Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.........................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Umur : . . . . Tahun

Pekerjaan :......................

Alamat :.........................

Setelah dilakukan pemeriksaan :

TB : . . . . . . . . . cm.

BB : . . . . . . . . . kg

Tensi : . . . . . . . . .

Gol. Darah : …………

Buta Warna : …………

Lain-lain : . . . . . . . . .

Dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat Keterangan ini digunakan untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Palembang, ………… 20 …….


Dokter yang memeriksa

( _______________ )