ORMAT RESUME

PRAKTIK S1 KEPERAWATAN KONVERSI AULIA HOSPITAL

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI T.A 2018

Nama Mahasiswa : No. Resume : ________

NIM :

Tanggal Praktik : 09 Oktoer 2018

Ruangan : IGD

Nama Pasien : Ny. L

TTL/ Umur : 50 tahun

Alamat : Ukui

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen

Pengkajian Primer

a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 10 x /menit
Listen : terdengar suara nafas
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga, CRT > 3 detik,
akral dingin
d. Disability : GCS 4 (E1,M2,V1) dan kesadaran sopor

A. Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 07.15 wib tanggal 09 Oktober 2018
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepala dan terdapat perdarahan aktif di telinga sebelah kiri. Pasien rujukan
dari puskesmas ukui
B. Pemeriksaan Fisik :
 Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan dibagian occipital
 Mata
Inspeksi : bentuk simetris, blue eyes dikedua mata
 Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip

 Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
 Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris,
tidak tampak jejas/hematom didaerah leher
 Tangan

reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang
infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+), tidak terdapat hematoma kedua tangan

 Jantung
Auskultasi : mur-mur(-) ,gallop (-),bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 normal
 Genitalia
Inspeksi : tidak ada kelainan, pasien terpasang kateter

 Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar
 Kaki
Inspeksi : tidak tanda-tanda hematoma, vulnus laseratum (-)

 Abdomen
o Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
o Palpasi : turgor kulit elastis
o Perkusi : timpani (redup pada organ)
o Auskultasi : bising usus normal(10 x/menit)

 Thorax
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk
dada simetris
o Palpasi : tidak ada benjolan
o Perkusi : resonan
o Auskultasi : frekuensi 10 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci

C. Pemeriksaan Penunjang
 Cek laboratorium : Hb 15 , Ht 46, Leukosit 27.400, trombosit 222.000, Gula darah sewaktu

103, ureum 22, kreatinin 0.84, SGOT 55, SGPT 22, Albumin 4,2, Ph 7.33, PCo2 33, PO2

337, HCO3 17, BE -7.3, TCO2 18, O2 saturasi 100, hasil CT scan Head : SAH, Oedema

serebri
D. Diagnosa Medis
Cedera Kepala Berat
Oedema serebral
SAH

E. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tak efektif b/d terdapatnya obstruksi jalan nafas
2. Gangguan jaringan perfusi serebral b/d oedema serebri
3. Bersihan jalan nafas b/d terdapatnya obstruksi jalan nafas

F. Intervensi Keperawatan dan Rasional

NO Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
1. 09-10-2018 Setelah - Pertahankan kepala - Kepala yang tidak posisi netral

dilakukan dan leher tetap dapat menekan JVP aliran

tindakan posisi datar atau darah ke otak.
keperawatan tengah ( posisi
selama 1x24 jam supinasi).
pola nafas dapat
efektif dengan - Observasi fungsi - Distres pernafasan dan
kriteria hasil : pernafasan, catat perubahan pada tanda vital
Tidak ada frekuensi dapat terjadi sebagai akibat
penggunaan otot pernafasan, dispnea stress fisiologis dan nyeri atau
bantu atau perubahan dapat menunjukkan terjadinya
pernafasan. tanda-tanda vital. syok sehubungan dengan
Tidak sianosis hipoksia.
CRT < 3 detik - Evaluasi
RR < 24x/menit pergerakan dinding - Sebagai pedoman kelancaran
Tidak terpasang dada dan auskultasi pola pernafasan
oksigen bunyinya.
 Secret dan
lender -Berikan terapi O2
berkurang sebanyak 3 liter
-Memberikan adekuat O2 dalam
- Pemasangan darah dan aliran ke otak
gudele dan lakukan
penghisapan lendir - Sebagai alat bantu supaya jalan
napas tidak tertutup
- Evaluasi nilai

GCS klien
Setelah
dilakukan
tindakan - Menentukan status neurologis

2. 09-10-2018 keperawatan - Pantau TTV klien

selama 1x24 jam

gangguan
perfusi jaringan - Perubahan TTV mendadak

dapat teratasi - Pertahankan kepala dapat menentukan peningkatan

dengan criteria dan leher tetap TIK dan trauma batang otak
hasil : posisi datar (posisi
Nilai GCS supinasi) - Kepala yang tidak posisi netral

meningkat yaitu dapat menekan JVP aliran darah

15 - Evaluasi keadaan keotak
Kesadaran pupil, ukuran,
membaik yaitu ketajaman,
compos mentis kesamaan antara kiri - Untuk menentukan apakah
Tanda-tanda dan kanan dan batangotak masih baik dan
vital normal reaksi terhadap masih ada respons terhadap
TD :120/80 rangsangan cahaya cahaya atau tidak.
Mmhg,
N: 60 - 100 - Kolaborasi dalam

x/menit pemberian obat

RR : 18 - 24 sesuai indikasi
x/menit - Anjurkan pada

S : 36,5 C keluarga untuk

batasi pengunjung - Untuk membantu proses
penyembuhan
 Memberikan lingkungan
-

- Pemberian terapi nyaman untuk menghindari

O2 dan penghisapan ketegangan dapat
lendir mempertahankan kita terjadinya
peningkatan TIK

- Lakukan pemasang
NGT - Memberikan adekuat O2 dalam

darah dan aliran ke otak

- Lakukan

pemasangan kateter

Untuk memenuhi ADL dan

-

mengetahui keseimbangan
cairan.

- Untuk memenuhi ADL dan

mengetahui keseimbangan
cairan.

G. Implementasi Keperawatan
No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf
DX jam
1,2 09-10-2018 Mempertahankan kepala dan leher Tidak terjadi peningkatan
Pukul 07.00 tetap posisi datar atau tengah ( posisiJVP pada aliran darah ke
wib supinasi). otak

09-10-2018
1,2 Pukul 07.05 Kaji tingkat kesadaran, TTV, reaksi GCSx/i : E1M3V1,
wib pupil TD : 100/67 mmHg, RR : 10
x/I, HR : 78 x/I, T : 37,9
derajat celcius
Pupil isokor +2/+2
09-10-2018
Pukul 07.10
1,2 wib Melakukan pemasangan gudel dan Gudel telah terpasang, jalan
melakukan suction nafas tidak tertutup dan
09-10-2018 lendir berkurang
Pukul 07.13
wib
1 Melakukan pengambilan sample Cek hematologi rutin, ur/cre,
09-10-2018 darah SGOT/SGPT, AGD, GDS,
Pukul 07.15 Albumin
wib

1,2 09-10-2018 Membantu dokter sebagai assisten Intubasi berhasil,

Pukul 07.45 tindakan intubasi pembersihan airway dari
wib darah dan lendir

1 09-10-2018 Mengevaluasi fungsi pernafasan, frekuensi total pernafasan

Pukul 07.46 catat frekuensi pernafasan, dispnea 16-18x/i, setting mandatory
wib atau perubahan tanda-tanda vital. di ventilator 14 x/i, nafas
spontan sangat sedikit,
bradipnea
Mengevaluasi pergerakan dinding
1 09-10-2018 dada dan auskultasi bunyinya. bunyi nafas vesikuler, ronki
Pukul 07.47 Melakukan tampon pada daerah (-), wheezing (-), pergerakan
wib telinga dada kiri dan kanan sama,
posisi ETT paten 21 cm di
09-10-2018 bibir
Pukul 07.48
wib Mengevaluasi nilai GCS klien dan
1,2 keadaan umum klien Kondisi pasien berat dan
09-10-2018 nilai GCS =4( E1M2Vett)
Pukul 07.50
wib
H. Evaluasi Keperawatan dan Planning

No Tanggal / Catatan perkembangan

Jam
1. 09-10-2018 S : Pasien tidak dapat dikaji
Jam 10.00
O : reflek batuk +, secret + berupa darah dan lendir namun sudah
berkurang, dilakukan suction berkala, pernafasan bradipnea RR
16-18 x/I, settingan mandatory ventilator 14 x/i

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah
( posisi supinasi)
2. observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2

S :- Pasien tidak dapat dikaji

2. 09-10-2018
Jam 10.00 O : - Kondisi berat, GCS 3Ett, Kes. Sopor, akral hangat,
haemodinamik belum stabil, reaksi pupil +2/+2, pulsasi arteri
perifer cukup,
TD: 100/60 mmhg , N: 108x/menit, S : 38,1 C

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar ( posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman , kesamaan
antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender )
 Pekanbaru, 09 Oktober 2018
Mahasiswa

__________________________________