Anda di halaman 1dari 65

MAKALAH

PENGARUH PEMBERIAN CHEST PHYSIOTHERAPY


PADA SESAK NAPAS DAN RETENSI SPUTUM ET
CAUSA PPOK DI BBKPM SURAKARTA

Disusun Oleh :
Mirna Putri Rembulan J110100038
Santy Nur Fajriah J110100046
Danar Paramudita J110100061

PROGRAM STUDI DIV FISIOTERAPI


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
HALAMAN PERSETUJUAN
Makalah dengan judul “Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus

PPOK dengan Problem Sesak Nafas, Penurunan Mobilitas Thorak, dan

Retensi Sputum Menggunakan Breathing Exercise, Mobilisasi Aktif Sangkar

Thorak, dan Chest Physiotherapy di BBKPM Surakarta” ini telah dikoreksi

dan disetujui oleh pembimbing praktek lahan guna memenuhi tugas akhir praktek

komprehensif di BBKPM Surakarta.

Surakarta, Maret 2014

Pembimbing Lahan

Fatonah Sulistyowati, SSt.FT

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan berkat serta rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

penyusunan makalah ini.

Dalam penyusunan makalah ini, penulis mengambil judul

“Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus PPOKdengan Problem Sesak Nafas,

Penurunan Mobilitas Thorak, dan Retensi Sputum Menggunakan Breathing

Exercise, Mobilisasi Aktif Sangkar Thorak, dan Chest Physiotherapy di BBKPM

Surakarta” yang disusun untuk memenuhi persyaratan Praktek Komprehensif

program pendidikan diploma IV fisioterapi.

Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak sekali mendapat

bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan

terima kasih kepada :

1. Prof. Bambang Setiaji, selaku Rektor Universitas Muhammadiyah

Surakarta.

2. Bapak Dr. Suwadji, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Surakarta.

3. Ibu Isnaini Herawati, M.Sc, selaku Ketua Jurusan Fisioterapi Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.

4. Ibu Fatonah Sulistyowati, SSt.FT., selaku pembimbing praktek di BBKPM

Surakarta yang banyak memberikan masukan dan semangat kepada

penulis.
5. Seluruh staf fisioterapi, Ibu Herni dan Ibu Sri Lestari, selaku pembimbing

praktek klinis mahasiswa di BBKPM Surakarta.

6. Bapak, Ibu, kakak, dan adikku yang telah memberi dukungan dan doa

untuk penulis.

7. Rekan-rekan yang ada di Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Harapan penulis dalam penyusunan makalah adalah semoga bermanfaat

bagi penulis, dan dapat menambah pengetahuan dalam bidang fisioterapi dan juga

bagi pembaca/masyarakat pada umumnya.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah

ini, oleh sebab itu penulis menerima saran dan kritik yang membangun agar

kedepan penulis dapat lebih baik lagi.

Suarakarta, Maret 2014

Penulis
DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN…………………………………………….. i

KATA PENGANTAR…………………………………………………….. ii

DAFTAR ISI………………………………………………………………. iii

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah…………..…………………….


B. Rumusan Masalah………………..………………………
C. Tujuan Penulisan……….…………………………………
D. Manfaat Penulisan……………………………….
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
A. Deskripsi Teori………………………………………….
B. Deskripsi Problematika Fisioterapi……………………………
C. Teknologi Intervensi Fisioterapi……………………………..
BAB III : LAPORAN KASUS
A. Keterangan Umum Penderita…………..……………………….
B. Data-Data Medis Rumah Sakit………….………………………
C. SEGI FISIOTERAPI
BAB IV : PEMBAHASAN
A. Sesak Nafas…………………………………………………….
B. Penurunan Mobilitas Thorak……………………………………..
C. Retensi Sputum…………………………………………………
BAB V : PENUTUP
A. Kesimpulan.………………………………………………..
B. Saran…….…………………………………………………..
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik

dengan karakteristik adanya hambatan aliran udara di saluran napas yang

bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta adanya respons

inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya (GOLD, 2009).

Prevalensi PPOK berdasarkan SKRT 1995 adalah 13 per 1000

penduduk, dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 3

banding 1. Penderita PPOK umumnya berusia minimal 40 tahun, akan tetapi

tidak tertutup kemungkinan PPOK terjadi pada usia kurang dari 40 tahun.

Menurut hasil penelitian Setiyanto dkk. (2008) di ruang rawat inap RS.

Persahabatan Jakarta selama April 2005 sampai April 2007 menunjukkan

bahwa dari 120 pasien, usia termuda adalah 40 tahun dan tertua adalah 81

tahun. Dilihat dari riwayat merokok, hampir semua pasien adalah bekas

perokok yaitu 109 penderita dengan proporsi sebesar 90,83%.

Kebanyakan pasien PPOK adalah laki-laki. Hal ini disebabkan lebih

banyak ditemukan perokok pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Hasil

Susenas (Survei Sosial Ekonomi Nasional) tahun 2001 menunjukkan bahwa

sebanyak 62,2% penduduk laki-laki merupakan perokok dan hanya 1,3%

perempuan yang merokok. Sebanyak 92,0% dari perokok menyatakan

kebiasaannya merokok di dalam rumah, ketika bersama anggota rumah


tangga lainnya, dengan demikian sebagian besar anggota rumah tangga

merupakan perokok pasif.

Menurut hasil penelitian Shinta (2007) di RSU Dr. Soetomo Surabaya

pada tahun 2006 menunjukkan bahwa dari 46 penderita yang paling banyak

adalah penderita pada kelompok umur lebih dari 60 tahun sebesar 39

penderita (84,8%), dan penderita yang merokok sebanyak 29 penderita

dengan proporsi 63,0%. Menurut hasil penelitian Manik (2004) dalam

Rahmatika (2009) di RS. Haji Medan pada tahun 2000-2002 menunjukkan

bahwa dari 132 penderita yang paling banyak adalah proporsi penderita pada

kelompok umur lebih dari 55 tahun sebanyak 121 penderita (91,67%).

Menurut penelitian Rahmatika (2009) di RSUD Aceh Tamiang dari bulan

Januari sampai Mei 2009, proporsi usia pasien PPOK tertinggi pada

kelompok usia 60 tahun (57,6%) dengan proporsi laki-laki 43,2% dan

perempuan 14,4%. Proporsi gejala pasien tertinggi adalah batuk berdahak dan

sesak napas (100%), disusul nyeri dada (73,4%), mengi (56,8%), demam

(31,0%), dan terendah mual sebanyak 11 pasien (8%). Menurut Ilhamd

(2000) dalam Parhusip (2008), penderita PPOK menduduki proporsi terbesar

yaitu 31,5% dari seluruh penderita penyakit paru yang dirawat di Bagian

Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan pada periode Januari hingga

Desember 1999 dari keseluruhan penyakit paru yang ada.

Problematik yang sering muncul dalam PPOK adalah : (1) impairment

meliputi: sesak nafas, penurunan mobilitas dinding dada, dan penumpukan

mucus yang menyebabkan batuk berdahak. (2) functional limitation meliputi:


pasien mengalami keterbatasan dalam melakuakan aktivitas fungsional sepert:

berjalan jauh, naik turun tangga, dan mengangkat benda berat. Dan (3)

disability: pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sosial

seperti: kerja bakti dan gotong royong di lingkungan rumahnya. Dan juga pasien

mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas pekerjaannya.

TAMBAHKAN ALASAN MENGAMBIL PPOK SEBAGAI

MAKALAH

Teknologi intervensi yang digunakan fisioterapi untuk menangani

permasalahan PPOK adalah dengan: nebulizer dengan bronkodilatator

(combifen dan pulmicort), Infra Red, diaphragmatic breathing exercise,

mobilisasi aktif sangkar thorak, dan Chest physiotherapy

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada kasus ini adalah : 1) apakah breathing

exercise dapat mengurangi sesak nafas pada penderita PPOK di BBKPM

Surakarta?, 2) apakah mobilisasi aktif sangkar thorak dapat meningkatkan

mobilitas thorak pada penderita PPOK di BBKPM Surakarta?, dan 3) apakah

postural drainage dapat mengeluarkan sputum pada penderita PPOK di

BBKPM Surakarta?.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum
Untuk mengetahui efektivitas pendekatan fisioterapi pada penderita

PPOK di BBKPM Surakarta.

2. Tujuan khusus

a. Untuk mengetahui efektivitas breathing exercise terhadap

pengurangan sesak nafas pada penderita PPOK di BBKPM Surakarta.

b. Untuk mengetahui efektifitas mobilisasi aktif sangkar thorak terhadap

pengurangan sesak nafas pada penderita PPOK di BBKPM Surakarta.

c. Untuk mengetahui efektivitas pemberian chest physitherapy terhadap

pengeluaran mkus atau sputum pada penderita PPOK di BBKPM

Surakarta.

D. Manfaat Penulisan

Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua

pihak, yaitu :

1. Penulis

Laporan ini diharapkan dapat menambah wawasan, ilmu

pengetahuan serta pengalaman penulis tentang penatalaksanaan

fisioterapi pada kasus PPOK serta mengetahui manfaat yang dihasilkan

oleh breathing exercise, mobilisasi aktif sangkar thorak, dan chest

physiotherapy dalam mengurangi sesak nafas, meningkatkan mobilitas

thorak, dan dan mengeluarkan sputum.

2. Instansi
Dapat bermanfaat bagi institusi-institusi kesehatan supaya dapat

lebih memahami dan mengembangkan ilmu pengetahuan tentang kasus

PPOK dengan pendekatan fisioterapi.

3. Bagi masyarakat

Untuk memberi dan menyebarluaskan informasi bagi masyarakat

luas tentang kasus PPOK serta memperkenalkan peran fisioterapi dalam

menangani kasus tersebut, sehingga masyarakat mengetahui upaya-upaya

pencegahan dan penanganannya

4. Bagi Peneliti Lain

Penelitian ini dapat dijadikan referensi bagi peneliti lain bila

mlakukan penelitian yang serupa.

.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Deskripsi Teori

1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan

a. Anatomi Sistem Pernapasan

Gambar 2.1 anatomi system pernapasan

1) Hidung

Hidung atau naso atau nasal merupakan saluran udara

yang pertama, mempunyai dua lubang (kavum nasi), dipisahkan

oleh sekat hidung (septum nasi).Di dalamnya terdapat bulu-bulu

yang berguna untuk menyaring udara, debu, dan kotoran yang

masuk ke dalam lubang hidung.


2) Faring

Faring atau tekak merupakan tempat persimpangan

antara jalan pernapasan dan jalan makanan, terdapat di bawah

dasar tengkorak, di belakang rongga hidung, dan mulut sebelah

depan ruas tulang leher. Hubungan faring dengan organ-organ

lain adalah ke atas berhubungan dengan rongga hidung, dengan

perantaraan lubang yang bernama koana, ke depan berhubungan

dengan rongga mulut, tempat hubungan ini bernama istmus

fausium, ke bawah terdapat 2 lubang (ke depan lubang laring

dan ke belakang lubang esofagus).

3) Laring

Laring atau pangkal tenggorokan merupakan saluran

udara dan bertindak sebagai pembentukan suara, terletak di

depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikal dan

masuk ke dalam trakhea di bawahnya. Pangkal tenggorokan itu

dapat ditutup oleh sebuah empang tenggorokan yang biasanya

disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang

berfungsi pada waktu kita menelan makanan menutupi laring.

4) Trakea

Trakea atau batang tenggorokan merupakan lanjutan dari

laring yang dibentuk oleh 16 sampai 20 cincin yang terdiri dari

tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda (huruf C)

sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang berbulu getar


yang disebut sel bersilia, hanya bergerak ke arah luar. Panjang

trakea 9 sampai 11 cm dan di belakang terdiri dari jarigan ikat

yang dilapisi oleh otot polos.

5) Bronkus

Gambar 2.2 bronkus

Bronkus atau cabang tenggorokan merupakan lanjutan

dari trakea, ada 2 buah yang terdapat pada ketinggian vertebra

torakalis IV dan V, mempunyai struktur serupa dengan trakea

dan dilapisi oleh jenis set yang sama. Bronkus itu berjalan ke

bawah dan ke samping ke arah tampuk paru-paru.Bronkus kanan

lebih pendek dan lebih besar dari pada bronkus kiri, terdiri dari

6-8 cincin, mempunyai 3 cabang. Bronkus kiri lebih panjang dan

lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-12 cincin

mempunyai 2 cabang. Bronkus bercabang-cabang, cabang yang

lebih kecil disebut bronkiolus (bronkioli).Pada bronkioli tidak


terdapat cincin lagi, dan pada ujung bronkioli terdapat

gelembung paru atau gelembung hawa atau alveoli. Bronkus

pulmonaris,trakea terbelah menjadi dua bronkus utama :

bronkus ini bercabang lagi sebelum masuk paru-paru. Dalam

perjalanannya menjelajahi paru-paru,bronkus-bronkus

pulmonaris bercabang dan beranting lagi banyak sekali. Saluran

besar yang mempertahankan struktur serupa dengan yang dari

trakea mempunyai diinding fibrosa berotot yang mengandung

bahan tulang rawan dan dilapisi epitelium bersilia. Makin kecil

salurannya, makin berkurang tulang rawannya dan akhirnya

tinggal dinding fibrosa berotot dan lapisan silia. Bronkus

terminalis masuk kedalam saluran yang agak lain yang disebut

vestibula, dan disini membran pelapisnya mulai berubah

sifatnya : lapisan epitelium bersilia diganti dengan sel epitelium

yang pipih. Dari vestibula berjalan beberapa infundibula dan

didalam dindingnya dijumpai kantong-kantong udara itu .

kantong udara atau alveoli itu terdiri atas satu lapis tunggal sel

epitelium pipih, dan disinilah darah hampir langsung

bersentuhan dengan udara suatu jaringan pembuluh darah

kapiler mengitari alveoli dan pertukaran gas pun

terjadi.Pembuluh darah dalam paru-paru. Arteri pulmonaris

membawa darah yang sudah tidak mengandung oksigen dari

ventikel kanan jantung ke paru-paru; cabangcabangnya


menyentuh saluran-saluran bronkial, bercabang-cabang lagi

sampai menjadi arteriol halus; arteriol itu membelah belah dan

membentuk jaringan kapiler dan kapiler itu menyentuh dinding

alveoli atau gelembung udara. Kapiler halus itu hanya dapat

memuat sedikit , maka praktis dapat dikatakan sel-sel darah

merah membuat garis tungggal. Alirannnya bergerak lambat dan

dipisahkan dari udara dalam alveoli hanya oleh dua membran

yang sangat tipis, maka pertukaran gas berlangsung dengan

difusi, yang merupakan fungsi pernafasan.Kapiler paru-paru

bersatu dan bersatu lagi sampai menjadi pembuluh darah lebih

besar dan akhirnya dua vena pulmonaris meninggalkan setiap

paru-paru membawa darah berisi oksigen ke atrium kiri jantung

untuk didistribusikan keseluruh tubuh melalui aorta. Pembuluh

darah yang dilukiskan sebagai arteri bronkialis membawa darah

berisi oksigen langsung dari aorta toraksika ke paru-paru guna

memberi makan dan menghantarkan oksigen kedalam jaringan

paru-paru sendiri. Cabang akhir arteri-arteri ini membentuk

pleksus kapiler yang tampak jelas dan terpisah dari yang

terbentuk oleh cabang akhir arteri pulmonaris, tetapi beberapa

dari kapiler ini akhirnya bersatu dalam vena pulmonaris dan

darahnya kemudian dibawa masuk ke dalam vena pulmonaris.

Sisa darah itu dihantarkan dari setiap paru-paru oleh vena

bronkialis dan ada yang dapat mencapai vena cava superior.


Maka dengan demikian paru-paru mempunyai persendian darah

ganda. Hilus (tampuk) paru-paru dibentuk oleh struktur berikut :

Arteri pulmonaris,yang mengembalikan darah tanpa oksigen

kedalam paru-paru untuk diisi Oksigen,vena pulmonalis yang

mengembalikan darah berisi oksigen dari paru-paru ke jantung.

Bronkus yang bercabang dan beranting membentuk pohon

bronkial, merupakan jalan utama udara.Arteri bronkialis, keluar

dari aorta dan menghantarkan darah arteri ke jaringan paru-

paru.Vena bronkialis, mengembalikan sebagian darah dari paru-

paru ke vena kava superior. Pembuluh limfe, yang masuk keluar

paru-paru, sangat banyak.Persyarafan . Paru-paru mendapat

pelayanandari saraf vagus dan saraf simpati.Kelenjar limfe.

Semua pembuluh limfe yang menjelajahi struktur paru-paru

dapat menyalurkan kedalam kelenjar yang ada ditampukparu-

paru.

Pleura,setiap paru-paru dilapisi membran serosa rangkap

dua yaitu pleura. Pleura viseralis erat melapisi paru-paru, masuk

kedalam fisura, dan dengan demikian memisahkan lobus satu

dari yang lain. Membran ini kemudian dilipat kembali disebelah

tampuk paru-paru dan membentuk pleura parietalis dan melapisi

bagian dalam dinding dada. Pleura yang melapisi iga-iga ialah

pleura kostalis, bagian yang menutupi diafragma adalah pleura

diafragmatika, dan bagian yang terletak dileher ialah pleura


servikalis. Pleura ini diperkuat oleh membran yang kuat

bernama membran suprapleuralis (fasia sibson) dan diatas

membran ini terletak arteri subklavia.

Diantara kedua lapisan pleura itu terdapat sedikit eksudat

untuk minyaki permukaannya dan menghindarkan gesekan

antara paru-paru dan dinding dada yang sewaktu bernafas

bergerak. Dalam keadaan sehat kedua lapisan itu satu dengan

yang lain erat bersentuhan . ruang atau rongga pleura itu

hanyalah ruang yang tidak nyata, tetapi dalam keadaan tidak

normal atau cairan memisahkan kedua pleura itu dan ruang

diantaranya menjadi jelas.

6) Paru-paru

Paru-paru ada dua, merupakan alat pernfasan utama.

Paru-paru mengisi rongga dada. Terletak disebelah kanan dan

kiri dan ditengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh

darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak didalam media

stinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan

apeks (puncak) diatas dan sedikit muncul lebih tinggi daripada

clavikula didalam dasar leher. Pangkal paru-paru duduk diatas

landae rongga thoraks,diatas diafraghma. Paru-paru mempunyai

permukaan luar yang menyentuh iga-iga, permukaan dalam

yang memutar tampuk paruparu, sisi belakang yang menyentuh

tulang belakang,dan sisi depan yang menutup sebagian sisi


depan jantung.Paru-paru dibagi menjadi beberapa belahan atau

lobus oleh fisura. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus dan

paru-paru kiri dua lobus. Setiap lobus tersusun atas lobula.

Jaringan paruparu elastis,berpori, dan seperti spons.

7) Otot pernapasan

a) Otot inspirasi utama: diafragma, external intercostalis, dan

nternal intercostalis

b) Otot bantu inspirasi: sternocleidomastoideus, trapezius,

seratus anterior, pectoralis mayor dan minor, latismus dorsi,

dan scaleni

c) Otot expirasi utama: internal obliq, external obliq, rectus

abdominis, dan tranversus abdominis

d) Otot bantu expirasi: latismus dorsi, iliocostalis lumborum,

dan quadratus lumborum

b. Fisiologi pernafasan

Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan

karbondoksida . pada pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan

eksterna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut pada waktu

bernafas; oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli,

dan dapat behubungan erat dengan darah didalam kapiler

pulmonaris.Hanya satu lapisan membran, yaitu membran alveoli

kapiler,yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus


membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan

dibawa ke jantung. Dari sini dipompa didalam arteri kesemua bagian

tubuh. Dan meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100

mmHg dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95% jenuh oksigen. Di

dalam paru-paru,karbondioksida, salah satu hasil buangan

metabolisme, menembus membran alveoler kapiler darah ke alveoli,

dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar

melalui hidung dan mulut.Empat proses yang berhubungan dengan

pernafasan pulmoner atau pernafasan eksterna :

1) Ventilasi pulmoner, atau gerak pernafasan yang menukar udara

dalam alveoli dengan udara luar.

2) Arus darah melalui paru-paru.

3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam

jumlah tepat dapat mencapai semua bagian tubuh.

4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan

kapiler, CO2 lebih mudah berdifusi daripada oksigen.

Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang

meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada

waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru-paru

membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah

CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah

arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernafasan dalam otak

untuk memperbesar kecepatan dan dalamnya pernafasan.


Penambahan ventilasi ini mengeluarkan CO2 dan memungut lebih

banyak O2. Pernafasan jaringan atau pernafasan interna,darah yang

telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen

(oksihemoglobin) mengitari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai

kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan

memungut oksigen dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen

berlangsung, dan darah menerima, sebagai gantinya, hasil buangan

oksidasi, yaitu karbondioksida.Perubahan-perubahan berikut terjadi

pada komposisi udara dalam alveoli, yang disebabkan pernafasan

eksterna dan pernafasan eksterna dan pernafasan interna atau

pernafasan jaringan. Udara yang dihembuskan jenuh dengan uap air

dan mempunyai suhu yang sama dengan badan (20 persen panas

badan hilang untuk pemanasan udara yang dikeluarkan).

Daya muat udara oleh paru-paru,besar daya muat udara oleh

paru-paru ialah 4.500 ml sampai 5000 ml atau 4½ sampai 5 liter

udara. Hanya sebagian kecil dari udara ini, kira-kira 1/10-nya atau

500 ml adalah udara pasang surut (tidal air), yaitu yang dihirup

masuk dan diembuskan keluar pada pernafasan biasa dengan

tenang.Kapasitas vital,volume udara yang dapat dicapai masuk dan

keluar paru-paru pada penarikan napas paling kuat disebut kapasitas

paruparu. Diukurnya dengan alat spirometer. Pada seorang laki-laki,

normal 4-5 liter dan pada seorang perempuan ,3-4 liter. Kapasitas itu
berkurang pada penyakit paru-paru, penyakit jantung (yang

menimbulkan kongesti paru-paru), dan kelemahan otot pernafasan.

2. Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah gangguan

progresif lambat kronis ditandai oleh obstruksi saluran pernafasan yang

menetap atau sedikit reversibel, tidak seperti obstruksi saluran

pernafasan reversibel pada asma (Davey, 2003).

Penyakit Paru Obstruksi Kronik adalah kelainan dengan

klasifikasi yang luas, termasuk bronkitis, brokiektasis, emfisema, dan

asma. Ini merupakan kondisi yang tidak dapat pulih yang berkaitan

dengan dispnea pada aktivitas fisik dan mengurangi aliran udara

(Suzanne C. Smeltzer, 2001).

Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) merupakan sekumpulan

penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan

resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaraan patofisiologi

utamanya.Bronkitis kronis, emfisema paru, dan asma bronkial

membentuk satu kesatuan yang disebut Chronic Obstructive Pulmonary

Disease (COPD) (Sylvia Anderson Price, 2005).

Penyakit Paru Obstruksi Kronik adalah sejumlah gangguan yang

mempengaruhi pergerakan udara dari dan ke luar paru. Gangguan yang

penting adalah bronkitis obstruktif, efisema, dan asma bronkial

(Muttaqin, 2008).
a. Epidemiologi

Data Badan Kesehatan Dunia, World Health Organization

(WHO) menunjukkan bahwa pada tahun 1990 PPOK menempati

urutan ke-6 sebagai penyebab utama kematian di dunia, sedangkan

pada tahun 2002 telah menempati urutan ke-3 setelah penyakit

kardiovaskuler dan kanker (WHO, 2002). WHO juga

memperkirakan pada tahun 2020 PPOK menjadi urutan ke-3 di

dunia penyebab angka kesakitan dan kematian baik di negara-

negara maju maupun di negara-negara berkembang akibat

meningkatnya kebiasaan merokok, meningkatnya usia harapan

hidup manusia dan dapat di atasinya penyakit degeneratif lainnya

serta kemajuan industri yang tidak dapat dipisahkan dengan polusi

udara dan lingkungan. Prevalens PPOK pada populasi umum

diperkirakan 1% dan meningkat secara bertahap hingga lebih 40%

pada kelompok umur di atas 40 tahun (Kepmenkes RI, 2008; Fachri

et al., 2012).

Di Indonesia, penelitian penyakit tidak menular oleh

Direktorat Jenderal PPM dan PL di rumah sakit propinsi di

Indonasia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan

Sumatera Selatan) pada tahun 2004, menunjukka PPOK menempati

urutan pertama penyumbang angka kesakitan (35%), diikuti asma

bronchial (33%), kanker paru (30%) dan lainnya (2%) (Kepmenkes

RI, 2008).
b. Etiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya Penyakit Paru

Obstruksi Kronik (PPOK) adalah :

1) Kebiasaan merokok

2) Polusi udara

3) Paparan debu,asap,dan gas-gas kimiawi akibat kerja

4) Riwayat infeksi saluran nafas

5) Bersifat genetik yaitu difisiensi α-1 antitripsin merupakan

predisposisi untuk berkembangnya Penyakit Paru Obstruksi

Kronik dini (Mansjoer, 2001).

c. Patofisiologi

Pada bronkitis kronik terjadi penyempitan saluran nafas.

Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi jalan nafas dan

menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernafasan kecil

yang berdiameter kurang dari 2 mm menjadi lebih sempit. Berkelok-

kelok, dan berobliterasi. Penyempitan ini terjadi karena metaplasia

sel goblet. Saluran nafas besar juga menyempit karena hipertrofi dan

hiperplasi kelenjar mukus. Pada emfisema paru penyempitan saluran

nafas disebabkan oleh berkurangnya elastisitas paru-paru (Mansjoer,

2001).

Pada emfisema beberapa faktor penyebab obstruksi jalan nafas

yaitu: inflamasi dan pembengkakan bronki, produksi lendir yang


berlebihan, kehilangan rekoil elastik jalan nafas, dan kolaps

bronkiolus serta redistribusi udara ke alveoli yang berfungsi. Karena

dinding alveoli mengalami kerusakan, area permukaan alveolar yang

kontak langsung dengan kapiler paru secara kontinu berkurang

mengakibatkan kerusakan difusi oksigen. Kerusakan difusi oksigen

mengakibatkan hipoksemia. Pada tahap akhir, eliminasi

karbondioksida mengalami kerusakan mengakibatkan peningkatan

tekanan karbon dalam darah arteri (hiperkapnia) dan menyebabkan

asidosis respirastorius individu dengan emfisema mengalami

obstruksi kronik kealiran masuk dan aliran keluar dari paru. Untuk

mengalirkan udara ke dalam dan ke luar paru-paru, dibutuhkan

tekanan negatif selama inspirasi dan tekanan positif dalam tingkat

yang adekuat harus dicapai dan dipertahankan selama ekspirasi

(Mansjoer, 2001) (Diane C. Baughman, 2000).

d. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

adalah :

1) Batuk

2) Sputum putih atau mukoid, jika ada infeksi menjadi purulen atau

mukopurulen

3) Sesak, sampai menggunakan otot-otot pernafasan tambahan

untuk bernafas (Mansjoer, 2001).


e. Derajat PPOK

Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK sesuai dengan ketentuan

Perkumpulan Dokter Paru Indonesia (PDPI) / Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) tahun 2005 sebagai

berikut (Kepmenkes RI, 2008):

1) PPOK Ringan

a) Gejala klinis: dengan atau tanpa batuk, dengan atau tanpa

produksi sputum, dan sesak napas dengan derajat sesak 0

sampai derajat sesak 1

b) Spirometri: VEP1 ≥80% prediksi ( normal spirometri ) atau

VEP1/KVP<70%

2) PPOK Sedang

a) Gejala klinis: dengan atau tanpa batuk, dengan atau tanpa

produksi sputum, dan sesak napas dengan derajat sesak 2

(sesak timbul pada saat aktivitas).

b) Spirometri: VEP1/KVP <70% atau 50%< VEP1 <80%

prediksi.

3) PPOK Berat

a) Gejala klinis: sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal

napas kronik, eksaserbasi lebih sering terjadi, disertai

komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.

b) Spirometri: VEP1/KVP <70%, VEP1 <30% prediksi atau

VEP1 > 30 % dengan gagal napas kronik


Gagal napas kronik pada PPOK ditunjukkan dengan hasil

pemeriksaan analisa gas darah, dengan kriteria: hipoksemia dengan

normokapnia atau hipoksemia dengan hiperkapnia.

f. Komplikasi

Komplikasi dari Penyakit Paru Obstruksi Kronik adalah:

1) Bronkhitis akut

2) Pneumonia

3) Emboli pulmo

4) Kegagalan ventrikel kiri yang bersamaan bisa memperburuk

PPOK stabil (Lawrence M. Tierney, 2002)

B. Deskripsi Problematika Fisioterapi

Problematika fisioterapi pada kasus PPOK ini terbagi menjadi tiga

kelompok yang dijabarkan sebagai berikut :

1. Impairment

Impairment adalah suatu gangguan setingkat jaringan atau bisa

juga suatu keluhan yang dirasakan oleh pasien yang berhubungan

dengan penyakit penderita. Dalam kasus ini impairment yang

ditimbulkan berupa adanya sesak napas, penurunan mobilitas thorak,

dan retensi sputum.


2. Fuctional Limitation

Functional limitation merupakan suatu problem yang berupa

penurunan atau keterbatasan saat melakukan aktivitas-aktivitas

fungsinal sebagai akibat adanya impairment. Functional limitation

pada kondisi PPOK dapat berupa gangguan tidur malam terganggu,

sesak nafas saat jalan jauh, dan pasien mudah lelah saat beraktivitas.

3. Disability / Participation Restriction

Participation restriction merupakan suatu bentuk disability atau

keterbatasan dalam berinteraksi dengan lingkungan dengan kata lain

ketidakmampuan melakukan aktivitas sosial dan berinteraksi dengan

lingkungan, hal ini terjadi apabila impairment dan function limitation

tidak dikendali dan tak tertangani. Pada kasus PPOK ini dapat berupa

aktivitas rumah tangga, pekerjaan, sosial dan masyarakat terganggu.

C. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Penetalaksanaan fisioterapi pada penderita PPOK dengan problem

sesak nafas, penurunan mobilitas thorak dan retensi sputum yaitu dapat

mengunakan modalitas berupa:

1. Breathing exercise

Tujuan latihan pernafasan secara umum adalah untuk:

a. mengurangi dan mengontrol sesak napas

b. meningkatkan kapasitas paru

c. mencegah kerusakan paru.


d. Mengatur frekuensi dan pola napas sehingga mengurangi air

trapping

e. Memperbaiki fungsi diafragma

f. Memperbaiki mobilitas sangkar toraks

g. Memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas

tanpa meningkatkan kerja pernapasan.

h. Mengatur dan mengkoordinir kecepatan pernapasan sehingga

bernapas lebih efektif dan mengurangi kerja pernapasan

i. mendapatkan pengaturan nafas yang lebih baik dari pernafasan

sebelumnya yang cepat dan dangkal menjadi pernafasan yang lebih

lambat dan dalam

j. Memperbaiki kemampuan pergerakan dinding dada

k. Meningkatkan efektivitas mekanisme batuk

l. Meningkatkan kekuatan, daya tahan dan koordinasi otot-otot

pernafasan

m. Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas chest dan thoracal

spine

n. Koreksi pola-pola nafas yang tidak efisien dan abnormal

o. Mencegah atelektasis

p. Meningkatkan rasa percaya diri penderita sehingga lebih tenang

(meningkatkan rileksasi)

q. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan tindakan bila terjadi

gangguan nafas
Berbagai macam breathing exercise adalah:

a. Pursed lip breathing

Prosedurnya: Posisi pasien rileks, pasien dimiinta untuk

menarik napas dari hidung selama 2-3 detik, kemudian

mengeluarkan napas melalui mulut seperti meniup lilin selama 4-6

detik. Cara itu diharapkan dapat menimbulkan tekanan saat

ekspirasi sehingga aliran udara melambat dan meningkatkan

tekanan dalam rongga perut yang diteruskan sampai bronkioli

sehingga kolaps saluran nafas saat ekspirasi dapat dicegah.

Catatan:

1) PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen

selama ekspirasi

2) Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui

hidung

3) Dengan pursed lips breathing (PLB) akan terjadi peningkatan

tekanan pada rongga mulut, kemudian tekanan ini akan

diteruskan melalui cabang-cabang bronkus sehingga dapat

mencegah air trapping dan kolaps saluran napas kecil pada

waktu ekspirasi.

b. Diaphragma breathing

Merupakan pernafasan dengan mengontraksikan otot-otot

diaphragma. Latihan pernafasan diafragma memperbesar

pengembangan rongga paru sehingga udara lebih banyak masuk.


Posisi penderita bisa duduk, telentang, setengah duduk,

tidur miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk.

Pernafasan diafragma dilakukan dengan cara meletakkan tangan

kanan pada dinding dada dibawah klavikula dan tangan kiri

diletakkan diatas umbilikus. Penderita disuruh inspirasi selama 2

detik kemudian udara dihembuskan secara perlahan selama 10

detik, waktu ekspirasi perut ditekan maksimal an diharapkan

tekanan ekspirasi di mulut meningkat.

Catatan:

Lakukan manuver tersebut di atas tiga kali kemudian

beristirahat sejenak.

1) Tahan nafas hitung 1 - 5. Setelah inspirasi, baru ekspirasi.

2) Upayakan waktu mengeluarkan nafas setidaknya dua kali

waktu menarik nafas (5-10 hitungan)

3) Latihan ini dapat dilakukan sesering mungkin dalam se hari

2. Latihan mobilisasi aktif sangkar thorak

Latihan ini meliputi gerakan-gerakan aktif pada trunk dan

anggota gerak atas, dapat dilakukan bersamaan dengan deep

breathing exercise. Sehingga otot-otot pernafasan dan otot bantunya

yang mengalami ketegangan akan menjadi rileks.

Latihan ini bertujuan untuk:

1) Meningkatkan ekspansi thorax


2) Menjaga dan meningkatkan mobilitas trunk dan shoulder yang

mempengaruhi respirasi.

3) Memperkuat kedalaman inspirasi dan expirasi.

Prosedur pelaksanaannya yaitu pasien diberi contoh oleh terpis

kemudian minta pasien untu mengulanginya, dimana gerakannya yaitu:

1) Pasien diminta ambil nafas panjang melalui hidung, bersamaan

dengan itu pasien menggerakkan kedua tangannya ke atas (fleksi

shoulder), kemudian disuruh menghembuskan nafasnya secara

pelan-pelan melalui ,mulut sambil kedua lengannya diturunkan.

2) Sama dengan no 1, namun ketika tarik nafas pasien menggerakkan

kedua lengannya ke atas dari samping (abduksi shoulder),

kemudian ketika menghembuskan nafas kedua lengannya

diturunkan.

3) Sama dengan no 1, namun ketika tarik nafas pasien menggerakkan

kedua lengannya ke samping (horizontal abduksi shoulder),

kemudian ketika menghembuskan nafas kedua lengannya kembali

ke posisi awal, yaitu disatukan di depan dada

4) Sama dengan no 1, namun ketika tarik nafas pasien menggerakkan

kedua lengannya ke samping, dengan posisi awal jari-jari disatukan

dibelakang kepala dengan elbow fleksi, kemudian ketika

menghembuskan nafas kedua lengannya disatukan di depan dada.

5) Sama dengan no 1, namun ketika tarik nafas pasien menggerakkan

kedua lengannya ke atas, dengan posisi awal kedua telapak tangan


disatukan di depan dada dengan elbow fleksi, kemudian ketika

menghembuskan nafas kedua lengannya diturunkan, kembali ke

posisi awal.

Lakukan gerakan masing-masing 1-5 kali sesuai dengan

toleransi pasien.

3. Chest physiotherapy

Chest physiotherapy adalah salah satu teknik dari fisioterapi

yang sangat berguna bagi penderita penyakit respirasi baik bersifat

akut maupun kronis, sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret

dan memperbaiki ventilasi pada pasien yang fungsi parunya terganggu

(Helmi, 2005).

Tujuan dilakukannya chest physiotherapy adalah mengurangi

dyspnea (sesak napas), upaya mengeluarkan sekret, memperbaiki

ventilasi, mengembalikan dan memelihara fungsi otot-otot pernapasan,

membantu membersihkan sekret dari bronkus, mencegah

penumpukkan sekret, memperbaiki pergerakan dan aliran sekret.

Teknik yang digunakan dalam chest fisioterapi terdiri dari

teknik yang bersifat pasif dan aktif. Teknik yang bersifat pasif seperti

penyinaran, relaksasi, postural drainase, perkusi dan vibrasi,

sedangkan yang bersifat aktif seperti latihan/pengendahan batuk,

latihan bernafas dan korelasi sikap.

Indikasi, teknik fisioterapi yang digunakan pada orang dewasa

secara umum dapat diterapkan untuk bayi dan anak-anak. Dalam


memberikan fisioterapi pada anak harus diingat keadaan anatomi dan

fisiologi pada anak seperti pada bayi yang belum mempunyai

mekanisme batuk yang baik sehingga mereka tidak dapat

membersihkan jalan nafas secara sempurna. Sebagai tambahan dalam

memberikan fisioterapi harus didapatkan kepercayaan daripada anak-

anak, karena anak-anak tersebut sering tidak koperatif.

Kontra indikasi, ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan

jantung, status asmatikus, renjatan dan perdarahan masif, sedangkan

kontra indikasi relatif seperti infeksi paru berat, patah tulang iga atau

luka baru bekas operasi, tumor paru dengan kemungkinan adanya

keganasan serta adanya kejang rangsang.

Teknik chest fisioterapi yang bersifat pasif dan sering

dilaksanakan yaitu postural drainage, perkusi dan vibrasi, dijabarkan

sebagai berikut:

a. Postural drainage (PD)

PD merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru

dengan mempergunakan gaya berat dan sekret itu sendiri.

1) Indikasi :

a) Profilaksis untuk mencegah penumpukan sekret yaitu pada

pasien yang memakai ventilasi, melakukan tirah baring

lama, produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik

atau bronkiektasis dan batuk yang tidak efektif.


b) Mobilisasi sekret tertahan yaitu pada pasien dengan

atelektasis yang disebabkan oleh sekret, abses paru,

pneumonia, pre dan post operatif dan pasien neurologi

dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk.

2) Kontra indikasi: tension pneumotoraks, haemoptosis,

gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi,

infark miokard, akut infark dan aritmia, edema paru, efusi

pleura yang luas.

3) Cara melakukan pengobatan: Fisioterapis harus di depan pasien

untuk melihat perubahan yang terjadi selama PD, posisi dari

pasien dapat dilihat pada gambar 6, PD dilakukan dua kali

sehari, bila dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih dari 40

menit, tiap satu posisi 3 – 10 menit dan dilakukan sebelum

makan pagi dan malam atau 1 – 2 jam sesudah makan.


Gambar 2.3 Posisi dari pasien saat postural drainage

(Helmi,2005).

4) Penilaian hasil pengobatan: (1) Pada auskultasi apakah suara

pernapasan meningkat dan sama antara kiri dan kanan, (2) Pada

inspeksi apakah kedua sisi dada bergerak sama, (3) Apakah

batuk telah produktif, apakah sekret sangat kental atau encer,

(4) Bagaimana perasaan pasien tentang pengobatan apakah ia

merasa lelah, merasa enakan, sakit, (5) Bagaimana efek yang

nampak pada vital sign, adakah temperatur dan nadi tekanan

darah, (6) Apakah foto toraks ada perbaikan.


b) Kriteria untuk tidak melanjutkan pengobatan : Pasien

tidak demam dalam 24 – 48 jam, suara pernapasan normal

atau relatif jelas, foto toraks relatif jelas, pasien mampu

bernapas dalam dan batuk.

b. Perkusi

Perkusi dilakukan pada dinding dada dengan tujuan

melepaskan sekret yang tertahan dengan syarat jumlah sekret yang

ada. Perkusi dada merupakan energi mekanik pada dada yang

diteruskan pada saluran napas paru, dapat dilakukan dengan

menggunakan telapak tangan, jari dan ibu jari. Posisi terbaik

adalah dengan mengadduksi jari dan ibu jari sehingga membentuk

mangkuk. Dari cara yang digunakan untuk perkusi pada bayi

yaitu:

a) Kurang dari 1 tahun menggunakan 1 jari.

b) Umur 1-2 tahun menggunakan 2 jari.

c) Umur 2-3 tahun menggunakan 3 jari.

d) Lebih dari 3 tahun menggunakan 5 jari

Untuk setiap segment pada lobus paru dilakukan 3 kali

pengulangan setiap tempat. Kecepatan masih kontroversi, sebagian

mengatakan teknik yang cepat lebih efektif, teknik yang lambat

lebih santai sehingga pasien lebih suka yang lambat.


Gambar 2.4 Posisi terbaik untuk perkusi (Helmi, 2005)

Indikasi, perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang

mendapat PD, jadi semua indikasi PD secara umum adalah indikasi

perkusi.

Perkusi harus dilakukan hati-hati pada keadaan : Patah

tulang rusuk, emfisema subkutan daerah leher dan dada, skin graf

yang baru, luka bakar, infeksi kulit, emboli paru, pneumotoraks

tension yang tidak diobati.

c. Vibrasi

Vibrasi secara umum dilakukan bersamaan dengan perkusi.

Vibrasi dengan kompresi dada menggerakkan sekret ke jalan napas

yang besar sedangkan perkusi melepaskan/melonggarkan sekret.

Vibrasi dilakukan hanya pada waktu pasien mengeluarkan napas.

Pasien disuruh bernapas dalam dan kompresi dada, vibrasi

dilaksanakan pada puncak inspirasi dan dilanjutkan sampai akhir

ekspirasi. Dengan menegangkan seluruh otot-otot dari bahu sampai

ke tangan.
Vibrasi harus memperhatikan gerakan nornal daripada

dada. Posisi daripada vibrasi, beberapa terapis meletakkan tangan

pada posisi yang berlawanan dari dada sedangkan yang lain

bertumpang tindih pada dada (gambar 8). Vibrasi ini dapat

dilakukan 5-8 kali vibrasi per detik sedangkan kontra indikasinya

adalah patah tulang dan haemoptisis.

Gambar 2.5 Posisi vibrasi (Helmi, 2005)

d. Sustain Maximal Inspiration (SMI)

SMI adalah suatu teknik pernapasan yang menekankan

penahan akhir inspirasi maksimal selama 3-5 detik untuk

merangsang terbukanya system collateral pada saluran napas (inter

alveolar, bronchial alveolar, dan iter bronchial) sehnga udara akan

masuk ke alveolus yang kolaps akibat mucus dan diharapkan dapat

mendorong mucus melalui batuk.

e. Batuk Efektif

Batuk efektif aalah batuk yang disadari dan dimulai dengan

mengontraksikan otot inspirasi yang menyebabkan masuknya


udara ke par-paru secara cepat dan maksimal, kemudian diikuti

dengan penutupan glottis, selanjutnya kontraksi dari otot-otot

ekspirasi yang menyebabkan penngkatan tekanan intrathoraxic

yang tinggi hingga mencapai 200 mmHg. Kemudian jika glottis

terbuka maka yang terjadi adalah pengeluaran arus ekspirasi yang

sngat tinggi hingga mencapai 70 mill per jam. Prosedur

pelaksanaan batuk efektif adalah: 1) tarik nafas dalam dan pelan

dengan pernafasan diafragma, 2) tahan nafas 2 detik, 3) batukkan 2

kali, 4) istirahat, dan 5) tarik nafas palan.


BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Pembuatan Laporan : 6 Maret 2014

Kondisi / kasus : FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)

A. Keterangan Umum Penderita

Nama : Tn. Sumarno

Umur : 60 tahun

No Reg : 037206

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang sampah

Alamat : Banjarsari, Surakarta

B. Data-Data Medis Rumah Sakit

(Diagnosa Medis, Catatan Klinis, Medika mentosa, Hasil Lab, Foto

Rontgen, dll)

1. Diagnosa medis (6 Maret 2014)

J 44.9 (PPOK)

2. Catatan klinis (6 Desember 2010)

1) OAT (-)

2) Merokok (+), lebih dari 1 bungkus per hari


3. Medika mentosa (6 Desember 2010)

1) Paracetamol 3x1

2) Spiromycin 300 mg 3x1

3) Salbutanol 1 g 3x1

4) Aminophilin 75 mg 3x1

5) DMP ½ tablet 3x1

4. Hasil laboratorium (28 Februari 2014)

TES HASIL NORMAL

Kolesterol 142 mg/dl < 200

Glukosa darah 80 mg/dl 75-105

5. Hasil pemeriksaan spirometri (20 Desember 2013)

NO PEMERIKSAAN HASIL

1 KV 309 ml

2 % KV (KV/prediksi) 75 %

3 KVP 298 ml

4 % KVP (KVP/KVP prediksi) 62 %

5 VEP1 2820 ml

6 % VEP1 (VEP1/prediksi) 61 %

7 VEP1 % (VEP/KVP) 61 %

8 APE -

-
- Restriksi ringan
HASIL
- Obstruksi ringan

6. Foto rontgen

Tidak ada

C. Segi Fisioterapi

1. Pemeriksaan Subyektif (6 Maret 2014))

a. Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien sudah sering merasakan sesak nafas sejak 4 tahun yang lalu

(kumat-kumatan), dan pasien menderita batuk berdahak sejak 1

minggu yang lalu. Pasien mulai menjalani pengobatan di BBKPM

Surakarta pada tanggal 6 Desember 2010, hingga sekarang pasien

menjalani pengobatan rawat jalan di poli fisioterapi BBKPM

Surakarta. Pasien merasakan sesak nafasnya bertambah ketika pasien

berjalan jauh atau naik turun tangga juga ketika mengangkat benda

berat dan berkurang ketika sedang istirahat atau sedang tidak

melakukan aktivitas. Sedangkan batuk pasien bertambah parah ketika

malam hari, dan berkurang ketika siang hari.


c. Riwayat penyakit dahulu

Tidak ditemukan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan

penyakit pasien sekarang

d. Riwayat penyakit penyerta

Tidak ditemukan riwayat penyakit penyerta pada pasien

e. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ditemukan riwayat penyakit serupa ada keluarga pasien

f. Status social (Lingkungan kerja, tempat tinggal, aktivitas

rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas social)

1) Lingkungan kerja: pasien merupakan seorang tukang sampah

yang sehari-harinya berinteraksi dengan zat berbahaya yang

terkandung pada sampah

2) Tempat tinggal: tempat tinggal pasien tidak memiliki banyak

tangga dan aksesnya mudah.

3) Aktivitas rekreasi: pasien jarang melakukan aktivitas rekreasi,

diwaktu senggang pasien lebih senang beristirahat di rumah.

4) Aktivitas social: pasien sering mengikuti kegiatan kerja bakti dan

gotong royong di lingkungan rumahnya.

2. Pemeriksaan Obyektif (tanggal 6 Maret 2014)

a. Pemeriksaan vital sign

1) Tekanan darah : 115/74 mmHg

2) Denyut Nadi : 92 x/menit


3) Pernapasan : 24 x/menit

4) Temperatur : 35,1 ° C

5) Tinggi Badan :-

6) Berat Badan :-

b. Inspeksi(Statis dan dinamis)

1) Statis:

a) Wajah pasien tampak sedikit pucat

b) Postur: posisi bahu protraksi agak membungkuk

c) Bentuk thorak barrel chest

d) Saat respirasi pergerakan thorak sisi kanan dan kiri simetris

e) Pola nafas tampak teratur

f) Posisi trakea berada di tengah (normal)

g) Tak tampak bekas luka maupun perubahan warna kulit di

bagian dada pasien

2) Dinamis:

a) Tampak pasien mampu menggerakkan leher dan shuoldernya

ke semua arah tanpa kesulitan, full ROM dan tanpa nyeri.

b) Ambulasi pasien tampak lambat.

c. Palpasi

1) Teraba gerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris

2) Tak teraba adanya peningkatan suhu pada daerah dada

3) Taktil vocal fremitus pada daerah costa 2, 4, dan 8 dada kanan dan

kiri suaranya sama dan tidak melemah maupun meninggi (normal)


4) Tak teraba adanya spasme otot

5) Tak teraba adanya nyeri tekan pada daerah pectoralis mayor

sinistra

d. Perkusi

Suara perkusi dada: sonor

e. Auskultasi

Ditemukan adanya ronchi basah di lobus bawah paru kanan dan kiri

f. Pemeriksaan gerak dasar

1) Gerak Aktif :

a) Gerak aktif neck joint ke semua arah full ROM dan tidak

nyeri

b) Gerak aktif glenohumeral joint dextra dan sinistra ke semua

arah full ROM dan tidak nyeri

2) Gerak Pasif :

a) Gerak pasif neck joint ke semua arah full ROM, tidak nyeri,

dan end feel normal

b) Gerak pasif glenohumeral joint dextra dan sinistra ke semua

arah full ROM tidak nyeri, dan end feel normal

3) Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

a) Gerak isometric melawan tahanan neck joint ke semua arah

full ROM, tidak nyeri, dan kekuatan ototnya normal

b) Gerak pasif glenohumeral joint dextra dan sinistra ke semua

arah full ROM tidak nyeri, dan kekuatan ototnya normal


g. Muscle test

1) Otot penggerak neck joint ke semua arah memiliki nilai otot 5

(normal)

2) Otot penggerak glenohumeral joint dextra dan sinistra ke semua

arah memilki nilai 5 (normal)

h. Antropometri test

Pengukuran mobilitas dinding dada dengan midline

TITIK INSPIRASI EKSPIRASI SELISIH

Axila 82 cm 84 cm 2 cm

Costa 4-5 81 cm 83 cm 2 cm

Proc.xypoideus 81 cm 83 cm 2 cm

i. ROM test

Pemeriksaan ROM pada neck dan shoulder dexra maupun sinistra

SENDI B. GERAK SINISTRA DEXTRA

S 40° - 0° - 40°

NECK F 45° - 0° - 45°

R 50° - 0° - 50°

S 50° - 0° - 110° 50° - 0° - 150°

T 100° - 0° - 30° 135° - 0° - 30°


SHOULDER
F 100° - 0° - 30° 150° - 0° - 30°

R(F 90°) 90° - 0° - 90° 90° - 0° - 90°

Hasil: semua full ROM (normal)


j. Pemeriksaan nyeri

Pemeriksaan nyeri tidak dilakukan, karena tidak terdapat nyeri.

k. Pemeriksaan kognitif, intrapersonal, dan interpersonal

1) Kognitif: pasien mampu berkomunikasi dengan baik, yaitu

mampu untuk menjalankan perintah dan mengutarakan maksud

2) Intrapersonal: pasien memiliki kemauan sembuh yang tinggi

3) Interpersonal: pasien cukup kooperatif pada saat proses

fisioterapi berlangsung

l. Pemeriksaan kemampuan fungsional

Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas

fungsional sehari-hari, karena aktivitas kerja pasien

mengharuskannya mengangkat sampah (yang berat) dan juga bau

menyengat menyebabkan rasa tidak enak di dada. Selain itu pasien

juga merasakan sesak ketika harus berjalan jauh kurang lebih 15

meter atau naik turun tangga kurang lebih 2 lantai.

m. Pemeriksaan spesifik

(Pemeriksaan yang mendukung diagnose, missal : Straight leg

raising test, Nerry Test, Gait analisis, JPM test, quick test,

Dermatome test, Myotome Test, STNR, ATNR, dll)

Mengukur derajat sesak nafas denagan menggunakan skala BORG

Hasil: 3 (sesak nafas sedang)


keterangan:

NILAI KETERANGAN

0 Tidak

0,5 Sangat-sangat ringan

1 Sangat ringan

2 Ringan

3 Sedang

4 Sedikit berat

5 Berat

7 Sangat berat

9 Sangat-sangat berat

10 maximal
3. Mekanisme terjadinya permasalahan (underlying process)

(sumber: Suradi, 2007)

Inhalasi bahan berbahaya

Mengendap pada lapisan mukosa

Iritasi pada lapisan mukosa

Paralisis silia Hipertropi dan hiperplasi bronkospasme


kelenjar mukus

Statis mukus
Produksi mucus bertambah

Erosi epitel, pembentukan jaringan parut. Obstruksi saluran nafas


Metaplasi skuama serta penebalan lapisan mukosa yang irreversible (PPOK)

- Infra Red
- Nebulizer
- TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
- SWD (Short Wave Diatrhermy) - Sesak nafas
- MWD (Micro Wave Diarthermy) - Retensi sputum > batuk berdahak
- Massage - Pola nafas abnormal
- Hidrotheraphy - Penurunan volume paru
- Terapi latihan (misalnya: mobilisasi aktif sangkar thorak), - Gangguan pertukaran gas
coughing (latihan batuk efektif) - Penurunan kekuatan dan spasme otot
- Chest physiotherapy (PD, perkusi manual, SMI, batuk bantu pernafasan
efektif, huffing) - Nyeri dada
- FET (PD, SMI, huffing) - Penurunan mobilitas dinding dada
- ACBT (FET, TEE, breathing control) - Penurunan aktivitas fungsional
- Breathing exercise (diaphragmatic brething exercise,
pursed lip breathing, segmental costal breathing, thoracic
expansion exercise, sustain maximal inspiration, huffing)
- Hidrasi
- humidifikasi
4. Diagnosa fisioterapi

a. Impairment

1) Sesak nafas

2) Penurunan mobilitas dinding dada

3) Penumpukan mukus

b. Functional limitation

Pasien mengalami keterbatasan dalam melakuakan aktivitas fungsional

sepert: berjalan jauh, naik turun tangga, dan mengangkat benda berat.

c. Disability

Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sosial

seperti: kerja bakti dan gotong royong di lingkungan rumahnya. Dan

juga pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas

pekerjaannya yaitu mengangkat sampah.

5. Program fisioterapi

a. Tujuan fisioterapi

1) Tujuan jangka pendek:

a) Mengurangi sesak nafas

b) Meningkatkan mobilitas dinding dada

c) Mengeluarkan mukus

2) Tujuan jangka panjang:

a) Melanjutkan tujuan jangka pendek

b) Meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional


b. Teknologi intervensi

1) Breathing exercise dengan diaphragmatic dan pursed lip

breathing exercise

Tujuan: mengurangi sesak nafas

2) Mobilisasi aktif sangkar thorak

Tujuan: meningkatkan mobilitas dinding dada

3) Postural Drainage

Tujuan: mengeluarkan mukus dari lobus paru

c. Edukasi

1) Pasien disarankan untuk melakukan diaphragmatic breathing

exercise sendiri saat di rumah

2) Menghindari polusi udara

3) Menggunakan masker ketika bekerja

4) Memperbanyak minum air putih

5) Melakukan latihan mobilisasi aktif sangkar thorak di rumah

seperti yang sudah diajarkan terapis

6. Rencana evaluasi (Sesuai dengan problematic fisioterapi)

a. Mengevaluasi sesak nafas dengan skala BORG

b. Mengevaluasi mobilitas dinding dada dengan midline

7. Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam


Quo ad Sanam : malam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad Cosmeticam : dubia ad bonam

8. Penatalaksanaan fisioterapi

a. Diaphragmatic dan pursed lip breathing exercise

1) Persiapan alat:

menyiapakan bed sebagai alas atau tempat tidur pasien.

2) Persipan terapis

a) Terapis berdiri disamping bed pasien

b) Menjelaskan tujuan terapi

c) memberikan instruksi tentang apa yang harus dilakukan

pasien

3) Persiapan pasien:

Posisikan pasien tidur terlentang dengan nyaman, diletakkan

bantal dibawah kepala pasien. Tekuk lutut pasien dan minta

pasien untuk merilekskan perut. Satu tangan pasien diletakkan

di atas perut dan satunya lagi di atas dada.

4) Pelaksanaan:

a) Instruksikan pasien untuk menarik nafas melalui hidung

dengan menggunakan pernapasan perut (sehingga perutnya

mengembang dan tangan yang berada di atas perut

terangkat), kemudian ditahan selama 2-3 detik. Selanjutnya


hembuskan nafas melalui perlahan melalui mulut dengan

cara mulut dimoncongkan mecucu, dan tangan dibagian

perut yang terangkat pastinya akan turun perlahan.

Sedangkan tangan yang berada di atas dada digunakan

untuk memastikan bahwa tak terjadi gerakan dada.

b) Ulagi teknik tersebut 6-8x penguangan.

b. Mobilisasi aktif sangkar thorak

1) Persiapan alat:

menyiapkan bed atau kursi untuk tempat duduk pasien

2) Persiapan terapis:

a) Terapis berdiri didepan pasien

b) Menjelaskan tujuan terapi kepada pasien

c) menginstruksikan kepada pasien tentang apa yang harus

dilakukan

3) Persiapan pasien:

pasien duduk di bed atau kursi dengan nyaman

4) Pelaksanaan:

pasien diberi contoh oleh terpis kemudian minta pasien untuk

mengulanginya, dimana gerakannya yaitu:

a) Pasien diminta ambil nafas panjang melalui hidung,

bersamaan dengan itu pasien menggerakkan kedua

tangannya ke atas (fleksi shoulder), kemudian disuruh


menghembuskan nafasnya secara pelan-pelan melalui,

mulut sambil kedua lengannya diturunkan.

b) Sama dengan poin a, namun ketika tarik nafas pasien

menggerakkan kedua lengannya ke atas dari samping

(abduksi shoulder), kemudian ketika menghembuskan nafas

kedua lengannya diturunkan.

c) Sama dengan poin a, namun ketika tarik nafas pasien

menggerakkan kedua lengannya ke samping (horizontal

abduksi shoulder), kemudian ketika menghembuskan nafas

kedua lengannya kembali ke posisi awal, yaitu disatukan di

depan dada

d) Sama dengan poin a, namun ketika tarik nafas pasien

menggerakkan kedua lengannya ke samping, dengan posisi

awal jari-jari disatukan dibelakang kepala dengan elbow

fleksi, kemudian ketika menghembuskan nafas kedua

lengannya disatukan di depan dada.

e) Sama dengan poin a, namun ketika tarik nafas pasien

menggerakkan kedua lengannya ke atas, dengan posisi awal

kedua telapak tangan disatukan di depan dada dengan

elbow fleksi, kemudian ketika menghembuskan nafas

kedua lengannya diturunkan, kembali ke posisi awal.

Lakukan gerakan masing-masing 1-5 kali sesuai dengan

toleransi pasien.
c. Chest physiotherapy (PD, perkusi manual, vibrasi, SMI, batuk

efektif)

1) Persiapan alat:

a) Menyiapkan bed

b) Menyiapkan kantong plastic

c) Menyiapkan tissue

2) Persiapan terapis

a) Pastiakan pasien bukan kontraindikasi postural drainase

b) Berdiri disamping bed pasien

c) Menjelaskan tujuan terapi

d) Memberikan instruksi tentang apa yang harus dilakukan

pasien

3) Persiapan pasien:

Pasien diposisikan sujud sambil memegang kantong plastic

tempat mukus

4) Pelaksanaan:

a) Pertahankan posisi sujud pasien kurang lebih 5 menit

b) Terapis melakukan perkusi manual dan vibrasi pada daerah

dada belakang selama 2-5 menit sambil menginstruksikan

pasien untuk melakukan SMI.

c) Kemudian minta pasien untuk melakukan batuk efektif.


9. Evaluasi

Hasil evaluasi setelah dilakukan terapi sebanyak 1 kali, adalah sebagai

berikut:

a. Sebelum terapi

1) Tekanan darah: 115/74 mmHg

2) Denyut Nadi: 92 x/menit

3) Pernapasan: 24 x/menit

4) Penumpukan mucus (+)

5) Skala BORG: 3 (sesak nafas sedang)

6) Mobilitas dinding dada

TITIK INSPIRASI EKSPIRASI SELISIH

Axila 82 cm 84 cm 2 cm

Costa 4-5 81 cm 83 cm 2 cm

Proc.xypoideus 81 cm 83 cm 2 cm

b. Sesudah terapi

a) Tekanan darah: 116/73 mmHg

b) Denyut Nadi: 99 x/menit

c) Pernapasan: 23 x/menit

d) Mucus dapat dikeluarkan

e) Skala BORG: 2 (sesak nafas ringan)


f) Mobilitas dinding dada (belum ada peningkatan)

TITIK INSPIRASI EKSPIRASI SELISIH

Axila 82 cm 84 cm 2 cm

Costa 4-5 81 cm 83 cm 2 cm

Proc.xypoideus 81 cm 83 cm 2 cm

10. Hasil terapi akhir

Tn. Sumarno (60 tahun) dengan diagnose PPOK, dengan problem sesak

nafas, penurunan mobilitas thorak, serta penumpukan mucus (batuk

berdahak), setelah dilakukan terapi sebanyak dengan menggunakan

breathing exercise (diaphragmatic dan pursed lip), mobilisasi aktif

sangkar thorak sesuai dengan toleransi pasien, dan chest physiotherapy

diperoleh hasil yaitu: sesak nafasnya berkurang, dahak dapat

dikeluarkan, namun belum terjadi peningkatan mobilitas dinding dada.


BAB IV

PEMBAHASAN

Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) merupakan sekumpulan

penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan

resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaraan patofisiologi

utamanya.Bronkitis kronis, emfisema paru, dan asma bronkial

membentuk satu kesatuan yang disebut Chronic Obstructive Pulmonary

Disease (COPD) (Sylvia Anderson Price, 2005).

Jelaskan mekanisme terjadinya perbaikan / proses perubahan

pengaruh dengan diberikannya intervensi fisioterapi terhadap problem

fisioterapi yang muncul pada makalah ini.

Masalah yang mungkin timbul dari PPOK adalah sesak nafas,

penurunan mobilitas thorak dan retensi sputum.

A. Sesak nafas

Sesak nafas yaitu perasaan sulit bernapas yang biasanya terjadi

ketika kita melakukan aktivitas fisik. Sesak napas adalah suatu gejala

dari beberapa penyakit yang dapat bersifat kronis. Sesak napas juga

dikenal dengan istilah “Shortness Of Breath”. Kejadian-kejadian

sesak nafas bergantung dari tingkat keparahan dan sebabnya.

Sesak nafas dapat di picu berbagai cara kepada penderita,

diantaranya yang umum adalah di picu oleh makanan yang menjadi

pantangan makanan bagi penderita sesak nafas, pemicu-pemicu


tersebut bisa karena penderita mengalami alergi terhadap bahan

makanan tersebut, makanan-makanan yang biasanya menjadi pemicu

antara lain : telur, kacang-kacangan, udang atau makanan laut

lainnya yang umumnya mengandung protein yang tinggi.

Pemicu lainnya bisa diakibatkan juga dari debu atau kotoran

udara yang dihirup seperti asap kendaraan bermotor, asap pabrik,

juga termasuk asap rokok. Didalam asap ini sudah bisa dipastikan

mengandung karbon monoksida dan residu-residu atau kotoran yang

dibawa oleh asap yang sesekali bisa dihirup dan mengakibatkan

orang yang menghirupnya terkena serangan penyakit sesak nafas.

Alah satu intervensi fisioterapi yang dapat diberikan untuk

mengurangi sesak nafas adalah breathing exercise.

B. Penurunan ekspansi Thorak

Ekspansi thorak adalah pengembangan thorak pada saat paru-

paru terisi udara atau inspirasi. Penurunan ekspansi thorak adalah

permasalhan yang sering terjadi akibat adanya gangguan pada pru-

paru. pada umumnya ketika kita menghirup nafas paru-paru akan

mengembang yang kemudian akan mempengaruhi pengembangan

thorak dan thorak bertambah besar beberapa cm, namun pada kondisi

tertentu pengembangan thorak tidak terjadi atau terjadi hanya sedikit

sekali. Ketidak mampuan paru untuk mengembang ketika menarik

nafas disebabkan karena beberapa hal seperti retensi sputum,

penyempitan saluran nafas, perubahan tegangan membran alveoli


kapiler, vasokontriksi pembuluh darah, dan lain-lain, dimana

permasalahan-permasalahan tersebut terjadi akibat berbagai macam

penyakit seperti Tuberkulosis Paru, Asma, Bronkitis, Bronkietasis,

Pneumonia, emboli Paru, dan penyakit lainnya yang berhubungan

dengan fungsi paru. Salah satu intervensi fisioterapi yang dapat

diberikan untuk mengatasi masalah ini adalah mobilisasi atif sangkar

thorak.

C. Retensi Sputum

Sputum (dahak) adalah bahan yang dikeluarkan dari paru dan

trakea melalui mulut Biasanya juga disebut dengan ecpectoratorian

(Dorland, 1992).

Sputum yang berlebihan terjadi akibat perubahan patologis

(hipertropi dan hyperplasia) sel-sel penghasil mucus di bronkus.

Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau

disfungsional serta metaplasia. Perubahan pada sel penghasil mucus

dan sel silia ini mengganggu system escalator mukosiliaris dan

menyebabkan akumulasi mucus kental dalam jumlah besar yang sulit

dikeluarkan dari saluran napas. Mucus berfungsi sebagai tempat

perkembangan mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat

purulen. Proses inflamasi yang terjadi menyebabkan edema dan

pembengkakan jaringan serta perubahan arsitektur di paru. Ventilasi,

terutama ekshalasi/ekspirasi terhambat. Hiperkapnia (peningkatan

karbondiksida) terjadi, kerena ekspirasi memanjang dan sulit


dilakukan akibat mucus yang kental dan adanya inflamasi.

Penurunan ventilasi menyebabkan rasio ventilasi perfusi, yang

mengakibatkan vasokonstriksi hipoksik paru dan hipertensi paru.

Walaupun alveolus normal, vasokonstriksi hipoksik dan buruknya

ventilasi menyebabkan penurunan pertukaran oksigen dan hipoksia.

Salah satu intervensi fisioterapi yang dapat diberikan untuk

mengatasi masalah ini adalah chest physiotherapy.


BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pasien dengan diagnose PPOK yang memiliki problem sesak nafas,

penurunan mobilitas thorak dan retensi sputum yang pada akhirnya

menggangu aktivitas fungsional sehari-hari, dapat diatasi dengan

menggunakan pendekatan fisioterapi berupa breathing exercise, mobilisasi

aktif sangkar thorak dan chest physiotherapy. Namun untuk peningkatan

mobilitas thorak diperlukan lebih banyak waktu.

1. Fisioterapi

a. Harus memahami dan mengerti tentang fisiologi pernapasan,

sehingga mendapatkan hasil yang maximal dalam pemeriksaan dan

pengobatan

b. Dalam memberikan latihan sebaiknya dilakukan scara bertahap

sesuai dengan toleransi pasien.

c. Menambah pengetahuan agar dapat mengikuti perkembangan

fisioterapi dan mempunyai pola fikir yang baik dalam melaksanakan

peran dan fungsinya.

2. Pasien

a. Hendaknya pasien mau bekerja sama dengan terapis yaitu mau

menghindari hal-hal yang dapat memperparah kondisi.


b. Apabila dalam melakukan aktivitas merasa sesak nafas maka pasien

segera untuk istirahat.

c. Hendaknya pasien menghindari asap rokok atau merokok dan debu

yang dapat menimbulkan sesak.

3. Keluarga

a. Menyarankan agar selalu memberikan dukungan mental kepada

penderita, sehingga penderita mempunyai semangat dalam

melakukan latihan dan pengobatan.

b. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan lingkungan setempat dari

polusi

c. Keluarga sebaiknya mengawasi semua aktivitas pasien agar tidak

terjadi sesak nafas saat beraktivitas.

4. Masyarakat

a. Menyarankan kepada masyarakat untuk segera mungkin berobat jika

terjadi keluhan seperti masalah diatas.

b. Menyarankan kepada masyarakat untuk menjaga kebersihan dan

tidak menimbulkan polusi udara.

B. SARANNYA MANA…????
DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ. 2008. Handbook of pathophysiology. 3rd ed. Dialih bahasakan oleh

subekti, NB. Jakarta:EGC

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2005. Pocket

Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. Dari

http//www.goldcopd.org. diambil juli 2012.

http://made-m-p-fkp11.web.unair.ac.id/artikel_detail-50032-Keperawatan-

Respirasi-Pemeriksaan-Sputum-dan-Analisa-Gas-Darah.html

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth. 8 ed. Alih bahasa oleh Waluyo, A. dkk. Jakarta: EGC

WHO. 2006. COPD: Diagnosis and Classification of severity, diambil dari

http://www.who.int/entity/respiratory/copd/en. tanggal 11 Juli 2012