PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Nomor : .......... / .................... /........../ 2016

Tanggal : ...............................2016
Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran,Uang Sejumlah Rp 1.089.000,-

Terbilang : Satu juta delapan puluh sembilan ribu rupiah,-

Yaitu Untuk Pembayaran :

Program : 24 Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan : 11 Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
Kode Rekening : 5.2.2.27.01 Jasa Pelayanan Dana Non Kapitasi JKN
FKTP : KUALA BAU
Untuk Keperluan : Jasa Pelayanan Non Kapitasi JKN ( Klaim Tahun 2015 )

Cara Pembayaran Pemindahan Buku / Transfer Ke Rekening :

Nama Rekening : UPTD JKN PUSKESMAS KUALA BAU
Nomor Rekening : 121.01.02.620041-7
Yang Menerima Pembayaran
Bendahara JKN FKTP

CUT NURZUMRATI, Amd.Keb

Nip.19740618 200604 2 007

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SRI MILDA, SKM H. SYAMSUL RIZAL, SKM

Nip. 19850216 200504 2 001 Nip. 19661201 198811 1 001

Tapaktuan,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH SELATAN

MARDALETA,SE.M.KES
Nip.19660819 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Nomor : .......... / .................... /........../ 2016

Tanggal : ...............................2016
Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran,Uang Sejumlah Rp 3.325.000,-

Terbilang : Tiga juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Yaitu Untuk Pembayaran :

Program : 24 Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin
Kegiatan : 11 Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
Kode Rekening : 5.2.2.27.01 Jasa Pelayanan Dana Non Kapitasi JKN
FKTP : KUALA BAU
Untuk Keperluan : Jasa Pelayanan Non Kapitasi JKN ( Klaim Tahun 2016 )

Cara Pembayaran Pemindahan Buku / Transfer Ke Rekening :

Nama Rekening : UPTD JKN PUSKESMAS KUALA BAU
Nomor Rekening : 121.01.02.620041-7
Yang Menerima Pembayaran
Bendahara JKN FKTP

CUT NURZUMRATI, Amd.Keb

Nip.19740618 200604 2 007

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SRI MILDA, SKM H. SYAMSUL RIZAL, SKM

Nip. 19850216 200504 2 001 Nip. 19661201 198811 1 001

Tapaktuan,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH SELATAN

MARDALETA,SE.M.KES
Nip.19660819 198812 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 900 /368 / SPTJM / BOK / 2016

1. Ringkasan Kegiatan dan Anggaran :

Nama fktp / Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KUALA BA’U
Kode FKTP / Puskesmas : P 1103092101 Tahun Anggaran 2016
Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan
Program : 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 18 Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening Belanja : 5.2.2.29.01 Belanja Administrasi Kantor Bidang Kesehatan
Dana Bantuan Operasional Kesehatan : Rp 17.460,000,-

2. Pernyataan Tanggung Jawab Belanja :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u menyatakan
bahwa saya bertanggung jawab penuh atas realisasi belanja yaitu TRANSPORT LOKAL PETUGAS
,BIAYA PERJALANAN DINAS,MANAJEMEN PUSKESMAS DAN BELANJA ATK/PENGGANDAAN
PUSKESMAS BOK Tahap 4 Tahun 2016.
Atas pembayaran kegiatan sebagaimana tercantum pada point diatas (Ringkasan Kegiatan
dan Anggaran), oleh Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan kepada

a. Nama FKTP / Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KUALA BA’U

b. Nama Rekening : BOK PUSKESMAS KUALA BA’U
c. Nomor Rekening : 121.01.02.660017-0
d. Pengajuan Pembayaran
Dana BOK Tahap 4 2016 : Rp 17.460.000,-

Bukti-bukti belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, maka saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perudang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

KUALA BA’U,16 November 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA BAU

USMAR. A, SKM
Nip. 19740612 199303 1 002