BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses,
output dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada kegiatan ini
Rumah Sakit Utama Husada harus dapat menilai diri (selft assesmen) dan
memberikian pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Utama Husada yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja Rumah Sakit
Utama Husada tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit Utama Husada disusun
dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Utama Husada secara
nyata.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Utama Husada.
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program
mutu Rumah Sakit Utama Husada agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Utama Husada termasuk pimpinan,
pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang.

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan
pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden yang dilakukan oleh unit terkait
yaitu :
1. Pendaftaran
2. Unit Rawat Jalan/ Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli Gynecology/ Kandungan
5. Unit Rawat Inap
6. Instalasi Gawat Darurat
7. Instalasi Farmasi
8. Unit Laboratorium
9. Unit Radiologi
10. Unit Gizi
11. Unit Rekam Medik
12. Unit Kamar Operasi.

Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh panitia yang

bersangkutan dan dilaporkan tersendiri.
 BAB II

PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI

Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Panitia PMKP terdiri dari :

1. Mengumpulkan laporan bulanan dari unit terkait dengan mekanisme pengumpulan
data yang ada. Setiap unit melakukan pencatatan setiap kali pelaksanaan
2. Melakukan validasi data pada unit terkait
3. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit
4. Melakukan manajemen resiko apabila ada indikator yang tidak terpenuhi
5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden
6. Menyusun rencana tindak lanjut
7. Mengumpulkan data pelatihan staf yang terkait Mutu dan Keselamatan Pasien
8. Mereview program kegiatan bila perlu
 BAB III
HASIL EVALUASI PELAKSANAAN PEMENUHAN

A. Indikator Mutu Pelayanan dan Safety bulan……. tahun…….

1. Pendaftaran
Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator
Membawa Kartu Mutu 3-5 80% Petugas
Berobat Pelayanan menit pendaftaran 2
Tidak Membawa 5-10 80% orang
Kartu Berobat menit
Pasien Baru 5-10
menit

kesimpulan…………………..

2. Unit Rawat jalan (poli umum)

Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator
Angka keterlambatan Mutu 3-5 80% Terdapat 1
kedatangan dokter > Pelayanan menit dokter umum
15’ dibantu
Pelayanan non dengan
tindakan perawat jaga
Pelayanan tindakan
medik
Konsultasi dokter
Insden Pasien jatuh Safety 5-10 80%
menit
Insiden kesalahan 5-10
Pemberian Obat menit
Insiden kesalahan cara
pemberian obat
Insiden kesalahan
pencampuran obat
Insiden kesalahan
sampling
Insiden kesalahan
identifikasi pasien
pada saat pengambilan
sampel
Insiden kesalahan
pemberian informasi

kesimpulan: …………..

3. Poli Gigi
Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator
Pelayanan gigi Mutu 5-60 80% Terdapat 1
menit dokter gigi
dibantu
dengan
perawat
umum

kesimpulan:…………….

4. Poli Gynecology/ Kandungan

Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator
Anamnesa/ Mutu 10-20 80% Terdapat
Pemeriksaan ibu Pelayanan menit dokter
hamil Spesialis
Pelayanan KB/ 15-20 80% Obgyn 1
Kontrol IUD menit orang dan
Konseling 20-30 tenaga bidan
Pelayanan control 15-20 4 orang
luka post operasi menit
kesimpulan:……………………

5. Unit Rawat Inap

Indikator Klinik Bulan ke (ruang) Standar Target Pertimbangan
…… …... ….
(Adelia) (Anyelir) (Anggrek)
Angka infeksi jarum 3-5 80% Petugas
infus menit pendaftaran 2
Angka infeksi luka 5-10 80% orang
operasi menit
Angka infeksi 5-10
decubitus menit
Angka infeksi
pemasangan transfusi
kesimpulan:……………………….

Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan

Indikator
Angka kejadian pasien Safety 3-5 80% Petugas
jatuh menit pendaftaran 2
Angka kejadian infus 5-10 80% orang
kosong menit
Angka kejadian 5-10
kesalahan pemberian menit
obat
Angka kejadian
kesalahan cara
pemberian obat
Angka kejadian
kesalahan cara
pencampuran obat
Angka kejadian
kesahan identifikasi
pasien pada saat
pengambilan sampel
Angka kejadian
kesalahan persiapan
operasi
Angka kejadian
kesalahan
potongan/jenis
transfusi
Angka kejadian
ketidakcepatan teknik
pengambilan sampel
darah
Angka kejadian luka
bakar akibat
pemberian fisioterapi
sinar
kesimpulan:…………………

6. Instalasi Gawat Darurat

Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator
Angka keterlambatan Mutu 3-5 80% Petugas
pelayanan oleh dokter/ Pelayanan menit pendaftaran 2
petugas di gawat
darurat ≤ 30 detik orang
terlayani setelah
pasien datang
Jumlah angka 5-10 80%
kematian pasien ≤ 8 menit
jam di gawat darurat
di rawat
Dilakukan assessment
awal medis pasien
baru di IGD dalam 24
jam
Dilakukan asesmen
awal keperawatan
pasien baru di IGD
dalam 24 jam
Angka kesalahan Safety 5-10
identifikasi pasien menit
gawat darurat
Angka kejadian
kesalahan pemberian
obat
Angka kejadian
kesalahan cara
pemberian obat
Angka kejadian
kesalahan cara
pencampuran obat

Kesimpulan:………………….

7. Instalasi Farmasi
Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
 Indikator
Angka keterlambatan Mutu 80% Petugas
penyerahan obat jadi Pelayanan pendaftaran 2
pada pasien rawat orang
jalan lebih dari 15
menit
Angka keterlambatan 80%
penyerahan obat
racikan pada pasien
rawat jalan lebih dari
20 menit
Angka keterlambatan
penyerahan obat jadi
pada pasien rawat inap
yang mau pulang lebih
dari 20 menit
Angka
ketidakcocokan stok
obat dengan stok di
komputer
Angka kelebihan input
data obat ke komputer
Angka kekurangan
input data obat ke
komputer
Angka kesalahan
input data obat ke
komputer
Angka penggunaan
antibiotik double di
rawat inap
Angka penggunaan
antibiotika double
rawat jalan
Angka ketidak
cocokan/ kesalahan
obat racikan
Angka kesalahan Safety
penyerahan obat
pasien rawat jalan
Angka kesalahan
penyerahan obat
pasien rawat inap
Angka kelebihan
penyerahan obat
pasien rawat jalan
Angka kekurangan
penyerahan obat
pasien rawat inap
Angka kelebihan
penyerahan obat
pasien rawat inap
Angka kekurangan
penyerahan obat pasen
rawat jalan
Angka kesalahan
dosis obat

Kesimpulan:…………………………

8. Unit Laboratorium
Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator
Angka kesalahan Mutu 80% Petugas
penyediaan sampel Pelayanan pendaftaran 2
Angka kesalahan 80% orang
menginput hasil
Angka kesalahan
pengoperasian alat
Angka kesalahan
pencampuran reagen
Angka kesalahan
mencetak hasil
Angka kesalahan
golongan darah
Angka kesalahan jenis
darah
Angka kejadian
kesalahan
menyampaian hasil
lab
Angka kejadian
kesalahan
pengambilan sample
Angka kejadian
kesalahan pasien
Angka keterlambatan
penyerahan hasil lab
Angka kerusakan
sample
Angka
ketidakpercayaan hasil
laboratorium
Angka keterlambatan
penyediaan darah
untuk operasi
 Kesimpulan:…………………….

9. Unit Radiologi
Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator 1 5 9
Angka keterlambatn Mutu 80% Petugas
penyerahan hasil foto Pelayanan radiologi 1
Angka pengulangan 80% orang
pemeriksaan radiologi
Angka keterlambatan
pelayanan
pemeriksaan radiologi
> 15’
Angka penolakan Safety
hasil pemeriksaan
permintaan dokter
Angka kejadian
kesalahan posisi
pemeriksaan
Angka kesalahan
memberikan hasil foto
Angka ketidak
sesuaian antara foto
dan hasil pemeriksaan
permintaan dokter
Angka kecelakaan
pasien di radiologi

Kesimpulan:……………………….

10. Unit Gizi

Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
 Indikator 1 5 9
Angka keterlambatan Mutu 80%
penyediaan makan
pagi, siang rawat inap
dengan waktu > 15
menit
5-10 80%
Angka kesalahan jenis Safety 5-10
diet menit
Angka tercemarnya
makanan

Kesimpulan:………………………..

11. Unit Rekam Medis

Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan
Indikator 1 5 9
Angka keterlambatan Mutu 3-5 80% Petugas
pengambilan RM Pelayanan menit pendaftaran 2
rawat Inap orang
Angka 5-10 80%
ketidaklengkapan RM menit
rawat Inap
Angka kejadian no 5-10
RM lebih dari satu menit
Angka ketidak
lengkapan Informed
Consent

Kesimpulan:

Berdasarkan laporan instalasi Rekam Medik pada bulan ……………terdapat

ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat Inap yaitu :
 o Tidak adanya ringkasan pulang pasien (resume medis)

o Pada formulir RM.04 yang merupakan catatan harian instruksi dokter dan
konsultasi, tidak terdapat tanda tangan dan nama dokter yang memberikan
instruksi

Selain rekam medik, sebagian besar pengisian persetujuan tindakan kedokteran

juga masih tidak lengkap. Data diperoleh dari formulir persetujuan tindakan
kedokteran yang dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dilakukan
pembedahan di ruang operasi.

12. Unit Kamar Operasi

Nama Indikator Jenis Bulan ke Standar Target Pertimbangan

Indikator 1 5 9
Angka pemindahan Mutu 3-5 80% Petugas
operasi Pelayanan menit pendaftaran 2
Angka keterlambatan 5-10 80% orang
dimulainya informasi menit
Angka 5-10
ketidaklengkapan menit
informed consent
Angka ketidak
lengkapan laporan
operasi
Angka
ketidaklengkapan
laporan operasi
Angka kejadian
kesalahan identifikasi
pasien
Angka kejadian
kesalahan jenis
operasi
Angka kejadian
kesalahan posisi
Angka kejadian
tertinggalnya kain
kasa
Angka kejadian
tertinggalnya
instrumen
Angka kejadian
operasi tanpa
spesialisasi anestesi
Angka kejadian
operasi dengan
kekurangan darah
Angka kejadian
konsultasi durante
operasi
Angka kejadian
perluasn operasi
Angka kejadian
kesalahan diagnosis
pra operasi

Kesimpulan:…………………….

LAPORAN PELATIHAN TERKAIT MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pada tahun 2018 diadakan pelatihan internal di Rumah Sakit Utama Husada, yaitu:
1. Pelatihan APAR (bulan………….)
2. Pelatihan BHD (bulan………….)
3.
BAB
PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN