang bertandatangan dibawah ini kepala

Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..........…………Kabupaten Kebumen.

Bersama ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/ kering
tercatat dalam buku C Nomor Urut :………………………………………...Persil………………………………………..
Luas : ………………………m2, Kelas………………………………………….adalah milik
Seorang bernama : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Surat Keterangan ini kami buat/ dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan sebagai
perlengkap permohonan izin.

Kebumen, ……………………………

mengetahui :

Nomor : Nomor :

Camat : Desa/Kelurahan :

………………………………. ………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan , di atas tanah/ sertifikat /persil nomor :
………………………………………….terletak di………………………………………………………………………………….

Yang masih atas nama saya didirikan bangunan oleh :

Nama :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materai cukup dan segala akibat hukum atau
tuntutan dari pihak manapun dengan adanya surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.

Kebumen, ……………………………………….

Yang menyatakan

Materai 6000

Mengetahui,

Camat KepalaDesa/Lurah

……………………………………. …………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat :
Tetangga sebelah : Utara
2. Nama :
Alamat :
Tetangga sebelah : Timur
3. Nama :
Alamat :
Tetangga sebelah : Selatan
4. Nama :
Alamat :
Tetangga sebelah : Barat

Dengan ini menyatakan tidak keberatan apabila :

Nama :
Alamat :
Mengajukan izin mendirikan bangunan dengan lokasi di :………………………………………………………
Yang bersebelahan dengan tanah/bangunan kami seperti gambar rencana bangunan yang telah
kami ketahui.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat di atas dengan kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kebumen, ……………………………………
Yang menyatakan :
1. …………………………………………( )
2. …………………………………………( )
3. …………………………………………( )
4. …………………………………………( )

Camat Kepala Desa/Kelurahan

………………………........ …………………………………