5

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Infark Miokard Akut

2.1.1. Definisi
Infark Miokard Akut adalah manifestasi klinis yang terjadi akibat oklusi
dari arteri koroner, yang menimbulkan terjadinya nekrosis dari sel miosit jantung
pada area yang disuplai oleh arteri tersebut. Infark miokard akut dapat
menimbulkan sekuele yang bervariasi, tergantung dari luasnya arteri koroner yang
terkena. Dimulai dari nekrosis pada area yang kecil hingga area yang luas, yang
dapat menimbulkan syok kardiogenik hingga kematian (Boyle dan Jaffe, 2009).

2.1.2. Patofisiologi
Patofisiologi dari infark miokard akut diawali dari proses atherosklerosis.
Proses atherosklerosis terdiri dari 3 proses, yaitu dimulai dari terbentuknya fatty
streak, lalu pertumbuhan plak, dan terjadinya ruptur plak (Gambar 2.1.) (Lilly,
2011).
Terbentuknya fatty streak merupakan tahap awal dari atherosklerosis, yang
dimana akan didapati perubahan warna pada dinding arteri sebelah dalam menjadi
kuning, tetapi tidak didapati adanya penonjolan pada bagian dalam dinding arteri
maupun gangguan pada aliran darah. Fatty streak timbul akibat adanya stresor
kimia dan fisika yang akan mempengaruhi homeostastis endotel, sehingga akan
mengganggu fungsi endotel sebagai barier permeabilitas. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya modifikasi dari lipid dan masuknya lipid ke subintima,
yang akan memicu pelepasan dari sitokin inflamasi. Lingkungan yang kaya
sitokin dan lemak ini akan menarik leukosit (khususnya monosit dan T limfosit)
ke subintima, sehingga akan menyebabkan terbentuknya foam cell (Lilly, 2011).
Foam cell, aktivasi platelet dan endotel yang rusak akan mengeluarkan
berbagai substansi, seperti platelet derived growth factor, sitokin, dan growth
factor. Akibat dari lepasnya substansi tersebut, akan terjadi proliferasi dan migrasi
sel otot polos dari arterial media ke intima, sehingga akan mempengaruhi sintesis

Universitas Sumatera Utara

 6

dan degradasi dari matriks ekstraseluler dan mengakibatkan terbentuknya dinding

fibrous cap yang mengandung inti lipid. Proses inilah yang berperan dalam
perubahan fatty streak menjadi plak ateroma fibrosa (Lilly, 2011).
Proses dari sintesis dan degradasi matriks terjadi selama bertahun - tahun.
Sel otot polos dan foam cell yang mati akibat dari stimulasi inflamasi yang
berlebihan atau akibat aktivasi dari proses apoptosis akan membebaskan isi dari
sel berupa lipid yang terserap dan sel debris, dimana akan menyebabkan semakin
besarnya inti lipid, yang akan memicu terjadi stres mekanik. Sebagai respon dari
peningkatan stres mekanik, akan terjadi akumulasi lokal dari foam cell dan T
limfosit di area tersebut. Hal ini akan menyebabkan terjadinya destruksi dari
fibrous cap dan mempercepat proses degradasi dari matriks ekstraseluler,
sehingga menyebabkan rentannya plak mengalami ruptur (Lilly, 2011).
Distribusi dari fibrous cap dan net deposition merupakan faktor penentu
dalam integritas plak. Plak yang stabil (ditandai dengan fibrous cap yang tebal
dan inti lemak yang kecil) dapat menimbulkan penyempitan arteri, tetapi kecil
kemungkinan untuk terjadi ruptur. Sedangkan plak yang tidak stabil (ditandai
dengan fibrous cap yang tipis, inti lemak yang besar, infiltrasi makrofag yang luas
dan sedikit sel otot polos) lebih rentan untuk mengalami ruptur (Lilly, 2011).
Rupturnya fibrous cap dari plak atherosklerosis tersebut akan
menyebabkan terpaparnya molekul protrombosis dengan inti lipid. Akibatnya
akan mendorong untuk terbentuknya trombus akut, yang akan menyumbat
daripada lumen arteri. Tersumbatnya lumen arteri ini akan mengakibatkan
terjadinya infark miokard akut (Lilly, 2011).

Universitas Sumatera Utara

 7

Sumber : Lilly, 2011

Gambar 2.1. Tahap Perkembangan Plak

2.1.3. Komplikasi
Komplikasi dari infark miokard akut dapat disebabkan oleh inflamasi,
mekanik, atau kelainan elektrik jantung, yang disebabkan oleh area miokard yang
mengalami nekrosis (Gambar 2.2.). Komplikasi awal merupakan hasil dari
nekrosis miokardium sendiri, sedangkan komplikasi yang terjadi setelah beberapa
hari atau minggu merupakan hasil dari inflamasi dan penyembuhan dari jaringan
yang nekrosis.
Komplikasi dari infark miokard akut meliputi (Lilly, 2011) :
1. Iskemik berulang
Kejadian komplikasi angina postinfark didapati sebanyak 20 hingga 30
persen dari pasien infark miokard akut. Menandakan tidak adekuatnya
aliran darah arteri koroner, yang dimana berhubungan dengan peningkatan
risiko dari reinfark.
2. Aritmia
Aritmia sering terjadi pada pasien infark miokard akut dan merupakan
penyebab besar dari mortalitas pasien sebelum sampai di rumah sakit.
Mekanisme terjadinya aritmia pada pasien infark miokard akut disebabkan
oleh beberapa hal, yaitu pertama akibat gangguan anatomi dari aliran
darah terhadap struktur jalur konduksi (Contoh: Sinoatrial node,
atrioventricular node dan bundle branches). Kemudian, akumulasi dari

Universitas Sumatera Utara

 8

produk toksik metabolisme, seperti asidosis seluler dan konsentrasi ion

transseluler abnormal karena kebocoran membran. Lalu, disebabkan juga
karena stimulasi saraf autonom dan pemberian obat yang berpotensi untuk
menimbulkan aritmia, seperti dopamin.
3. Disfungsi miokardium
a. Gagal Jantung
Iskemik jantung akut menimbulkan gangguan kontraksi ventrikel
(disfungsi sistol) dan peningkatan kekakuan miokard (disfungsi
diastolik), yang dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung.
Selain itu, remodeling ventrikel, aritmia dan komplikasi akut
mekanik dari infark miokard juga dapat menyebabkan gagal
jantung.
b. Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik adalah kondisi menurunnya cardiac output
secara drastis dan terjadinya hipotensi (tekanan darah sistolik
kurang dari 90 mmHg) dengan tidak adekuatnya perfusi ke jaringan
perifer yang disebabkan ketika telah terjadi infark lebih dari 40
persen pada ventrikel kiri. Syok kardiogenik merupakan self-
perpetuating karena (1) hipotensi menyebabkan menurunnya
perfusi koroner, yang dimana akan memperburuk kerusakan akibat
iskemik dan (2) penurunan stroke volume akan menyebabkan
pembesaran ventrikel kiri, sehingga kebutuhan oksigen akan
meningkat. Syok kardiogenik terjadi pada lebih dari 10 persen
pasien setelah infark miokard akut dengan mortalitas sebesar 70
persen.
4. Infark ventrikel kiri
Sepertiga pasien dengan infark pada dinding ventrikel kiri juga akan
menimbulkan nekrosis pada bagian ventrikel kanan, karena memiliki arteri
koroner yang sama yang memperfusi kedua area tersebut. Hal ini akan
mengakibatkan terjadinya gangguan dalam kontraksi jantung dan

Universitas Sumatera Utara

 9

penurunan komplians ventrikel kanan, yang dapat berakibat pada gagal

jantung kanan.
5. Komplikasi mekanik
Komplikasi mekanik disebabkan oleh iskemik dan nekrosis pada jaringan
jantung. Komplikasi mekanik dari infark miokard akut antara lain
rupturnya otot pappilary, rupturnya dinding ventrikel kiri, rupturnya
septum ventrikel dan true aneurisma ventrikel.
6. Perikarditis
Perikarditis akut dapat terjadi pada periode post infark miokard akibat
perluasan infark mulai dari miokard hingga perikardium sekitarnya.
Gejalanya meliputi nyeri yang tajam, demam dan adanya pericardial
friction rub.
7. Tromboemboli
Stasis aliran darah pada area ventrikel kiri yang mengalami gangguan
kontraksi setelah infark miokard, dapat menyebabkan terbentuknya
trombus, khususnya ketika infark melibatkan apeks dari ventrikel kiri atau
ketika true aneurisma telah terbentuk. Tromboemboli dapat menyebabkan
infark pada organ perifer (Contoh: kejadian serebrovaskular, seperti
stroke akibat proses emboli yang terjadi pada otak).

Universitas Sumatera Utara

 10

Sumber : Lilly, 2011

Gambar 2.2. Komplikasi Infark Miokard Akut

2.2. Major Adverse Cardiovascular Event

MACE merupakan suatu kejadian komplikasi kardiovaskular selama fase
perawatan, meliputi diantaranya kejadian gagal jantung kongestif, syok
kardiogenik, aritmia dan kematian (Martalena et al., 2013). Berdasarkan
penelitian, didapatkan kejadian MACE pada pasien infark miokard akut sebanyak
63,4 % (Rampengan et al., 2007).

2.3. Hiponatremi
2.3.1. Hubungan Hiponatremi dengan IMA
Dalam kondisi normal, konsentrasi natrium plasma dalam tubuh berkisar
antara 135-145 mmol/L. Faktor determinan utama dari konsentrasi sodium plasma
adalah konsentrasi dari cairan dalam plasma itu sendiri, dari insensible water loss
dan dari dilusi urin (Reynolds, Padfield, dan Seckl, 2006).
Hiponatremi merupakan gangguan elektrolit yang didefinisikan sebagai
kadar serum natrium <135mEq/L (Singla et al., 2007). Hiponatremi dijumpai
sebanyak 28% pada pasien infark miokard akut (Aziz et al., 2011). Mekanisme

Universitas Sumatera Utara

 11

terjadinya hiponatremi pada pasien infark miokard akut, yaitu akibat dari
peningkatan sekresi dari vasopressin sebagai respon dari stimulus non-osmotik,
yang meliputi diantaranya perkembangan akut dari disfungsi ventrikel kiri, nyeri,
mual, dan akibat pemberian analgetik dan diuretik (Goldberg et al., 2006).
Vasopressin merupakan hormon antidiuretik endogen yang disekresikan oleh
kelenjar pituitari posterior, yang dimana berfungsi untuk menjaga keseimbangan
air dalam tubuh. Meningkatnya vasopressin pada pasien infark miokard ini
dimediasi melalui baroreseptor arteri dan peningkatan dari angiotensin II (Lilly,
2011). Peningkatan konsentrasi vasopressin akan menyebabkan masuknya
aquaporin-2 water channels ke dalam membran sel di duktus kolektivus di ginjal.
Akibatnya akan terjadi reabsorbsi cairan bebas (Goldberg et al., 2006).
Selain itu, pada pasien infark miokard akut akan terjadi pengaktifan dari
sistem renin angiotensin dan peningkatan dari produksi katekolamin. Hal ini akan
mendorong untuk terjadinya vasokonstriksi pada ginjal, sehingga akan
mengurangi kecepatan filtrasi glomerulus dan pengiriman cairan tubulus ke
bagian pengenceran di nefron. Akibatnya akan mengurangi ekskresi cairan di
ginjal (Goldberg et al., 2006). Berlebihnya cairan di dalam tubuh dibandingkan
dengan total kandungan natrium dalam tubuh akan menimbulkan gangguan
keseimbangan cairan dalam tubuh, yaitu berupa hiponatremi (Spasovski et al.,
2014). Melalui proses inilah maka pasien infark miokard akut dapat mengalami
hiponatremi.

2.3.2. Hubungan Hiponatremi dengan MACE

Gangguan keseimbangan natrium merupakan gangguan elektrolit yang
sering dijumpai dalam kehidupan sehari - hari (Reynolds, Padfield, dan Seckl,
2006). Hiponatremi merupakan gejala klinis yang dijumpai di rumah sakit, yaitu
sebanyak 15 - 20%. Hiponatremi berkaitan dengan peningkatan mortalitas,
morbiditas, dan lama perawatan di rumah sakit (Spasovski et al., 2014).

Universitas Sumatera Utara

 12

Pada pasien infark miokard akut, akan terjadi penurunan kadar natrium
yang dimana merupakan risiko untuk terjadinya gagal jantung dan kematian
(Bacharibjatoen, 2012). Hal ini disebabkan karena terjadinya aktivasi
neurohormonal yang berhubungan dengan pelepasan dari atrial natriuretic
peptide dan katekolamin dan juga aktivasi sistem renin angiotensin (Singla et al.,
2007).
Lepasnya natriuretic peptide disebabkan karena terjadinya peningkatan
tekanan intrakardiak. Natriuretic peptide terdiri dari atrial natriuretic peptide
(ANP) dan B-type natriuretic peptide. ANP disimpan di dalam sel atrium dan
akan dilepaskan apabila terjadi distensi pada atrium. Pada saat infark miokard,
akan dikeluarkan BNP yang menandakan telah terjadinya stres hemodinamik pada
miokard ventrikel (Lilly, 2011).
Selain lepasnya natriuretic peptide, juga akan terjadi pelepasan
katekolamin. Katekolamin akan mengakibatkan peningkatan usaha jantung untuk
berkontraksi, sehingga akan mengakibatkan peningkatan kebutuhan dari oksigen.
Peningkatan katekolamin juga akan menimbulkan nyeri kepala yang berat,
keringat yang banyak, palpitasi dan takikardi (Lilly, 2011). Akibatnya, akan
semakin memperberat keadaan pada pasien infark miokard akut.
Sistem renin angiotensin berperan penting dalam keseimbangan air dan
natrium, yang dimediasi oleh renin. Stimulus utama dari pelepasan renin dari sel
juxtaglomerulus di ginjal meliputi (1) penurunan perfusi arteri renalis akibat
penurunan cardiac output, (2) penurunan pengiriman natrium ke makula densa di
ginjal, yang menyebabkan perubahan hemodinamik dalam ginjal, dan (3)
stimulasi langsung dari reseptor β₂ juxtaglomerulus oleh aktivasi sistem saraf
adrenergik. Renin akan mengubah angiotensin menjadi angiotensin I, yang
kemudian oleh angiotensin-converting enzyme (ACE) akan diubah menjadi
angiotensin II, yang merupakan vasokonstriktor poten. Angiotensin II akan
merangsang rasa haus di hipothalamus, sehingga terjadi peningkatan penyerapan
air dan meningkatkan sekresi aldosteron di korteks adrenal. Kemudian, hormon

Universitas Sumatera Utara

 13

tersebut akan memicu reabsorbsi natrium dari tubulus distal ginjal ke sirkulasi,
sehingga akan meningkatkan volume intravaskular. Peningkatan volume
intravaskular akan menyebabkan peningkatan preload (Gambar 2.3.) (Lilly,
2011). Akan tetapi, hiperaktivitas dari sistem renin angiotensin akan
menimbulkan vasokonstriksi berlebihan dan peningkatan afterload, yang akan
berakibat pada menurunnya cardiac output dan glomerular filtration rate
(Kusumoto, 2014). Selain itu, peningkatan angiotensin II dan aldosteron yang
berlebihan akan mengakibatkan produksi dari sitokin, mengaktifkan makrofag,
dan menstimulasi fibroblas, menyebabkan terjadinya fibrosis dan remodeling
jantung (Lilly, 2011). Akibat dari aktivitas neurohormonal dan sitokin, akan
meningkatkan wall stress (Singla et al., 2007). Meningkatnya wall stress akan
menyebabkan peningkatan dari kebutuhan oksigen. Oleh karena itu, akan terjadi
kompensasi untuk menurunkan penggunaan oksigen. Karena wall stress
berbanding terbalik dengan ketebalan dari dinding ventrikel, maka dalam usaha
untuk menurunkan konsumsi oksigen dan menurunkan wall stress akan terjadi
hipertrofi pada miokard. Akan tetapi, akibat meningkatnya kekakuan dinding
miokard yang hipertrofi maka akan menyebabkan peningkatan tekanan diastol
ventrikel, yang dimana akan ditransmisikan ke dinding atrium kanan dan
vaskularisasi paru (Lilly, 2011). Melalui mekanisme renin angiotensin inilah akan
terjadi vasokonstriksi perifer dan hipertrofi miokard pada pasien infark miokard
akut (Singla et al., 2007).
Selain itu, pada infark miokard akut, akan terjadi pelepasan dari
vasopressin nonosmotik, yang merupakan akibat dari adanya disfungsi pada
ventrikel kiri, sebagai respon terhadap nyeri, nausea, stres berat atau respon dari
pemberian analgetik dan diuretik (Bacharibjatoen, 2012). Peningkatan vasopressin
yang merupakan hormon antidiuretik ini akan meningkatkan volume intravaskular
karena akan memicu terjadinya retensi air pada bagian distal nefron.
Meningkatnya volume intravaskular akan berdampak pada peningkatkan preload
ventrikel kiri dan peningkatan cardiac output. Selain itu, vasopressin juga dapat
menyebabkan terjadinya vasokonstriksi sistemik melalui stimulasi langsung pada
reseptor V1 di otot polos pembuluh darah karena vasopressin merupakan

Universitas Sumatera Utara

 14

vasokonstriktor nonadrenergik yang poten. Konstriksi pada vena akan

menyebabkan berlebihnya aliran balik vena ke jantung, sehingga meningkatkan
tekanan hidrostatik pada kapiler paru yang akan berakibat pada terjadinya
kongesti paru. Lalu, konstriksi pada arteri yang berlebih akan meningkatkan
resistensi pada ventrikel kiri dalam berkontraksi, sehingga akan menyebabkan
terhalangnya forward cardiac output (Lilly, 2011).

Sumber : Lilly, 2011

Gambar 2.3. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron

Peningkatan dari kadar vasopressin ini akan diikuti dengan peningkatan

dari aktivasi neurohormonal lain, seperti renin dan norepinefrin (Bacharibjatoen,
2012). Peningkatan norepinefrin akan menyebabkan peningkatan kontraksi
jantung dan peningkatan detak jantung (Kusumoto, 2014). Peningkatan detak
jantung tersebut akan menyebabkan peningkatan dari kebutuhan metabolik, yang

Universitas Sumatera Utara

 15

pada akhirnya akan memperberat kerja dari jantung itu sendiri, sehingga akan
menimbulkan dampak buruk pada pasien (Lilly, 2011).

Universitas Sumatera Utara