Anda di halaman 1dari 98

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi
berkas persyaratan

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
Pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan
tugas integrasi

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)

6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan

8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -


bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi


dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen


(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen


Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen -
pengelola peralatan jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK

4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak
alat lanjutnya lanjut belum ada

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap


kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen -
sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di


prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan


1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah

2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota

4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia


1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada


kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)

4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan
kompetensi

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada


pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai


yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi


1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi


2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi


obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi


Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi


dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi


Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item


Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.

22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi


1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,

2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada

4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,

5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM

8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan

4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat

5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana
lanjutnya tindak lanjutnya

10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan


1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -


Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS

7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap

10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen


Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS

5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu


1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada


mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada


pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan


berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu
kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu

11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:


1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017

Hambata
Skala
Hasil Analisa n/Permas
Nilai 7 Nilai 10 alahan RTL
(1) (1) (1)

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin


melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan ``````

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi


diajukan registrasi di
prop

``````

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap


dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
pusk, ttp belum ada SK ``````
Ka Pusk dan dipasang
di pusk

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk


SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan ``````

Peraturan inetrnal di Peraturan internal


ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh
seluruh karyawan ``````

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan


pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan ``````
umpan balik

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,


pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat ``````

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan


ada peta rawan bencana ada peta rawan
bencana dan diketahui ``````
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi, ``````
diketahui oleh
masyarakat

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,


misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat ``````
masyarakat

ada, disusun ada RUK dengan


berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk ``````

- Ada dokumen RPK


disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui ``````

Ada, dokumen Ada, dokumen yang


Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap

``````

Ada Dokumen Ada, dokumen yang


corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS ``````

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut


evaluasi hasil monitoring
monitoring ``````
Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
belum ada tindak lanjut

``````

``````

Ada, dokumen tidak Ada,


lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap ``````

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen


memuat evaluasi bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
dan langkah koreksi lengkap

``````

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen


lengkap
``````

``````

- ada SK, uraian tugas


lengkap ``````
- SOP lengkap

``````
- Data lengkap

``````

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan


ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana ``````
tindak lanjut belum
lengkap

dokumen lengkap
``````

``````

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas


tidak lengkap lengkap ``````

75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap


``````
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap

``````

Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan


, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap ``````

Dokumen tidak Ada jadwal


lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````

``````

Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas


ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang ``````
ditunjuk

ada 75 % SOP SOP lengkap dan


dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````
ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota ``````
sesuai mekanisme
waktu

ada 75 % dokumen dokumen lengkap

``````

``````

Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas


tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas petugas
``````

75%SOP lengkap
``````

75% data pegawai ada lengkap


dokumentasi
``````

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan


sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan
kompetensi

ada, lengkap dan


didokumentasikan ``````

``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

``````

5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan


memenuhi standar
``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

``````

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````
3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

``````

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


dan memenuhi standar

``````

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


dan memenuhi standar ``````

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan


memenuhi standar
``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````

2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi


dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan


memenuhi standar
``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan


memenuhi standar

``````

Ada labeling obat high memenuhi standar


alert, namun penataan
obat high alert tidak ``````
beraturan

``````

Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap


``````

SK tidak ada, uraian ada


tugas Tim Pengelola
SIP ada ``````

75% SOP ada Lengkap ``````


75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan


program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan


program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan


program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota ``````

``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap


untuk 4 program untuk 5 program
``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap


untuk 4 program untuk 5 program
``````

Indikator kinerja Indikator kinerja


lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````

ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program


esensial esensial

``````

ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program


esensial esensial
``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap


untuk 4 program untuk 5 program ``````

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan


lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan


sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan ``````
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya

Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5


4 program UKM program UKM esensial
esensial

``````

``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur


tim ``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur


tim ``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas ``````

75% SOP program ada ada indikator target dg


SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP ``````

dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

``````

ada pembahasan RPK dilaksanakan


dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

dokumen lengkap Lengkap SOP dan


untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen


sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan ``````
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% ada analisa seluruh


program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap
untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````

``````

Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,


tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman

``````

Ada, dilaksanakan Lengkap


tidak sesuai Pedoman
``````

``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK ``````

SOP salah, SOP lengkap


dilaksanakan tidak
sesuaipedoman ``````

ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan


sesuai SOP sesuai SOP ``````

Ada, ada sebagian dokumen lengkap


MOU
``````

75% pencatatan dokumen lengkap


program ada

``````
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya

``````

Ada pembahasan dokumen lengkap


evaluasi terpadu
dengan LP
``````

``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur


tim ``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur


tim
``````

Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur


tim

``````

Ada, tidak lengkap Lengkap SOP


pelayanan Lab ``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut ``````

Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan


1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu

``````

Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan


lengkap pencatatannya lengkap

``````

monitoring setiap Evaluasi setiap bulan


bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
``````

ada dokumen, tidak ada Ada lengkap


rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

``````

ada sebagian Dokumen lengkap


dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan
mutu

75% dokumen lengkap dokumen lengkap

``````

``````
Lamp
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Upaya Target Tahun Target Sub Variabel
Satuan Total Sasaran Pencapaian Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
sasaran (S) (ToS) (P) Riil masalahan
n dalam % (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan .............
2.1.2.1.Penyehatan Air .............
1.Pengawasan Sarana Air
10% ............. ............. ............. ............. ............. .............
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% ............. ............. ............. ............. ............. .............
syarat kesehatan

3.Rumah Tangga yang


85% ............. ............. ............. ............. ............. .............
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman .............


1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 50% ............. ............. ............. ............. ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi
35% ............. ............. ............. ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar .............

1..Pembinaan sanitasi
20% ............. ............. ............. ............. ............. .............
perumahan dan sanitasi dasar

2.Rumah yang memenuhi


71,5% ............. ............. ............. ............. ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )


1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% ............. ............. ............. ............. ............. .............
syarat kesehatan
Lamp
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Upaya Target Tahun Target Sub Variabel
Satuan Total Sasaran Pencapaian Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
sasaran (S) (ToS) (P) Riil masalahan
n dalam % (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)


1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. ............. ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien
20% ............. ............. ............. ............. ............. .............
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat .............

1.Rumah Tangga memiliki


83% ............. ............. ............. ............. ............. .............
Akses terhadap jamban sehat

2.Desa/kelurahan yang sudah


50% ............. ............. ............. ............. ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 60% ............. ............. ............. ............. ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% ............. ............. ............. ............. ............. .............
STBM di Puskesmas
Lampiran 10

Rencana
Tindak Lanjut

15
Lampiran 10

Rencana
Tindak Lanjut

15
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Target Tahun Total Target


Upaya Satuan Pencapaian
No Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
Kesehatan sasaran (S) (P)
dalam % (ToS) (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan


Masyarakat ( Perkesmas)

target 1. Rasio Kunjungan Rumah


provinsi (RKR) 80% ............. ............. ............. .............

target 2. Rasio Kunjungan Rumah


kabupaten (RKR) 30%

3. Individu dan keluarganya


dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% ............. ............. ............. .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
4. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% ............. ............. ............. .............
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa


1. Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ............. ............. ............. .............
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
4. Kunjungan rumah pasien
25% ............. ............. ............. .............
jiwa
5. Penemuan orang dengan
gangguan mental emosional 6%

6. Penemuan orang dg
gangguan jiwa (ODGJ) 0.22%
7. Penemuan kasus pasung
pada ODGJ 14.30%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut


2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% ............. ............. ............. .............
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 3 yang
40% ............. ............. ............. .............
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS
30% ............. ............. ............. .............
Tahap III

2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional
10% ............. ............. ............. .............
ramuan yang memiliki STPT

2. Hatra denganketrampilan
10% ............. ............. ............. .............
yang memiliki STPT
3. Kelompok Asuhan Mandiri 10%
yang terbentuk (Berdsr SK
Kepala Desa/Lurah ............. ............. ............. .............

4. Panti Sehat berkelompok 5%


yang berijin ............. ............. ............. .............

5. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional 5% ............. ............. ............. .............
berkelompok yang berijin
6. Pembinaan ke Penyehat
30% ............. ............. ............. .............
Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga


1. Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. ............. .............
yang dibina
2. Pengukuran Kebugaran
60% ............. ............. ............. .............
Calon Jamaah Haji
3. Pengukuran Kebugaran
25% ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera


2.2.6.1.Mata

1. Penemuan dan penanganan


70% ............. ............. ............. .............
Kasus refraksi.

2. Penemuan kasus penyakit


65% ............. ............. ............. .............
mata di Puskesmas

3. Penemuan kasus katarak


35% ............. ............. ............. .............
pada usia diatas 45 tahun
4. Penyuluhan Kesehatan
90% ............. ............. ............. .............
Mata
5. Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. ............. .............

2.2.6.2.Telinga
1. Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2. Penemuan kasus penyakit


35% ............. ............. ............. .............
telinga di puskesmas

3. Penemuan Kasus Serumen


55% ............. ............. ............. .............
prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia


Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja


1. Pekerja formal yang
25% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
30% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 30% ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra


1. Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% ............. ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.
2. Terbentuknya Tim TRC
100% ............. ............. ............. .............
[Tim Reaksi Cepat]

2.2.10. Program Gizi


Kunjungan Pojok/ Ruang
gizi 5%

Catatan Kunjungan Pojok/ ada catatan


Ruang ASI (pengunjung)
Memiliki ruang ASI di
Puskesmas (sesuai 1 Ruang ASI
kemampuan)

Memiliki KP ASI minimal 1 Min 1 desa 1


desa/ kelurahan 1 KP ASI KP ASI

Interprettasi rata2 program:


1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Sub Variabel Hambatan/Per Rencana
(terhadap Rata2 Analisa
Riil Rata2 Variabel masalahan Tindak Lanjut
target Program
sasaran )
9 10 11 12 13 14 15

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
.............

............. .............
............. .............

............. .............

.............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
.............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS

Upaya Target Tahun Target


Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150/mil ............. ............. .............
2. Utility Rate 30%
3. Angka Kesembuhan 1.4
4. Rasio Rujukan Rawat kurang dari
............. ............. .............
Jalan Non Spesialistik 5%
5. Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% ............. ............. .............
(RPPB)
6. Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. .............
menit
7. Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik
8. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% ............. ............. .............
dicabut
9. Bumil yang mendapat
60%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. .............
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. .............
memenuhi standar

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian


1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 80% ............. ............. .............

2 . Ketersediaan obat dan 83%


vaksin terhadap 20 obat ............. ............. .............
indikator
3.Kesesuaian ketersediaan
80% ............. ............. .............
obat dengan pola penyakit

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
100% ............. ............. .............
laboratorium dengan standar

2.Ketepatan waktu tunggu


penyerahan hasil pelayanan 100% ............. ............. .............
laboratorium < 120 menit

3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ............. ............. .............
internal (PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day


care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. .............
yang kompeten

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap


1.BOR <40% ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. .............

Interprettasi rata2 program:


1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
(terhadap Rata2 Analisa
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............


Lampiran 10

Rencana Tindak
Lanjut

15
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS

Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. .............
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. .............
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. .............
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. .............
1. Cuci tangan 100% ............. ............. .............
2. Penggunaan APD saat
100% ............. ............. .............
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% ............. ............. .............
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% ............. ............. .............
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik
100% ............. ............. .............
memenuhi standar

Interprettasi rata2 program:


1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10
ILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per Rencana Tindak
(terhadap Rata2 Analisa
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan Lanjut
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14 15
.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............


............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............


Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
2017

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/Permas


NO Upaya Kesehatan dan Program
Variabel Program si Rata2 Analisa alahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial 91 baik
( ………
1. Promosi Kesehatan
…)
( ………
2. Gizi
…)
( ………
3. Kesehatan Lingkungan
…)
( ………
4. KIA
…)
( ………
5. P2
…)

( ………
II UKM Pengembangan
…)
( ………
1. Perkesmas
…)
( ………
2. Upaya Kesehatan Jiwa
…)
( ………
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
…)
( ………
4. Upaya Kesehatan Tradisional
…)
( ………
5. Upaya Kesehatan Olah Raga
…)
( ………
6. Upaya Kesehatan Indera
…)
( ………
7. Upaya Kesehatan lansia
…)
( ………
8. Upaya Kesehatan Kerja
…)
( ………
9. Upaya Kesehatan Matra
…)

( ………
III UKP
…)
( ………
1. Rawat jalan
…)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( ………
Mulut …)
( ………
3. Pelayanan gawat darurat
…)
( ………
4. Pelayanan Kefarmasian
…)
( ………
5. Pelayanan Laboratorium
…)
( ………
6. Home care
…)
7. Pelayanan satu hari ( one day ( ………
care) …)
( ………
8. Rawat inap
…)

( ………
IV Manajemen Puskesmas
…)
( ………
1. Manajemen Umum
…)
2. Manajemen Pemberdayaan ( ………
Masyarakat …)
( ………
3. Manajemen Peralatan
…)
( ………
4. Manajemen Sarana Prasarana
…)
( ………
5. Manajemen Keuangan
…)
6. Manajemen Sumber Daya ( ………
Manusia …)
( ………
7. Manajemen Data dan Informasi
…)
8. Manajemen Program UKM ( ………
esensial …)
6. Manajemen Program UKM ( ………
Pengembangan …)
( ………
7. Manajemen Program UKP
…)
( ………
8. Manajemen Mutu
…)

V Mutu ( …........)
( ………
1. Survei Kepuasan Masyarakat
…)
( ………
2. Survei Kepuasan Pasien
…)
2. Pengelolaan Pengaduan ( ………
pelanggan …)
( ………
3. Sasaran Keselamatan pasien
…)
( ………
4. PPI
…)
5. Pengelolaan resiko di ( ………
Puskesmas …)

Interprettasi rata2 program:


1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
INERJA PUSKESMAS TAHUN

Rencana Tindak
Lanjut
(8)
Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN
2017-2019

Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air Bersih Jumlah SAB yang di IS dibagi 10% 15% 20% Laporan
( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan,(PDAM, Sambungan rumah, jumlah SAB yang ada dikali 100 % Bulanan
hidran umum, kran umum) , sumur (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur gali
dengan pompa), Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut sebagai sistim
penyediaan air bersih (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selamap kurun waktu tertentu. (PP nomor : 16 Tahun 2005
tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum)

2.SAB yang memenuhi syarat SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis sudah Jumlah SAB yang di IS dan 83% 84% 85% Laporan
kesehatan memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan memenuhi syarat kesehatan dibagi Bulanan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari jumlah SAB yang di inspeksi
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di wilayah Sanitasi dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3.Rumah Tangga yang memiliki RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah Jumlah RT yang memiliki akses SAB 85% 86% 87% Laporan
akses terhadap SAB mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB terdekat, dibagi jumlah RT yang ada dikali Bulanan
tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB umum, 100 %
kerabat dekat, tetangga dll) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman


Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN
2017-2019

Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan Jumlah TPM yang dibina dibagi 50% 55% 60% Laporan
Makanan ( TPM ) (restoran, rumah makan, depot air minum, Jasa Boga, sentra jumlah TPM yang ada dikali 100 % Tribulan
makanan jajanan, kantin sekolah, PIRT. Pembinaan terhadap
TPM ) yang ada diwilayah Puskesmas dengan berkoordinasi
dengan sektor terkait agar pembinaan bisa lebih maksimal,
sekaligus memberikan pembinaan terhadap penanggung
jawab/pengelola TPM, petugas maupun terhadap penjamah
makanan pada kurun waktu tertentu

2.TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) maupun perilaku petugas Jumlah TPM yang memenuhi syarat 35% 40% 45% Laporan
kesehatan (hygiene) cukup bersih, aman dan tidak berpotensi kesehatan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif kesehatan dibina dikali 100 %
lainnya, lebih valid apabila disertai dengan bukti hasil
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene sanitasi selama
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar


1..Pembinaan sanitasi Monitoring/Inspeksi \sanitasi (IS/IKL) rumah yang jumlah rumah yang tidak memenuhi 20% 30% 40% Laporan
teridentifikasi tidak memenuhi syarat kesehatan di wilayah syarat yang di IS dibagi jumlah Bulanan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu seluruh rumah yang tidak memenuhi
syarat kesehatan dikali 100 %

2.Rumah yang memenuhi syarat Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang memenuhi syarat 71,5% 73% 75% Laporan
kesehatan sebagaimana Kepmenkes No. 829/1999 dan Permenkes No. kesehatan tahun sebelumnya Bulanan
1077/2011 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu ditambah rumah sehat hasil IS/IKL
tertentu tahun ini dibagi jumlah rumah yang
ada dikali 100 %
Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN
2017-2019

Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang meliputi Jumlah TTU yang dibina dibagi 87% 87,5% 88% Laporan
rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan jumlah TTU yang ada dikali 100 % Tribulan
petugasnya terhadap TTU prioritas, seperti : Puskesmas,
SD, SLTP, SLTA Negeri dan Swasta , Hotel, Pasar, Tempat
Wisata di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.TTU yang memenuhi syarat TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Jumlah TTU yang memenuhi syarat 59% 61% 63% Laporan
kesehatan dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah TTU yang Tribulan
aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif dibina/yang diperiksa dikali 100 %
terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)


1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling 10% 10% 10% Laporan
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), dibagi dengan jumlah Pasien PBL di Bulanan
yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, wilayah Puskesmas dikali 100 % Puskesmas
Flu burung, Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, Pes,
Leptopirosis,keracunan makanan dan peptisida di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu (Permenkes RI
No 13/2015)

2. Inspeksi Sanitasi PBL IS/IKL terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling telah Jumlah IS sarana pasien PBL dibagi 20% 40% 40% Laporan
jumlah pasien yang Bulanan
dikonseling/terindikasi PBL dikali Puskesmas
100%
Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN
2017-2019

Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
3.Intervensi terhadap pasien PBL Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap faktor Jumlah pasien PBL menindaklanjuti 20% 40% 40% Laporan
yang di IS risiko PBL. dan atau ditindak lanjuti saran Bulanan
perbaikan terhdap faktor risiko PBL Puskesmas
dibagi jumlah IS dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat


1.Rumah Tangga memiliki Akses RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut dengan Jumlah RT yang memiliki akses 83% 85% 87% Laporan
terhadap jamban sehat mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban jamban sehat dibagi jumlah RT yang Bulanan
terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja ada dikali 100 % Puskesmas
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah 50% 60% 70% Laporan
berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi ODF dibagi jumlah desa/kelurahan Bulanan
sudah buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat yang ada dikali 100 % STBM
pada kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 Desa ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan air, Jumlah jamban yang memenuhi 60% 65 75% Laporan
dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja,, tinja di syarat kesehatan dibagi jumlah Bulanan
tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko terjadinya jamban yang ada dikali 100 % STBM
penularan penyakit akibat terjadinya kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar, tidak berbau dan mudah dibersihkan,
lubang kloset tidak berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)
Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN
2017-2019

Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan untuk Jumlah Desa/ Kelurahan yang 68% 75% 80% Laporan
Puskesmas merubah perilaku hygiene dan sanitasi dengan metode diberdayakan dibagi jumlah Desa/ Bulanan
pemicuan, penyuluhan, pembinaan, pemberdayaan lainnya, Kelurahan yang ada dikali 100 % STBM
pembentukan jejaring, koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite, pembentukan natural leader, MMD,
penyusunan rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM
yang diharapkan dapat dilakukan oleh masyarakat,
yaitu:tidak buang air besar di sembarang tempat, mencuci
tangan pakai sabun, mengelola air minum dan makanan
yang aman, mengelola sampah dengan benar, mengelola
limbah cair rumah tangga dengan aman (Permenkes RI No
3/ 2014 tentang STBM)
2.2. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN PUS
TAHUN 2017-2019

INDIKATOR Target (%)


No KINERJA/JENIS Definisi Operasional Cara Penghitungan
KEGIATAN 2017

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 80%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas

2 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 30%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas
3 Individu dan keluarganya Individu dan keluarganya yang Individu dan keluarganya 60%
dari keluarga rawan yang termasuk dalam keluarga rawan mendapat keperawatan kesehatan
mendapat keperawatan ( penderita penyakit menular masyarakat dibagi jumlah
kesehatan masyarakat dan tidak menular termasuk keluarga rawan di Puskesmas pada
( Home care) jiwa , ibu hamil resiko tinggi kurun waktu tertentu dikali 100 %
dan KEK, balita KEK, miskin)
yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat oleh tim
terpadu Puskesmas ( medis,
paramedis, bidan, gizi, kesling
dll sesuai kebutuhan) untuk
penilaian lingkungan ( keadaan
rumah, keluarga,keuangan) dan
pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.

4 Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang mengalami 30%
kemandirian keluarga keluarga KM I adalah Keluarga kenaikan tingkat kemandirian
setelah pembinaan menerima keperawatan dibagi jumlah seluruh keluarga
kesehatan masyarakat yang dibina dikali 100%

KM II adalah Keluarga tahu


dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara
benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan
tindakan pencegahan secara
aktif.

KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa


1 Pemberdayaan kelompok Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok pemberdayaan 25%
masyarakat terkait Karang Taruna, SBH, kader masy yang sudah mendapat
program kesehatan jiwa posyandu dll ) sudah mendapat sosialisasi tentang kesehatan jiwa
sosialisasi tentang deteksi dini dibagi jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara pemberdayaan masyarakat dikali
merujuk ke Puskesmas di 100%
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
2 Penanganan kasus jiwa Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ + ODMK ditangani 40%
( gangguan perilaku, petugas kesehatan di petugas kesehatan di Puskesmas
gangguan jiwa, gangguan Puskesmas (mendapat dibagi estimasi ODGJ + ODMK di
psikosomatik, masalah konseling dan pengobatan) wilayah Puskesmas dikali 100%
napza dll ) yang datang dibandingkan dengan estimasi
berobat ke Puskesmas jumlah Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) dan
Orang Dengan Masalah
Kejiwaan (ODMK) di wilayah
Puskesmas.Estimasi ODGJ di
Puskesmas= 0,22 % x jumlah
penduduk wilayah
Puskesmas.Estimasi ODMK :
6% x jumlah penduduk wilayah
Puskesmas.Target Pelayanan :
40% dari total estimasi ODGJ
dan ODMK di wilayah
Puskesmas.

3 Penanganan kasus Kasus kesehatan jiwa yang Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 25%
kesehatan jiwa melalui dirujuk ke RS / Spesialis dirujuk ke RS / Spesialis dibagi
rujukan ke RS / Specialis dibandingkan dengan jumlah jumlah seluruh kasus kesehatan
seluruh kasus kesehatan jiwa di jiwa dikali 100%
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya

4 Kunjungan rumah pasien Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa yang 25%
jiwa rumahnya oleh petugas mendapat kunjungan rumah dibagi
kesehatan/kader kesehatan jumlah seluruh pasien jiwa yang
dalam rangka ditangani dikali100%
konseling/edukasi/pengobatan
dibandingkan jumlah seluruh
pasien jiwa yang ditangani di
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya

5 Penemuan orang dengan Orang dengan gangguan mental Jml penemuan gangguan mental 6%
gangguan mental emosional yang ditemukan oleh emosional yg ditemukan dibagi
emosional petugas/kader pada saat jml estimasi penemuan gangguan
melakukan survei deteksi dini mental emosional dikalikan 100%
pada kurun waktu tertentu

6 Penemuan orang dg Org dg gangguan jiwa (ODGJ) Jml penemuan ODGJ yg 0.22%
gangguan jiwa (ODGJ) yg ditemukan oleh ditemukan dibagi jml estimasi
petugas/kader pada saat penemuan ODGJ dikalikan 100%
melakukan survei deteksi dini
pada kurun waktu tertentu

7 Penemuan kasus pasung Pemasungan pada ODGJ yg Jml penemuan kasus pasung pada 14.30%
pada ODGJ ditemukan petugas/kader pada ODGJ yg ditemukan dibagi jml
saat survei deteksi dini pada estimasi penemuan ODGJ
kurun waktu tertentu dikalikan 100%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.2.3.1.UKGS
1 Murid kelas 1 yang Murid kelas 1 SD/MI yang Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang 100%
dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dibagi
kesehatan gigi dan mulut di jumlah murid kelas 1 SD/MI
wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100%
kurun waktu tertentu

2 Murid kelas 1-6 yang Perawatan Preventif dan kuratif Jumlah murid kelas 1-6 yang 40%
mendapat perawatan sederhana( berupa kumur- mendapat perawatan preventif dan
kumur fluor, topical aplikasi kuratif sederhana dibagi jumlah
fluor, fissure sealant, Surface murid kelas 1-6 SD/MI yang
Protection, Automatic membutuhkan perawatan dikali
Restoratif Treatment (ART) , 100%
pencabutan gigi sulung) yang
diberikan pada murid kelas 1-6
SD/MI yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan gigi baik di
sekolah ataupun yang dirujuk
ke Puskesmas.

3 SD/MI dengan UKGS Murid SD / MI yang dirujuk ke Jumlah SD/MI dengan UKGS 30%
Tahap III Puskesmas untuk mendapatkan Tahap III dibagi jumlah SD/MI
perawatan di wilayah kerja dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.2.3.2.UKGM
1 APRAS yang dilakukan Anak pra sekolah (APRAS) di Jumlah APRAS yang dilakukan 40%
penjaringan di UKBM UKBM (Posyandu & PAUD) penjaringan dibagi jumlah APRAS
(Posyandu dan PAUD) yang dilakukan penjaringan di UKBM (TK & PAUD) dikali
kesehatan gigi dan mulut di 100%
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2 UKBM yang Cakupan UKBM yang Jumlah UKBM yamg 15%


melaksanakan UKGM melaksanakan UKGM di melaksanakan UKGM dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada jumlah UKBM dikali 100%
kurun waktu tertentu

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional


1 Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan Jumlah Hatra ramuan yang 65%
ramuan yang memiliki yang memiliki Surat Terdaftar memiliki STPT dibagi jumlah
STPT Penyehat Tradisional (STPT) di Hatra Ramuan yang ada di
wilalyah kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%

2 2. Hatra Hatra (Penyehat Tradisional ) Jumlah Hatra Keterampilan yang 65%


denganketrampilan yang dengan Keterampilan yang memiliki STPT dibagi jumlah
memiliki STPT memiliki STPT di wilalyah Hatra Keterampilan yang ada di
kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
3 Fasilitas Yankestrad yang Fasilitas Yankestrad (Pelayanan Jumlah Fasilitas yankestrad yang 55%
berijin Tradisional) yang berijin yang berijin dibagi jumlah yankestrad
ada di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100 %
4 Pembinaan ke Penyehat Pembinaan ke Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 30%
Tradisional Tradisional yang dilakukan mendapat pembinaan oleh
oleh petugas puskesmas/kader petugas/kader kesehatan dibagi
di wilayah kerja Puskesmas jumlah Penyehat Tradisional yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode 1 tahun dikali
100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga


1 Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub olahraga 30%
yang dibina meliputi kelompok olahraga di yang dibina dibagi jumlah
sekolah, klub antara lain kelompok/ klub olahraga yang ada
jantung sehat, senam asma, dikali 100%
senam usila, senam ibu hamil,
senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah
haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu,

2 Pengukuran Kebugaran CJH yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 60%
Calon Jamaah Haji pengukuran kebugaran jasmani Pengukuran Kebugaran Jasmani
sesuai dengan pedoman yang oleh Puskesmas pada tahun
ada. berjalan dibagi Jumlah CJH yang
terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %

3 Pengukuran Kebugaran Pengukuran Kebugaran jasmani Jml anak sekolah dasar kelas 4-6 25%
jasmani pada anak sekolah Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6, yg berusia 10-12 thn yg dilakukan
SMP dan SMA) di wilayah pengukuran kebugaran jasmani
Puskesmassesuai dengan dibagi jml anak sekolah dasar
pedoman yang ada selama kelas 4-6 yg berusia 10-12 thn yg
kurun waktu tertentu ada di wilayah puskesmas dikali
100%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera


2.2.6.1.Mata

1 Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang ditemukan 70%
penanganan Kasus dan ditangani di masyarakat & dan ditangani dibagi jumlah
refraksi. Puskesmas melalui penderita yang diperiksa refraksi
pemeriksaan visus/ refraksi di dikali 100%
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu .
2 Penemuan kasus penyakit Kasus penyakit mata yang Jenis kasus penyakit.mata dibagi 65%
mata di Puskesmas ditemukan melalui pemeriksaan jumlah seluruh pemeriksaan kasus
/ kegiatan screening, baik mata dikali 100%
secara aktif maupun pasif
( yang datang saja ) di wilayah
kerjanya pada kurun waktu
tertentu.

3 Penemuan kasus buta Kasus buta katarak yang Jumlah kasus buta katarak dibagi 35%
katarak pada usia diatas 45 ditemukan melalui pemeriksaan jumlah penduduk usia lebih dari
tahun atau kegiatan screening untuk 45 tahun yang dilakukan skrening
usia diatas 45 tahun baik dalam dikali 100%
gedung maupun luar gedung di
wilayah kerjanyapada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

4 .Penyuluhan Kesehatan Kegiatan penyuluhan kesehatan Jumlah penyuluhan yang 90%


Mata mata yang dilaksanakan baik di dilaksanakan dalam kurun waktu
dalam puskesmas maupun di setahun dibagi 12 x 100%
luar puskesmas di wilayah
kerjanyapada kurun waktu
tertentu.

5 .Pelayanan rujukan mata Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata yang 30%
dirujuk dengan menjalani dirujuk dibagi jumlah penderita
pemeriksaan/pengobatan penyakit mata dikali 100%
sebelumnya atau tidak di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

2.2.6.2.Telinga
1 Penemuan kasus yang Kasus kasus yang di rujukan ke Jumlah kasus yang dirujukan ke 12%
rujukan ke spesialis di spesialis melalui pemeriksaan spesialis dibagi jumlah kasus
Puskesmas melalui fungsi pendengaran baik dalam gangguan pendengaran dikali
pemeriksaan fungsi maupun luar gedung di wilayah 100%
pendengaran Puskesmas pada Kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.

2 Penemuan kasus penyakit kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit telinga 35%
telinga di puskesmas ditemukan melalui dibagi jumlah kunjungan kasus
pemeriksaan/ kegiatan telinga (baru dan lama) dikali
skreening baik yang dilakukan 100%
di dalam gedung dan luar
gedung ( yang datang saja ) di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
3 Penemuan Kasus Serumen Kasus serumen prop yang Jumlah kasus serumen prop yang 55%
prop ditemukan pada saat screening / ditemukan dibagi jumlah kasus
penjaringan dan atau pada saat telinga yang diperiksa dikali 100%
berobat di puskesmas di
wilayah Puskesmas pada Kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia


Pelayanan Kesehatan Lansia (umur > 60 th) yang Jumlah lansia yang mendapat 56%
Lansia mendapat pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan dibagi
di fasilitas kesehatan dan jumlah lansia yang ada (BPS)
Posyandu di wilayah kerja dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja


1 Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal yang 25%
mendapat konseling konseling total seluruh pekerja mendapat konseling dibagi jumlah
dari seluruh perusahaan/ PNS/ seluruh pekerja formal yang dibina
sektor formal lainnya yang dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta)
di wilayah kerja Puskesmas

2 Pekerja informal yang Pekerja informal yang Jumlah pekerja informal yang 30%
mendapat konseling mendapat konseling adalah mendapat konseling dibagi jumlah
total pekerja dari seluruh sektor seluruh pekerja informal yang
informal lainnya yang dibina dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja informal : adalah total
pekerja dari sektor informal
(petani, nelayan, pedagang, dan
lain-lain) di wilayah kerja
Puskesmas
3 Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan preventif 30%
yang dilakukan pada promosi (penyuluhan, yang dilakukan pada kelompok
kelompok kesehatan kerja konseling, latihan olahraga dll) kesehatan kerja dibagi jumlah
dan preventif (imunisasi, seluruh Pos UKK dikali 12 dikali
pemeriksaan kesehatan, APD, 100%
ergonomi, pengendalian bahaya
lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan
selama 12 ( dua belas) bulan
pada kelompok kesehatan kerja.
Jumlah seluruh Pos UKK :
adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 ( dua
belas) bulan

2.2.9. Kesehatan Matra


1 Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah 70%
kesehatan jamaah haji 3 pemeriksaan kesehatan haji yg dientry dalam siskohat pd
bulan sebelum operasional 3 bln sebelum operasional dibagi
terdata. dengan jumlah kouta jemaah haji
pd tahun berjalan dikali 100

2 Terbentuknya Tim TRC Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100%
[Tim Reaksi Cepat]
2.2.10. Program Gizi Target (%)
1 Kunjungan Pojok/ Ruang gizi 5%
2 Catatan Kunjungan Pojok/ Ruang ASI (pengunjung) ada catatan
3 Memiliki ruang ASI di Puskesmas (sesuai kemampuan) 1 Ruang ASI
4 Memiliki KP ASI minimal 1 desa/ kelurahan 1 KP ASI Minimal 1 desa 1 KP ASI
Lampiran 4
ENGEMBANGAN PUSKESMAS

Target (%)
2018 2019 Sumber Data

90% 100% P-care

70% 100% Survei KS


70% 80% Form dan register
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat dan Register
Kohort Keluarga Binaan
Perkesmas

35% 40% Register Kohort Keluarga


Binaan Perkesmas

25% 30% Data dasar UKBM (Upaya


Kesehatan Bersumber
daya Masyarakat)
40% 40% Laporan Bulanan
Kesehatan Jiwa

20% 20% Laporan Bulanan


Kesehatan Jiwa

30% 35% Data dasar pasien jiwa dan


Buku/Laporan Kegiatan
Luar Gedung

Lapran deteksi dini

Laporan deteksi dini

Laporan deteksi dini


100% 100% Lap.gigi/ Puskesmas

45% 50% Lap.Puskesmas

40% 50% Lap.gigi/ UKGS

50% 60% Lap puskesmas

20% 25% Lap.Puskesmas

70% 75% Laporan Tribulan


Kesehatan Tradisional
(Kestrad)

70% 75% Laporan Tribulan


Kesehatan Tradisional
(Kestrad)
60% 65% Laporan Tribulan
Kesehatan Tradisional
(Kestrad)

40% 50% Laporan Tribulan


Kesehatan Tradisional
(Kestrad)

30% 35% Data dasar

70% 80% Data dasar, Kementerian


agama

25% 30% Data dasar

60% 55% Register rwt jln &


Lap.semester prog.kes
Indra
50% 45% Register rwt jln &
Lap.semester prog.kes
Indra

30% 25% Register rwt jln & data


dasar (hanya katarak saja)

95% 100% Lap. Daftar hadir peserta


penyuluhan dan jadwal
penyuluhan & Lap
semester prog.kes.indera.

25% 20% Register rwt jln & Lap


semester prog.kes.indera.

12% !0% Register rwt jln & Lap


semester prog.kes.indera

40% 45% Register rwt jln & Lap


semester prog.kes.indera
60% 65% Data
penjaringan/screening dan
register rawat jalan

57% 58% Laporan Bulanan ARU

30% 35% Data dasar

30% 35% Data dasar dan Laporan


Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)
30% 35% Data dasar dan Laporan
Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)

75% 80% Laporan rekapitulasi


pemeriksaan haji

100% 100% SK TRC

Target (%)
5%
ada catatan
1 Ruang ASI
Minimal 1 desa 1 KP ASI
2.3. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPAYA KESE
TAHUN 2017-2019

No Jenis pelayanan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

2.3.1. Pelayanan rawat jalan


1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN (per nomor
aksesabilitas dan identitas peserta) yang terdaftar
pemanfaatan mendapatkan pelayanan kesehatan baik
pelayanan primer di dalam gedung maupun di luar gedung

2. Utility Rate Pemanfaatan Mengetahui tingkat Jml kunjungan baru yg dilayani petugas
aksesabilitas dan PKM dan jaringannya (Kunj baru : org
pemanfaatan yg berkunjung ke PKM dan jaringannya
pelayanan primer yg pertama kali)

3. Angka kemampuan, mengetahui kualitas Jml kontak pasien dg petugas PKM pada
Kesembuhan ketepatan pelayanan tiap kasus penyakit, baik dlm gedung
diagnosa, dan maupun luar gedung
pengobatan yg
dilakukan pd
tiap kasus
penyakit

4. Rasio Rujukan koordinasi dan untuk mengetahui Kasus non spesialistik adalah kasus
Rawat Jalan Non kerjasama kualitas pelayanan terkait 144 diagnosa yang harus
Spesialistik ditangani di Puskesmas serta kriteria
Time-Age-Complication-Comorbidity
(TACC) . Kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi
dengan memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta progresifitas
penyakit yang merupakan keadaan
khusus dan/atau kedaruratan medis
5. Rasio Peserta kesinambunga kesinambungan Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu
Prolanis Rutin n pelayanan pelayanan penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Rujuk
Berkunjung ke kronis . Balik (Jantung, Asma, Penyakit Paru
FKTP (RPPB) Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi,
stroke, schizophrenia, dan Systemic
Lupus Erythematosus (SLE)). Aktifitas
Prolanis:(1) edukasi Klub (2) Konsultasi
Medis (3) Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan penunjang (4)
Senam Prolanis (5) Home Visit (6)
Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)

6. Penyediaan Efektif dan & Rekam medik Penyediaan rekam medis rawat jalan
rekam medis rawat Efisiensi tersedia dengan dihitung sejak pasien memasukkan
jalan kurang dari 10 cepat berkas hingga rekam medis tersebut
menit ditemukan

7. Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang lengkap dalam 24
pengisian rekam lengkap 1 x 24 jam jam setelah selesai pelayanan, diisi oleh
medik tenaga medis dan atau paramedis
(SOAP,KIE,Askep, diagnosis, Kode
ICD X, Kajian sosial, Pengobat an,
tanda tangan ) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas
rekam medik (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

8. Rasio gigi tetap Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
yang ditambal Kesehatan Pencabutan gigi dalam bentuk upaya promotif, preventif
terhadap gigi yang Gigi permanen dan kuraatif sederhana seperti
dicabut pencabutan gigi, pengobatan dan
penambalan yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.

9. Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil yang dirujuk
mendapat perawatan Kesehatan bagi bumil dari KIA yang mendapat perawatan
kesehatan gigi Gigi pada kesehatan gigi /diperiksa dan dirawat di
bumil poli gigi Puskesmas

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat


1.Kompetensi SDM Keselamatan Kesiapan tenaga Tenaga medis dan paramedis yang telah
memenuhi standar dan efektivitas melayani kasus mengikuti Pelatihan PPGD
gawat darurat medis/paramedis serta sopir ambulans
yang telah mengikuti pelatihan PPGD
awam
2. Ketersediaan Keselamatan Kesiapan fasilitas , Kesiapan fasilitas (ruang, akses) dan
peralatan, sarana dan efektivitas peralatan, sarana peralatan ( brankar, oksigen, jumlah dan
prasarana dan obat prasarana dan obat sterilitas alat bedah minor, alat Bantuan
memenuhi standar di pelayanan gawat Hidup Dasar ), sarana ( ambulans dan
darurat kelengakapannya) serta obat emergensi

3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian data informed


pengisian informed lengkap 1 x 24 jam dan consent , meliputi identitas pasien,
consent dalam 24 informasi yang disampaikan dan tanda
jam setelah selesai tangan saksi dan pemberi layanan
pelayanan

6 Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis mutu Tergambarnya Jenis pelayanan laboratorium sesuai
pelayanan standar pelayanan Permenkes tentang penyelenggaraan lab
laboratorium laboratorium puskesmas
dengan standar
2.Ketepatan waktu efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien diambil sample
tunggu penyerahan kesinambunga kecepatan dan sampai dengan menerima hasil yang
hasil pelayanan n pelayanan, ketepatan pelayanan sudah diekspertisi kurang/sama dengan
laboratorium efisiensi laboratorium 120 menit

3.Kesesuaian hasil Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu pelayanan


pemeriksaan baku efektivitas, kualitas pemeriksaan laboratorium memenuhi +2SD- -2SD
mutu internal (PMI) efisiensi laboratorium (Standar Deviasi) oleh Tenaga
Puskesmas yang kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care)


Pelayanan satu hari Keselamatan Persalinan yang Pelayanan satu hari oleh tenaga
( One day care ) 0- aman di Puskesmas kesehatan yang terlatih
24 jam dilakukan yang sesuai dengan
oleh tenaga yang SOP
kompeten

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap


1.BOR Efektifitas dan Tergambarnya Bed Occupation Rate (BOR) adalah %
efisiensi efektifitas dan pemakaian tempat tidur di Puskesmas
efisiensi penggunaan rawat inap pada kurun waktu tertentu
bed di ruang rawat
inap
2.Visite pasien Kompetensi pelayanan yang Visite pasien rawat inap dilakukan oleh
rawat inap tehnis, terkoordinasi untuk dokter
dilakukan oleh kesinambunga menjamin
dokter n pelayanan kesinambungan
pelayanan

3.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap
pengisian rekam lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
medik dalam 24 jam oleh staf medis dan atau perawat (SOAP,
KIE, Asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi,
resume, surat pemulangan, informed
concent )

4. Pertolongan Keselamatan Persalinan yang Pertolongan persalinan normal


persalinan normal aman di Puskesmas (Persalinan pervaginam) oleh tenaga
oleh nakes terlatih kesehatan yang terlatih APN ( Asuhan
Persalinan Normal) dan sesuai SOP

5.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi untuk ibu


konseling gizi pelayanan konseling hamil, balita/ bayi KEK, Obesitas,
gizi di Puskesmas Diabetes Melitus, Hipertensi serta
masalah gizi lainnya di Puskesmas
rawat inap
Lampiran 5
RGET KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
TAHUN 2017-2019

Frekuensi Target
Periode
Cara Penghitungan Pengumpul Sumber Data
Analisa 2017 2018 2019
an Data

Jumlah Peserta terdaftar yang 1 bulan 1 bulan 150 per 150 per 150 per Catatan rujukan
melakukan kontak dengan Puskesmas mil mil mil dalam P-care
dibagi total jumlah peserta terdaftar
di FKTP dikali 1000 (seribu).

Jml kunj baru dibagi jml penduduk 30% 30% 30% Kunjungan
dikali 100%

Jml kunj kasus baru dan kasus lama 1.40 1.40 1.40 LB1 penyakit
dibagi jml kunj kasus baru dikali
100%

Jumlah peserta yang dirujuk dengan 1 bulan 1 bulan kurang kurang kurang P-Care.
kasus non spesialistik dibagi jumlah dari 5% dari 5% dari 5%
seluruh peserta yang dirujuk oleh
Puskesmas dikali 100 %
jumlah Peserta Prolanis yang rutin 1 bulan 1 bulan 50% 50% 50% Aplikasi P-Care.
berkunjung (jumlah peserta JKN
yang terdaftar dalam Prolanis (per
nomor identitas peserta) dan
mendapatkan pelayanan kesehatan
dalam gedung maupun di luar
gedung. dibagi jumlah Peserta
Prolanis terdaftar di Puskesmas dan
jaringannya dikali 100%

Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang disediakan dalam waktu kurang
dari 10 menit dibagi jumlah rekam
medik rawat jalan yang disampling
dikali 100%
Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang diisi lengkap dibagi jumlah
rekam medik rawat jalan dikali
100%

Jumlah gigi yang di tambal dibagi 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% register gigi
jumlah gigi tetap yang dicabut dikali (rasio 2:1) (rasio 2:1) (rasio 2:1)
100%

Jumlah bumil yang mendapat 1 bulan 3 bulan 60% 60% 60% register gigi
perawatan kes gigi di puskesmas
dibagi jumlah bumil yang periksa di
Puskesmas dikali 100%

Jumlah tenaga medis, paramedis, 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
sopir ambulans yang telah mengikuti
pelatihan PPGD dibagi jumlah tenaga
medis, paramedis dan sopir ambulans
di Puskesmas dikali 100%
Jumlah peralatan sarana prasarana 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register gawat
dan obat emergensi yang tidak darurat
memenuhi standar dibagi jumlah
seluruh peralatan, sarana prasarana
serta obat emergensi dikali 100%

Jumlah informed consent rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang diisi lengkap dibagi jumlah
informed consent di pelayanan gawat
darurat, KB dan persalinan dikali
100%

Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Analisa jenis
dibagi Jumlah standar jenis pelayanan pelayanan
dikali 100 %

Jumlah pasien dengan waktu tunggu 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Survey,Register
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium < 120 menit dibagi
jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%

Jumlah pemeriksaan mutu internal 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Hasil pemeriksaan
yang memenuhi standar dibagi baku mutu internal
jumlah pemeriksaan dalam 1 bulan
dikali 100%

Jumlah pelayanan satu hari oleh 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort
tenaga kesehatan terlatih dibagi
seluruh pelayanan satu hari di
Puskesmas dikali 100%

Jumlah hari perawatan di bagi hasil 1 bulan 3 Bulan 40% 40% 40% rekam medis
kali jumlah tempat tidur dengan
jumlah hari perawatan di Puskesmas
rawat inap pada kurun waktu tertentu
Jumlah visite yang dilakukan oleh 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% Rekam medik
dokter dibagi jumlah hari rawat inap
di Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%

Jumlah rekam medis yang lengkap 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
dibagi jumlah seluruh rekam medis di
pelayanan rawat inap dikali 100%

Jumlah pertolongan persalingan 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort
normal oleh tenaga kesehatan terlatih
dan sesuai SOP dibagi seluruh
persalinan di Puskesmas dikali 100%

Jumlah konseling gizi pasien rawat 1 bln 3 bulan 80% 80% 80% Rekam medis
inap dibandingkan jumlah kasus yang
dirawat di Puskesmas dikali 100%
PJ
Pelayanan
PJ
Pendaftara
n

PJ
pendaftara
n dan poli
umum,
UGD, gigi,
KIA-KB,
MTBS,
rawat inap

PJ
pelayanan
gigi dan
mulut

PJ
pelayanan
gigi dan
mulut

PJ
pelayanan
gawat
darurat
PJ
pelayanan
gawat
darurat

PJ
pelayanan
gawat
darurat ,
KB,
persalinan

PJ unit
Laboratori
um

PJ unit
Laboratori
um

PJ unit
Laboratori
um

PJ Ruang
persalinan
& UGD

PJ rawat
inap
PJ
unitrawat
inap

PJ rawat
Inap

PJ Ruang
persalinan
& Rawat
gabung

Petugas
gizi
5. INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019

Periode
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan
Analisa

1 2 3 4 5
1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh 1 tahun Jumlah kumulatif hasil
Masyarakat) pelanggan terhadap sekali penilaian kepuasan dari pasien
pelayanan di Puskesmas yang disurvei (dalam prosen)
(Permenpan RB no 18 Tahun dibagi Jumlah total pasien
2014) yang disurvei ( n minimal 150)
dikali 100%

2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh 3 bulan Jumlah kumulatif hasil
pelanggan terhadap unit untuk penilaian kepuasan dari pasien
pelayanan di Puskesmas survey yang disurvei (dalam prosen)
(poli rawat jalan, UGD, Gigi, koin, 6 dibagi Jumlah total pasien
Lab, Farmasi, Rawat Inap, bulan yang disurvei dikali 100%
poli umum) untuk
survey
dengan
kuesioner
secara
internal

3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan sebulan Jumlah pengaduan pelanggan


Pelanggan pelanggan terhadap sekali yang telah ditangani dibagi
pelayanan yang diberikan jumlah seluruh pengaduan
dikali 100%

4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien Setiap Jumlah pasien dalam satu
membahayakan meliputi: Tidak adanya bulan bulan dikurangi jumlah
keselamatan pasien kejadian salah identifikasi sekali kejadian dalam waktu satu
( Sasaran keselamatan pasien,Tidak adanya bulan dibagi jumlah pasien
pasien) kesalahan pemberian obat dalam satu bulan dikali 100 %
high alert/ perlu
kewaspadaan tinggi, Tidak
adanya kejadian pasien jatuh,
Pencegahan terjadinya resiko
infeksi, Tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif

5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)


1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai Sebulan Jumlah petugas yang
dengan ketentuan 6 langkah sekali mematuhi prosedur cuci
cuci tangan dan 5 momen tangan dibagi jumlah seluruh
petugas yang diamati dikali
100%
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( Tiga bulan Jumlah petugas yang
melaksanakan tugas alat pelindung diri) pada saat sekali mematuhi prosedur
melaksanakan tugas penggunaan APD dibagi
khususnya di UGD, jumlah petugas yang diamati
persalinan, laboratorium dikali 100%

3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi Sebulan Jumlah penanggungjawab


Tinggi dan sterilisasi dan sterilisasi adalah sekali DTT dan sterilisasi yang
menghancurkan/membunuh mematuhi prosedur Desinfeksi
mikroorganisme patogen Tingkat Tinggi ( DTT) dan
pada benda dan instrumen sterilisasi dibagi jumlah
dengan menggunakan zat seluruh penanggungjawab
kimia cair serta pemusnahan DTT dan sterilisasi yang
semua mikroorganisme diamati dikali 100%
termasuk spora bakteri

4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan Sebulan Jumlah petugas yang
aspirasi sebelum aspirasi yang dilakukan sekali mematuhi prosedur menyuntik
menyuntik tenaga medis dan paramedis dibagi jumlah seluruh petugas
sebelum menyuntik yang diamati dikali 100%

5. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, Sebulan Jumlah petugas yang
dan loket) melakukan sekali melaksanakan SOP KIE Etika
Komunikasi Informasi dan batuk sesuai prosedur dibagi
Edukasi (KIE) Etika batuk jumlah seluruh petugas (medis,
sesuai dengan SOP kepada non medis, dan loket) yang
pasien yang batuk diamati dikali 100%

6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik Sebulan Jumlah jarum suntik yang
suntik memenuhi standar dengan tidak menyarungkan sekali tidak disarungkan dibagi
tutupnya kembali jumlah jarum suntik yang
dibuang dikali 100%
Lampiran 9
RJA MUTU PUSKESMAS
2017-2019

Penanggung Target
Sumber Data Jawab/PJ
Pengumpul Data 2017 2018 2019
6 7 9 10 11
Survei dengan Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %
kuesioner,laporan, analisa dan Puskesmas
RTL

Survei dengan metode koin Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %


dan atau kuesioner,laporan, Puskesmas
analisa dan RTL

Catatan Pengaduan Tim mutu 100% 100% 100%


Pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
evaluasi hasil TL

Rekam medis, Laporan PJ rekam medik,PJ 100% 100% 100%


keselamatan pasien (KTD, masing2 unit
KPC,KNC,KTC) ,Survei, layanan dan Tim
laporan infeksi nosokomial, Mutu
Daftar tilik kepatuhan SOP
komunikasi efektif dan hasil
audit internal

Daftar Tilik SOP CTPS Tim mutu dan Tim 100% 100% 100%
Audit
Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100% 100% 100%
APD

Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100% 100% 100%


DTT dan Sterilisasi

Daftar tilik SOP menyuntik Tim audit internal 100% 100% 100%

Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100% 100% 100%
batuk, rekam medis

monitoring pembuangan UGD, KIA, 100% 100% 100%


jarum imunisasi,
persalinan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jl. RAYA SITUBONDO NO.4, TELP. (0333) 461486 WONGSOREJO 68453
E-mail pkm_wongsorejo@yahoo.co.id
BANYU WAN G I
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM GIZI
PROGRAM GIZI

BULAN : MEI 2018

Upaya Target Tahun Total Target Target s/d


Satuan
No Keseha Kegiatan 2018 (T) Sasaran Sasaran bulan ini
sasaran (S)
tan dalam % (ToS) (Tx S) (T1)

1 2 3 4 5 6 7

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

Pemberian kapsul vitamin A dosis


1 85% Bayi 318 270.3 112.625
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A
2 dosis tinggi pada balita umur 12- 85% Balita 2425 2061.25 858.85417
59 bulan 2 (dua) kali setahun
Pemberian 90 tablet Besi pada ibu
3 95% Ibu Hamil 638 606.1 252.54167
hamil
Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
4 19,7% Ibu Hamil 638 #VALUE! #VALUE!
(KEK)
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
Pemberian Tablet Tambah Darah
1
pada Remaja Putri
25% Rematri 1964 491 491

Pemberian PMT-P pada balita


2
kurus
85% Balita Kurus 15 12.75 12.75

Ibu Hamil KEK yang mendapat Ibu Hamil


3
PMT-Pemulihan
80%
KEK
17 13.6 13.6

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi


100%
Cakupan balita gizi buruk
1 mendapat perawatan sesuai Balita Gibur 11 11 11
standar tatalaksana gizi buruk

2 Cakupan penimbangan balita D/S 80% Balita 2975 2380 2380


3 Balita naik berat badannya (N/D) 60% Balita 2569 1541.4 1541.4
Balita Bawah Garis Merah 1,8%
4
(BGM)
Balita 2569 46.24 46
Upaya Target Tahun Total Target Target s/d
Satuan
No Keseha Kegiatan 2018 (T) Sasaran Sasaran bulan ini
sasaran (S)
tan dalam % (ToS) (Tx S) (T1)

Rumah Tangga mengkonsumsi 95% Rumah


5
garam beryodium Tangga
860 817 817

Interprettasi rata2 program:


1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

dr.Cincin Hari Purwant


NIP. 197309252005012013
NYUWANGI
N
ONGSOREJO
WONGSOREJO 68453
o.co.id

PROGRAM GIZI

Pencapaia % Cakupan
Rencana
n S/d Hambatan/
Analisa Tindak
Bulan ini Riil Permasalahan
Lanjut
(P)

8 9 13 14 15

318 117.65

2425 117.65

264 43.56

17 #VALUE!

610 31.06

15 100.00

16 94.12

11 100.00

2569 86.35
1782 69.37
20 0.78
Pencapaia % Cakupan
Rencana
n S/d Hambatan/
Analisa Tindak
Bulan ini Riil Permasalahan
Lanjut
(P)
822 95.58

Koordinator Program Gizi

Holifatur Rosidah
Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKA
2017-2019
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional

2.1.UKM Esensial
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air Bersih
( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan,(PDAM, Sambungan rumah,
hidran umum, kran umum) , sumur (sumur pompa tangan,
2.SAB yang memenuhi syarat SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis sudah
kesehatan memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
3.Rumah Tangga yang memiliki RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah
akses terhadap SAB mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB terdekat,
tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB umum,

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman


1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan
Makanan ( TPM ) (restoran, rumah makan, depot air minum, Jasa Boga, sentra
2.TPM yang memenuhi syarat makanan
TPM yangjajanan, kantin
dari segi fisik sekolah,
(sanitasi)PIRT. Pembinaan
maupun perilakuterhadap
petugas
kesehatan (hygiene) cukup bersih, aman dan tidak berpotensi
menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif kesehatan
lainnya, lebih valid apabila disertai dengan bukti hasil
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi Monitoring/Inspeksi \sanitasi (IS/IKL) rumah yang
teridentifikasi tidak memenuhi syarat kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.Rumah yang memenuhi syarat Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan
kesehatan sebagaimana Kepmenkes No. 829/1999 dan Permenkes No.
1077/2011 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )


1.Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang meliputi
rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan
2.TTU yang memenuhi syarat petugasnya terhadap
TTU prioritas TTU prioritas,
yang memenuhi syaratseperti : Puskesmas,
kesehatan sesuai
kesehatan dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup
aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)


1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL),
yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya,
Flu burung, Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, Pes,
Leptopirosis,keracunan makanan dan peptisida di wilayah
2. Inspeksi Sanitasi PBL IS/IKL terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling telah

3.Intervensi terhadap pasien PBL Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap faktor
yang di IS risiko PBL.

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat


1.Rumah Tangga memiliki Akses RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut dengan
terhadap jamban sehat mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban
terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang
berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi
sudah buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat
pada kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 Desa ODF (Open Defecation Free) setiap
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan air,
dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja,, tinja di
tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko terjadinya
penularan penyakit akibat terjadinya kontaminasi terhadap
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan untuk
Puskesmas merubah perilaku hygiene dan sanitasi dengan metode
pemicuan, penyuluhan, pembinaan, pemberdayaan lainnya,
pembentukan jejaring, koordinasi dengan aparat desa,
mpiran 3
ESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN
2019
Sumber
Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019

Jumlah SAB yang di IS dibagi 10% 15% 20% Laporan


jumlah SAB yang ada dikali 100 % Bulanan
Jumlah SAB yang di IS dan 83% 84% 85% Laporan
memenuhi syarat kesehatan dibagi Bulanan
jumlah SAB yang di inspeksi
Jumlah RT yang memiliki akses SAB 85% 86% 87% Laporan
dibagi jumlah RT yang ada dikali Bulanan
100 %

Jumlah TPM yang dibina dibagi 50% 55% 60% Laporan


jumlah TPM yang ada dikali 100 % Tribulan
Jumlah TPM yang memenuhi syarat 35% 40% 45% Laporan
kesehatan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
dibina dikali 100 %

jumlah rumah yang tidak memenuhi 20% 30% 40% Laporan


syarat yang di IS dibagi jumlah Bulanan
seluruh rumah yang tidak memenuhi
syarat kesehatan dikali 100 %

Jumlah rumah yang memenuhi syarat 71,5% 73% 75% Laporan


kesehatan tahun sebelumnya Bulanan
ditambah rumah sehat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi jumlah rumah yang
ada dikali 100 %

Jumlah TTU yang dibina dibagi 87% 87,5% 88% Laporan


jumlah TTU yang ada dikali 100 % Tribulan
Jumlah TTU yang memenuhi syarat 59% 61% 63% Laporan
kesehatan dibagi jumlah TTU yang Tribulan
dibina/yang diperiksa dikali 100 %

Jumlah pasien PBL yang dikonseling 10% 10% 10% Laporan


dibagi dengan jumlah Pasien PBL di Bulanan
wilayah Puskesmas dikali 100 % Puskesmas
Jumlah IS sarana pasien PBL dibagi 20% 40% 40% Laporan
jumlah pasien yang Bulanan
dikonseling/terindikasi PBL dikali Puskesmas
100%
Jumlah pasien PBL menindaklanjuti 20% 40% 40% Laporan
dan atau ditindak lanjuti saran Bulanan
perbaikan terhdap faktor risiko PBL Puskesmas
dibagi jumlah IS dikali 100%

Jumlah RT yang memiliki akses 83% 85% 87% Laporan


jamban sehat dibagi jumlah RT yang Bulanan
ada dikali 100 % Puskesmas

Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah 50% 60% 70% Laporan


ODF dibagi jumlah desa/kelurahan Bulanan
yang ada dikali 100 % STBM

Jumlah jamban yang memenuhi 60% 65 75% Laporan


syarat kesehatan dibagi jumlah Bulanan
jamban yang ada dikali 100 % STBM
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 68% 75% 80% Laporan
diberdayakan dibagi jumlah Desa/ Bulanan
Kelurahan yang ada dikali 100 % STBM