Instrumen Self Assessment Purbolinggo Oktober 16-3

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Purbolinggo
Kab./Kota :Lamng Timurpu
Tanggal :September 2016
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 SK Ka.puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan brrosur,fliyer.papan pemberi ada
EP 2 10 10 ada brosur flyer,papan pemberitahuan,poster
EP 3 10 10 ada rekam kegiatan ada,daftar hadir ,dan notulen
Belum ada hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yg dikumpulkan melalui kegiatan survei
EP 4 5 10 dan/atau kegiatan lain
EP 5 10 10 ada RUK,RPK
Ep 6 10 10 ada tupoksi ,Notulen ada ,visi misi
Jumlah 55 60 91.67%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10 belum ada umpan balik pelayanan

EP 2 10 10 SOP ada
EP 3 0 10 belum ada bukti respon
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 belum ada hasil identifikasi
EP 2 10 10 belum ada bukti inovasi
EP 3 10 10 ada perbaikan mekanisme kerja/penggunaan tehnologi ( sms center )
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 RUK Pkm ada belum mengacu lima tahunan
EP 2 10 10 RPK ada,pedoman kepmenkes tdk ada ,pedoman pagu dari dinas kab ada (jkn,bok),rka jkn proses
EP 3 10 10 undangan,notulen,daftar hadir ,kegiatan tim ptp ada
EP 4 10 10 RUK Pkm ada,RPK ada
EP 5 10 10 % SPM pkm belum ,RUK,RPK ada
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 SOP monitoring pelaksaan belum ada
EP 2 10 10 SK tentang indikatror kualitas pelayanan monitoring
EP 3 5 10 SOP, sosialisasikan dan laksanakan ,analisai ,tindak lanjut monitoring
EP 4 10 10 SOP Revisi PTP blm ada
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK ada ADA,BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN PKM (PMK 75 ADA )
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10 ada bukti pemberian informasi lintas program dan sektoral ttg keg.puskesmas
EP 2 10 10 ada bukti pemberian informasi lintas program dan sektoral ttg keg.puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada evaluasi kegiatan BOK
EP 2 10 10 tidak ada evaluasi
EP 3 10 10 jadwal pelayanan dalam pelayanan
EP 4 10 10 ada mekanisme termasuk penggunaan tehnologi (sms center )
Ep 5 10 10 ada
Ep 6 10 10 media komunikasi (lembar balik ada,leflet ) ada,rekam bukti langsung dan tdk langsung
Jumlah 60 60 100.00%
\\
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 SOP PENYELENGGARAAN LOKMIN ADA, PEDOMAN ADA
EP 2 10 10 ADA
EP 3 10 10 Ada
EP 4 10 10 SOP TDK ADA
EP 5 10 10 ADA KEG.MONITORING
EP 6 10 10 Ada
EP 7 10 10 Ada
EP 8 10 10 SOSIALISASI ttg kesempatan konsultasi
EP 9 10 10 ada
EP 10 10 10 Ada
EP 11 10 10 ada sebagian
Jumlah 110 110 100.00%

EP 1 10 10 ada
EP 2 0 10 tdk ada analisis
EP 3 0 10 tdk ada analisis
EP 4 0 10 tdk ada evaluasi
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 tdk ada
EP 4 10 10 telusur
EP 5 10 10 Ada
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 tdk ada
EP 2 10 10 ada hanya satu tahun/pkp
EP 3 10 10 tdk ada tindak lanjut untuk memperbaiki kinerja
EP 4 10 10 ruk ada
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 530

Total EP 590
CAPAIAN 89.83%
an Puskesmas (PPP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
membuat hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan survey atau kegitan lain
Rekapitulasi umpan balik tentang kepuasan mutu pelayanan masyarakat,kotak saran,kuisioner kepuasan dalam dan luar gedung dengan membagikan
formasetelahpelayanan,buat SOP (ep 2 ). Ep3 :Bukti survei,kotak saran dikumpulkan
Merekap hasil survey identifikasi dan harapan masyarakat

hasil monitoring kegiatan program
membuat analisis umpan balik dan tindak lanjut umpan balik
mengumpulkan dokumentasi hasil
membuat evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Purbolinggo
Kabuaten/Kota Lampung Timur
Tanggal : 30 September 2016
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan
EP 1 10 10 Tdk ada analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

EP 2 10 10 Tdk ada bukti pertimbangan tata ruang daerah pendirian Puskesmas
EP 3 10 10 Tidak ada bukti pertimbangan rasio jml pddk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 Belum ada bukti izin operasional Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas permanen
EP 2 10 10 Tidakbergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
EP 3 5 10 Persyaratan bangunan Puskes flapon dan tata ruang belum memenuhi syarat membuat sulan renovasi program bangunan yang belum memenuhi syarat
Jumlah 25 30 83.33%

buat tata ruang/denah,buat usulan ruang tindakan dll sesuai permenkes,wc duduk,pegangan ditembok,bentuk lantai
EP 1 5 10 Belum tersedianya pelayanan IGD untuk memudahkan akses
Akses untuk pelayanan Pasien masuk ke Puskesmas belum ada,denah Puskes ada
EP 2 5 10 proses membuat denah puskesmas
Belum ada akomodasi untuk orang dengan disabilitas, anak anak dan lansia
EP 3 5 10 dalamproses sediakan pegangan tembok / = ep 1
Jumlah 15 30 50.00%

APAR perlu ditambah baru ada satu,pagar blm memenuhi syarat .selasar blm
EP 1 10 10 memenuhi standar
EP 2 10 10 Tdk ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring prasarana belum ada,belum ada SOP monitoring
EP 3 10 10 pemeliharaan dan fungsi prasarana blm ada
EP 4 10 10 Bukti fungsi monitoring prasarana belum ada
EP 5 10 10 Bukti tindak lanjut monitoring tidak ada
Jumlah 50 50 100.00%

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis ada tetapi tidak sesuai ,dapur dan
EP 1 5 10 WC belum ada
EP 2 5 10 Jadwal pemeliharaan dan pelaksanaan pemeliharaan belum ada
EP 3 0 10 Bukti hasil pelaksanaan monitoring belum ada
EP 4 0 10 Bukti hasil pelaksanaan hasil monitoring belum ada
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut tidak ada
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,jadwal dan bukti pelaksaan kalibrasi belum
EP 6 10 10 ada
EP 7 10 10 Bukti izin peralatan belum ada
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 10 10 Profil kepegawaian kepala Puskesmas belum ada
EP 2 10 10 Persyaratan kompetensi kepala Puskesmas belum ada
EP 3 10 10 Uraian Tugas Kepala Puskesmas sudah ada tetapi perlu direvisi
EP 4 10 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala Puskesmas belum ada

Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 Belum ada bukti analisis kebutuhan ketenagaan
EP 2 10 10 Persyaratan kompentensi untuk tiap jenis tenaga belum ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan rencana
EP 3 5 10 pemenuhan dan tindak lanjut belum ada lakukan evaluasi pemenuhan tenaga,buat rencana keb.tenaga
EP 4 10 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada perlu revisi sesuai uraia tugas
EP 5 10 10 Bukti berupa surat izin yang dipersyaratkan ada
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 Struktur organisasi Puskesmas belum disyahkan Kepala Dinas
EP 2 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggungjawab Puskesmas belum ada

EP 3 10 10 SOP komunikasi dan koordinasi tidak ada
Jumlah 30 30 100.00%

Uraian tugas Kepala Puskesmas ,Penanggung jawab program dan pelaksana
EP 1 10 10 kegiatan ada tetapi perlu revisi tupoksi
Uraian tugas Kepala Puskesmas ,Penanggung jawab program dan pelaksana
EP 2 10 10 kegiatan belum ada
EP 3 0 10 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum ada membuat evalusai pelaksanakan uraian tugas
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas ada
EP 2 0 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Puskesmas ada sama denga EP 1
Jumlah 10 20 50.00%

Persyaratan kompetensi Kepala Puskes,Penanggungjawab Program dan Pelaksana
EP 1 10 10 kegiatan belum ada
Pola ketenagaan , pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi

EP 2 10 10 Kepala Puskesmas,Penanggungjawab Program dan Pelaksana kegiatan belum ada
Pola ketenagaan , pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi

EP 3 10 10 Kepala Puskesmas,Penanggungjawab Program dan Pelaksana kegiatan belum ada
EP 4 10 10 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas Yang update ada
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi ( STTPL,Sertifikat Pelatihan
EP 5 10 10 dsb ) ada
EP 6 0 10 Bukti evaluasi dan tindaklanjut penerapan hasil pelatihan belum ada evaluasi,buat sop pelatihan
Jumlah 50 60 83.33%
SK Kepala Pkm ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala

Puskesmas,Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru belum
EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 Kerangka acuan program orientasi,bukti pelaksanaan keg.orientasi belum ada

EP 3 10 10 SOP untuk mengikuti seminar pendidikan belum ada
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sk kepala pkm ttg visi,misi,tujuan dantata nilai pkm belom ada
EP 2 10 10 SOP ttg Komunikasi visi,misi,tujuan dan tata nilai pkm blm ada
SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas,bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
EP 3 10 10 blm ada
SOP ttg penilaian kinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd
EP 4 10 10 visi,misi,tujuan,tata nilai Puskesmas blm ada
Jumlah 40 40 100.00%
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab, bukti bukti pelaksanaan pengarahan
EP 1 10 10 tidak ada
EP 2 10 10 SOP penilaian kinerja,bukti penilaian kinerja tidak ada
EP 3 0 10 Struktur organisasi tiap program tidak ada BT SOP, MINTA PROGRAM
EP 4 10 10 SOP pencatatan dan pelaporan,dokumen pencatatan dan pelaporan tidak ada

Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
Uraian tugas Kepala Puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksanaan

kegiatan yg menunjukan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat sudah ada
EP 1 10 10 tapi perlu di revisi
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
EP 2 10 10 puskesmas tidak ada
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
EP 3 10 10 program dan kegiatan puskesmas belum ada
Jumlah 30 30 100.00%

kerangka acuan,SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab membuat kerangka acuan dan SOP instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung
EP 1 5 10 program dan penanggung jawab pelayanan tidak ada jawab program
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
kerangka acuan,SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab
EP 1 10 10 program dan penanggung jawab pelayanan tidak ada
EP 2 10 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP Pendelegasian wewenang tidak ada
SOP umpan balik(pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program
EP 3 10 10 dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja tidak ada
SOP evaluasi peran pihak terkait,hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
EP 4 5 10 belum ada
Jumlah 40 0.00%
Panduan (manual) mutu puskesmas,Pedoman Pelayanan

EP 1 10 10 Puskesmas,Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan program belum ada
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing masing upaya
EP 2 10 10 puskesmas belum ada
EP 3 10 10 SOP pelaksanaan kegiaan kegiatan Upaya Puskesmas belum ada
SK,Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 4 10 10 belum ada
EP 5 10 10 Panduan penyusunan pedoman,panduan kerangka acuan dan SOP belum ada

Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunukisai internal belum ada
EP 2 10 10 SOP Komunikasi internal belum ada
EP 3 10 10 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal belum ada
EP 4 10 10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komuniksai internal belum ada
EP 5 10 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal belum ada
Jumlah 50 50 100.00%

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesma terhadap lingkungan tidak
EP 1 10 10 ada
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan tentang penerapan risiko, panduan

manajemen risiko, hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko, analisis
EP 2 10 10 risiko pencegahan risiko tidak ada
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
EP 3 10 10 lingkungan dan pencegahanya tidak ada
Jumlah 30 30 100.00%

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
EP 1 10 10 kerja ada, revisi data TINJAU ULANG
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
EP 2 10 10 penanggung jawab tiap kegiatan pembnaan belum ada
EP 3 10 10 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring belum ada
EP 4 0 10 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan belum ada dokumentasikan sama dengan EP 3
EP 5 0 10 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporanya belum ada sama degan EP seelumnya
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 5 10 Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaa, monitoring penggunaan anggaran ada melibatkan seluruh staf dalam menyusun monitoring, penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggun jawab pengelola keuangan ada, tetapi uaraian
EP 2 10 10 tugas belum ada
EP 3 10 10 Panduan penggunaan anggaran ada, tetapi belum lengkap
EP 4 10 10 Panduan pembukuan anggaran ada, tetapi belum lengkap
EP 5 10 10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan belum ada
EP 6 10 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan belum ada
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan ada
EP 2 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan ada
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
EP 3 10 10 pengelolaan keuangan ada, belum lengkap
EP 4 10 10 Dokumen laporan dan pertangungjawaban keuangan, ada
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan, ada
Jumlah 50 50 100.00%
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaaan data dan informasi di Puskesmas, SK

EP 1 10 10 pengelolaaninformasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab belum ada
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving ( pencarian kembali ) data belum
EP 2 10 10 ada
EP 3 10 10 SOP analisis belum ada
EP 4 10 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi belum ada
EP 5 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi tidak ada membuat bukti evauasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Jumlah 40 50 80.00%
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas, Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
EP 1 10 10 sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas belum ada
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
EP 2 10 10 jasa Puskesmas belum ada
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
EP 3 10 10 belum ada
Jumlah 30 30 100.00%
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatantentang peraturan internal yang berisi

peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Kegiatan
EP 1 10 10 pelayanan di Puskesmas belum ada
EP 2 10 10 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kntrak/perjanjian kerja sama
EP 1 10 10 dengan pihak ketiga, SK penetapan Pengelola Kontrak Kerja ada
EP 2 5 10 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama degan pihak ketiga ada arsipkan dokumen
EP 3 5 10 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama degan pihak ketiga ada arsipkan dokumen
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak ada membuat indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
SOP monitoring kinerja pihak ketiga, instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
EP 2 10 10 monitoring kinerja pihak ketiga belum ada
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut monitoring tidak ada membuat bukndak lanjut hasil monitoringti ti
Jumlah 15 30

EP 1 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang ada
EP 2 10 10 Daftar inventaris ada
EP 3 5 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan belum ada

EP 4 10 10 Pelaksanaan progrm kerja tidak ada
EP 5 10 10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya tidak ada
SK penganggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas, program kerja
EP 6 10 10 kebersihan lingkungan ada
EP 7 0 10 Pelaksanaan program kerja tidak ada melksanakan program kerja
EP 8 10 10 SK Penggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan ada
EP 9 5 10 Pelasanaan program kerja ada melaksanakan program kerja
EP 10 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris ada
Jumlah 80 100 80.00%
Total Skor 980

Total EP 1210
CAPAIAN 80.99%
BAB.III. Peni
Puskesmas Purbolinggo
Kab/ Kota Lampung Timur
Tanggal : 30 September 2016
Surveior :

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%
Total Skor 145

Total EP 320
CAPAIAN 45.31%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
SK penanggung jawab manajemen ada
Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen
mutu tidak ada
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesma tidak ada
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruhjajaran puskesmas

untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto ) tidak ada
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas tidak ada

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen tidak ada
SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil hasil pertemuan dan rekomendasi
tidak ada
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut tidak ada
Pemahaman peran masing masing dalam peningkatan mutu tidak ada

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing tidak ada
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau
inovasi dari pihak terkair, Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan tidak ada
Laporan kinerja, analisis dan kinerja ada

SOP audit internal, Pembentukan tim audit internal, Pelatihan tim audit internal,
program kerja audit internal ada
Laporan hasil audit internal ada
Laporan tindak lanjut temuan audit internal ada
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas tidak ada
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forom-forom pemberdayaan masyarakat
tidak ada
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan tidak ada
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas,

data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik ada
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tidak ada
SOP tindakan korektif tidak ada
SOP tindakan preventif tidak ada
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai tidak ada
Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding) tidak ada

Instrumen kajibanding tidak ada
Dokumen pelaksanaaan kajibanding tidak ada
Analisis hasil kajibanding tidak ada
Rencana tindak lanjut kajibanding tidak ada
Pelaksanaan tindak lanjut kajibanding tidak ada
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding
tidak ada
Mutu Puskesmas (PMP)

melakukan survey dan pertemuan masyarakat atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
membuat analisa dan tindak lanjut terhadap asupan
melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Kab./Kota : Lampung Timur
Tanggal : SEPTEMBER 2016
Surveior :
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 Sudah ada SOP identifikasi dan harapan masyarakat
EP 2 10 10 ada analisa identifikasi kebutuhan masyarakat
EP 3 10 10 Sudah melakukan identifikasi dan blm melakukan analisis penyusunan keg UKM
EP 4 10 10 RUK UKM sudah ada
EP 5 10 10 Dokumentasi hasil kegiatan ada,daftar hadir ada,
EP 6 10 10 sudah ada sop koordinasi dan komunikasi lintas program dan linsek.
EP 7 5 5 Rencana Usulan Kegiatan UKM ada
Jumlah 65 65 100.00%

EP 1 10 10 Sudah ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan ballik pelaksaan program UKM
EP 2 10 10 ada dokumentasi, belum ada instrumen identifikasi
EP 3 10 10 SOP pembahasan umpan balik sudah ada
EP 4 10 10 ada bukti perbaikan rencana perbaikan
EP 5 10 10 ada RTL
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada identifikasi masalah, perubahan regulasi
EP 2 10 10 ada identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan
EP 3 10 10 ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi dgn masy, LP,LS
EP 4 10 10 ada arencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 10 10 ada i kegiatan inovatif
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 ada tapi jadwal sesuai rencana
EP 2 10 10 sudah ada data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
EP 3 10 10 ada bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 4 10 10 ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 10 10 sudah dilakukan evaluasi peran masing-masing pihak terkait
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 5 10 informasi telah disampaikan tetapi bukti pelaksnana blm terkumpul melengkapi bukti pelaksanaan
EP 2 5 10 daftar hadir ada, notulen ada, komitmen ada Melengkapi bukti penyampaian informasi
EP 3 5 10 daftar hadir ada, notulen ada, komitmen ada Melengkapi bukti penyampaian informasi
EP 4 5 10 ada bukti pelaksanaan evaluasi ttp blm lengkap melengkapi bukti pelaksanaan Evaluasi
EP 5 0 10 tidak ada bukti rencana tindak lanjut hasil evaluasi membuat bukti rencana tindak lanjut
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 sudah ada jadwal
EP 2 0 10 tidak ada bukti tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan membuat bukti tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan
EP 3 5 10 jadwal ada tetapi hasil pelaksanaan tidak didokumentasikan melengkapi mendokumentasi setiap hasil pelaksanaan kegiatan
EP 4 0 10 tidak dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat sebagai sasaran melakukan evaluasi terhadap akses masyarakat sebagai sasaran
EP 5 0 10 tidak dilakukan tidak lanjut melakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
EP 6 5 10 ada dokumen perubahan jadwal SOP perubahan jadwal membuat dokumen penjadwalan ulang sudah ada
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 10 10 ada SOP ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan sudah disosialisasikan
EP 2 10 10 ada SOP ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan sudah disosialisasikan
EP 3 10 10 sudah ada SOP monitoring dan hasil evaluasi
EP 4 10 10 ada SOP evaluasi dan hasil evaluasi
EP 5 5 10 Blm ada dokumentasi RTL rencana tindak lanjut belum dilaksanakan
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 0 10 Blm melakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan membuat identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan keg UKM
EP 2 0 10 belum melakukan analisis masalah dan hambatan membuat analisiss terhadap permasalahan dan hambatan
EP 3 0 10 Belum ada RTL thd hasil analisis masalah dan hambatan membuat rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
EP 4 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut membuat tindak lanjut
EP 5 0 10 Belum melaksanakan evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan membuat evaluasi terhadap tindak lanjut pemecahan masalah
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada sk media komunikasi untuk menangkap keluhan
EP 2 10 10 sudah ada sk media komunikasi yg digunakan untuk menangkap umpan balik
EP 3 10 10 ada bukti analisis keluhan
EP 4 10 10 ada bukti tindak lanjut
EP 5 10 10 belum ada bukti penyampaian imformasi ttg umpan balik dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah membuat indikator dan di SK kan
EP 2 10 10 Hasil Pengumpulan data berdasarkan indikator
EP 3 10 10 sudah ada analisis dari indikator yg ditetapkan
EP 4 10 10 Belum ada bukti tindak lanjut
EP 5 10 10 sudah ada dokumentasi dari hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 400

Total EP 530
CAPAIAN 75.47%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen
Tanggal : september 2016
Surveior :

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
10
EP 2 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
10
EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 5.6.1. 10 10
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 30 30 100.00%
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 5.6.2. 0 10
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 50 0.00%
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 5.6.3. 10 10
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 30 30 100.00%
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 5.7.1. 10 10
EP 1 10 10
EP 2 10 20 50.00%
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 5.7.2. 10 10
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 40 40 100.00%
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 635

Total EP 1010
CAPAIAN 62.87%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
sudah ada SK persyaratan kompetensi
sudah ada SK penetapan pj ukm
rencana pengembangan karyawan disusun
ada analisis ttg peningkatan kompetensi
ada kerangka acuan ttg pelaksanaan orientasi

sudah ada Sop
rencana tindak lanjut orientasi sudah ada
ada kejelasan tujuan sasaran dan tata nilai dan belum di

tuangkan kerangka acuan
komunikasikan kepada LP dan LS danbelum ada bukti - bukti
plksnn lengkap
sudah dilakukan evaluasi
sudah ada Sop tapi belum ada bukti plksnaan pembinaan

ada
semua UKM di buatkan KA
ada bukti pelaksaan dan jadwal kegiatan
ada bukti pelaksaan dan jadwal kegiatan
ada bukti koordinasi pelaksanaan
sudah ada kerangka acuan peran LP dan LS
ada evaluasi dan tindak lanjut
belum ada indentifikasi resiko terhadap lingkungan dan

masyarakat dalam kegiatan ukm
ada analisis resiko
ada rencana pencegahan resiko
ada upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko
ada evaluasi
ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
sudah ada SK penanggung jawab UKM puskesmas

sudah ada kerangka acuan dan SPO pemberdayaan
masyarakat
ada sop smd dan mmd
ada sop komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
program
sudah ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
belum ada RUK Puskesmas

sudah ada RPK Puskesmas
Sudah ada RUK dan RPK
sudah ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM tp blm lengkap
Sebagian jadwal kegiatan sudah di susun oleh penanggung
sudah ada pelaksaan kajian kebutuhan masyarakat
sudah di lakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran

ada hasil analisi
sudah ada RPK
ada jadwal pelaksaaan kegiatan
sebagian kegiatan UKM sudah dilakukan monitoring

sudah ada SPO monitoring tp blm ada jadwal pelaksaan
monitoring
belum di lakukan pembahasan dari hasil monitoring
belum ada tindak lanjut hasil monitoring
sudah ada sop pembahasan hasil monitoring
Tidak ada dokumentasi hasil monitoring
tidak ada dokumentasi perubahan kegiatan
sudah ada uraian tugas PJ
sudah ada dokumen uraian tugas pelaksana
sudah ada isi dokumen uraian tugas tanggung jawab dan ke
sudah ada isi dokumen uraian tugas pokok dan tugas integras
sudah ada pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
sudah ada bukti pendistribusian dokumen uraian tugas
sudah ada pelaksanaan sosialisasi uraian tugas lintas program
belum di laksanakan monitoring

belum ada hasil monitoring
belum ada hasil RTL monitoring uraian tugas dari kepala Pus
belum ada RTL monitoring dari PJ UKM
sudah ada pelaksanaan tijuauan ulang

sudah ada proses dan revisi pelaksanaan uraian tugas
tidak ada penetapan dari kepala puskesmas
belum ada hasil identifikasi dari pihak terkait dalam UKM op

sudah ada uraian peran lintas programuntuk tiapprogram pu
sudah ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program pus
sudah ada kerangka acuan program yang memuat peran LP d
sudah ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
sudah ada pelaksanaan komunikasi LP dan LS

belum ada pelaksanaan koordinasi
belum ada evaluasi
belum ada SK tapi sudah ada Spo pengelolaan dan pelaksan

tidak ada panduan dan pengendalian dokumen kebijakan da
belum ada pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaa
ada SPO dan bukti penyimpanan dan arsip
belum ada SK kepala Puskesmas tentang monitoring pengelo
sudah ada sop monitoring tapi blm ada jadwal monitoring
belum ada SK kepala Puskesmas tentang monitoring pengelo
tidak ada hasil monitoring
tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur mon
pj ukm blm memahami kebijakan dan evaluasi kinerja

sudah ada sop evaluasi kinerja tapi belum ada hasil evaluasi
Tidak ada hasil evaluasi kebijakan prosedur
Ssudah ada SPO monitoring dan ada dokumentasi

pelaksanaan
ada dokumentasi monitoring dan RTL
ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Tidak ada bukti pelaksanaan pengarahan

Tidak ada bukti pelaksanaan kajian
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tidak ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak la
Tidak ada pembahasan hasil penilaian kinerja
dilakukan penilaian kinerja

sudah ada KA penilaian kinerja puskesmas tp ada SPO dan
bukti pelaksanaan pertemuan
ada bukti tindak lanjut,laporan ke DINKES
sudah ada SK hak dan kewajiban sasaran

sudah ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam ukm
Sudah memahami
ada bukti tindak lanjut,aturan,tata nilai dan budaya

najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

belum disosialisasikan
Melengkapi data
Memperbaiki RUK dan RPK

Melengkapi kerangka Acuan tiap kegiatan UKM
Melengkapi jadwal kegiatan UKM
memperbaiki uraian tugas PJ
memperbaiki uraian tugas pelaksana
memperbaiki isi dokumen uraian tugas tanggung jawab dan kewenangan
melengkapi dokumen
mdelengkapi dokumen
melengkapi dokumen bukti pendistribusian uraian tugas
membuat bukti pelaksanaan uraian tugas
melaksanakan monitoring
mendokumentasikan hasil monitoring
Membuat bukti rencana tindak lanjut
Membuat bukti rencana tindak lanjut
melaksanakan kajian ulang,bukti dan hasil tijauan ulang

melaksanakan revisi uraian tugas
membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas berdasarkan usulan dari penanggung jawab UKM puskesmas
membuat pedoman penyelenggaraan UKM puskesmas

membuat uraian peran lintas program untuk setiap program puskesmas
membuat uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
memperbaiki kerangka acuan
melengkapai bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
membuat bukti pelaksanaan komunikasi Lpdan LS

membuat bukti pelaksanaan koordinasi
membuat evaluasi
membuat SK
membuat pengendalian dokumen dan SPO
membuat SPO pengendalian dokumen eksternal
membuat SPO dan bukti penyimpanan
membuat SK monitoring dan pengelolaan pelaksanaan UKM
membuat jadwal pelaksanaan monitoring
membuat SK monitoring dan pengelolaan pelaksanaan UKM
memcatat hasil monitoring
mencatat dan mendokumentasikan hasil evaluasi monitoring
Membuat hasil evaluasi kebijakan dan prosedur
Membuat bukti pelaksanaan pengarahan

Membuat bukti pelaksanaan kajian
Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
Membuat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Melakukan dan mendokumentasikan penilaian kinerja
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Tanggal : SEPTEMBER 2016
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 sudah ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja Mendokumentasikan proses penggalangan komitmen bersama
EP 2 10 10 Penilaian kinerja terhadap pengelola atau Pj. Program sudah dilakukan
EP 3 10 10 ada SK Ka. Puskesmas ttg. Tata nilai dlm pengelolaan dan pelaks kegiatan
EP 4 0 10 Ka. Pkm belum menetapkan tata nilai pengelolaan & pelaksanaan kegiatan Sosialisasi SK tata nilai
EP 5 0 10 Penilaian kinerja terhadap pengelola atau Pj. Program belum dilakukan Membuat penilaian kinerja thdp pengelola/Pj. Program kemudian menyusun rencana perbaikan kinerja.
EP 6 0 10 Belum adanya inovasi kegiatan UKM Menciptakan program inovatif serta mendokumentasikan kegiatannya
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 5 10 sudah ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan Melakukan pertemuan yg membahas ttg inovasi dan mendokumentasikan kegiatan
EP 2 5 10 sudah ada dilakukan penilaian kinerja Melakukan penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 5 10 ada bukti komitmen bersama peningkatan kinerja Mendokumentasikan komitmen
EP 4 0 10 tdk ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring Membuat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
EP 5 0 10 Tdk ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Mendokumentasikan pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 5 10 sudah adabukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja yg mlibtkan ls & lp Mendokumentasikan bukti pelaksanaan pertemuan mnev kinerja secara Linprog dan linsek
EP 2 5 10 sudah ada bukti saran inovatif Mendokumentasikan bukti-bukti saran inovatif dari Linprog dan Linsek
EP 3 0 10 Tdk ada bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja Mendokumentasikan bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 0 10 Tdk ada keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja Mendokumentasikan bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 5 10 Ada laporan hasil survey 3 th terakhir tapi blm ada analisis & tindak lanjut Melaksanakan analisis dan tindak lanjut hasil-hasil yang diperoleh
EP 2 0 10 tdk ada bukti pertemuan dg tokoh masyarakat, LSM, sasaran keg. UKM Mendokumentasikan bukti pelaksanaan pertemuan dg toma, LSM, sasaran kegiatan UKM utk memperoleh masukan
EP 3 0 10 pkm melaksanakan tupoksi yg tertera dlm perenc 5 th pkm hanya mengikuti pet Mendokumentasikan bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja, POA perbaikan program kegiatan UKM
EP 4 0 10 tdk ada bukti keterlibatan dlm pelaksanaan kinerja Mendokumentasikan bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 5 10 Ada SK dan SPO, tetapi baru 70% dari penyelenggaraan kegiatan melengkapi Sop 30 % dari kegiatan yang belum dibuatkan SPO
EP 2 0 10 Tdk ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja Mendokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 0 10 Tdk ada bukti sosialisasi kegiatan prbaikan kinerja ke lp & ls Mendokumentasikan bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke Linprog dan Linsek
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 5 10 sudah ada rencana kaji banding mendokumentasikan
EP2 5 10 sudah ada instrumen kaji banding
EP 3 5 10 sedang dibuat hasil kaji banding Membuat Laporan kaji banding
EP 4 0 10 Tdk ada rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasar hasil kaji banding Membuat perencanaan perbaikan pelaksanaan program UKM berdasar hasil kaji banding
EP 5 0 10 Tdk ada Laporan pelaksanaan perbaikan Membuat Laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 0 10 Tdk ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding Membuat hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 0 10 Tdk ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding Membuat hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Jumlah 15 70 21.43%
Total Skor 75
Total EP 290
CAPAIAN 13.64%
BAB.VII. Layanan Klini
Tanggal : September 2016
Surveior : dr. Margareta S.p

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 55 60 91.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1230

Total EP 1510
CAPAIAN 81.46%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
SOP ada,
bagan alur ada
SOP pendaftran ada,Petugas Sudah memahami dan melaksanakan
prosedur sesuai sop
pasien tahu alur pendaftaran
SOP kepuasan pelanggan sudah ada ada,sosialisanya juga sudah

tindak lanjut survey sudah ada
SOP identifikasi pasien sudah ada
media informasi tentang pendaftaran ada

alur informasi tentang pendaftaran ada dan ada evaluasi terhadap
penyampain informasi
SOP penyampaian informasi ada, ketersediaan informasi sudah
belum lengkap
petugas tanggap terhadap informasi yg diminta oleh pasien tapi
pelaksanaannya belum ada
informasi ttg fasilitas rujukan ada,MOU dgn faskes rujukan tidak
ada, yg ada MOU dgn bpjs
MOU dgn tmpt rujukan lain tidak ada
Sudah ada Informasi hak dan kewajiban dan dokumen eksternal

petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien Sudah ada dan bukti
pelaksanaan sudah ada
petugas pendaftran lulusan SMA dan belum dilatih mengenai
proses pendftran
Tidak ada dokumen ttg persyratan kompetensi petugas pendaftaran
SOP pendaftran ada,petugas ramah dgn pasien

SOP koordinasi dan komunikasi dgn unit terkait sudah ada
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sudah ada
SOP alur pelaynan sudah ada
SOP alur pelaynan sudah ada,informasi ttg alur pelaynan ada

tersedia daftar jenis pelayanan, jadwal pelayanansudah ada
MOU dengan sarana kesehatan lain ada.
hasil identifikasi hambatan ada

ada bukti tindak lanjut
Upaya mengatasi hambatan sudah dilaksanakan
SOP pengkajian klinis sudah ada

persyratan kompetensi,pola ketenagaan ada,kondisi ketenagaan
ada,proses kajian awal ada
SOP yanis,SOP asuhan keperawatan sudah ada
Sop pelayanan medis sudah ada
SOP kajian awal ada ,kelengkapan rekam medik lengkap,peraturan

rekam medik dan pedoman RM sudah ada
SOP kajian awal ada,anamnese sudah ,kelengkapan rekam medik
lengkap
pelaksannaan koordinasi dan komunikasi ttg kajian kpd petugas
SOP triase ada,pedomannya ada

petugas sudah dilatih, kerangka acuan sudah ada
Ruang tindakan sudah ada
SOP rujukan pasein emergensi sudah ada,pelaksanaan stabilisasi
dilaksanaan
persyratan kompetensi ada

SOP tim interprofesi sudah ada
SOP pendelegasian wewenang sudah ada,kebijakannya ada
bukti mengikuti peltihan brdsr pendelegasian wewenng tdk ada

Ada daftar inventaris alat klinis,syarat peralatan klinis ada
SOP pemeliharaan alat ada, SOP sterilisasi alat ada,jadwal
pemeliharaan belum ada
SOP pemeliharaan gedung ada, jdwal pemeliharaan gedung belum
ada, SOP strelisasi alat ada
SOP layanan terpadu sudah ada
Petugas mengetahui kebijakan tersebut tapi belum di sosialisasikan
SOP audit klinis sudah ada

upaya tindak lanjut tdk ada
evaluasi trhdp tindak lanjut tdk ada
proses penyusunan rencana layanan sudah melibatkan pasien

sudah ada rencana layanan tdk termuat dlm rekam medis
penyususnan layanan belum memprhatikan keb.biologis,psikologis
pasien
SK kepala puskesmas ttg hak dan kewajiban petugas sudah ada
SOP lay.terpadu sudah ada

SOP lay.terpadu Sudah ada
SOP pemberian informasi efek smping dan resiko obat sudah ada
dokumen rencana layanan tertulis dlm rekam medis
SOP pendidikan dan penyuluhan pasien sudah ada
SOP Informed consent sudah ada

Form informed consent sudah ada
SOP Informed consent sudah ada
Sudah ada pelaksanaan inform consent
SOP informed consent ada, hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
ada
SOP rujukan Sudah ada

SOP rujukan ada,proses rujukan berdasar kebutuhan
SOP persiapan pasien rujukan ada,persiapan pasien sblm dirujuk
dilaksanakan
SOP rujukan ada, komunikasi dgn faskes rujukan ada
SOP rujukan ada, pelaksanaan pemberian informasi blm dirujuk

ada
SOP rujukan ada
sudah ada perjanjian kerjasama dgn faskes rujukan,MOU blm ada
resume klinis belum dibuat,SOP rujukan sudah ada

resume klinis belum ada
resume klinis belum ada
resume klinis untuk kebutuhan lbh lanjut belum ada
SOP rujukan ada

persyratan kompetensi petugas yg mendampingi tidak ada
pedoman dan sop yannis ada

proses penyusunan rencana layanan sudah ada
layanantdk semua dilaksanakan sesuai dgn pedoman
layanan yg diberikan dicatat dlm rekam medik
layanan yang diberikan sudah didokumentasikan
dicatat dlm rekam medik
informed consent diletakkn dlm rekam medik
pelaksanaan informed consent sdh dilakukan
daftar kasus gadar/resti sudh ada

Sk belum ada dan SOP penanganan pasien gadar ada
Sk ada dan SOP pasien resti ada
MOU dengan faskes lain belum ada
SOP PPI ada
SOP obat injeksi ada, SK sudah ada

ada catatan inj iv di rekam medik
daftar indikator untuk pemantauan dan evaluasi yanis sudah ada
pemantauan dilakukan secara kualitatif belum ada

data hasil monev tdk ada
data analisis thdp monev tdk ada
data tindak lanjut trhpd analisi monev tdk ada
SK sudah ada dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien

sudah ada
SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien ada
blm ada tindak lanjut terhadap keluhan pasien
dokumentasi tdk ada
SK ada dan SOP layanan klinis ada

SK ada dan SOP layanan klinis ada
sudah ada pelayanan klinis dan penunjang dipadukan
sudah ada SK dan SOP penolakan atau tindak melanjutkan

sudah ada pelaksanaan pemberian informasi jika menolak atau tdk
melanjtkan pengobatan ada
sudah ada pelaksanaan pemberian informasi ttg tgng jwb
penolakan ada
sudah ada pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya
alternatif pengobatan
Sk ttg jenis sedasi yg dpt dilakukan di pkm ada

SK ttg petugas yg berewenang melakukan sedasi ada
SOP pemberian anestesi lokal ada
sudah ada bukti monitoring
sudah ada pemberian anestesi lokal dicatat dalam rekam medis
ada catatan dlm rekam medik ttg pelaksanaan kajian sblm tindakan
pembedahan
SOP tindakan pembedahan ada
SOP informed consent ada,pelaksanaan ada
pencatatan tindakan pembedahan dlm rekam medik ada
SOP tidakan pembedahan yg didlmnya terdpt monitoring status
fisologis pasien ada
SOP ada dan bukti pelaksanaan penyuluhan pada pasien ada

Panduan penyuluhan pada pasien ada
sudah ada Panduan penyluhan ada,media penyuluhan ada
hasil evaluasi trhdp efektifitas edukasi pasien tdk ada
SOP pemesanan, penyiapan distribusi, dan pemberian makanan

pada pasein ranap tdk ada, ketersediaan pemberian makan scr
reguler ada

pada pasein ranap tdk ada, pemesanan makanan untuk pasien
ranap ada

pada pasein ranap tdk ada, penyusunan rencana asuhan ada
variasi makanan ada
SOP pemberian edukasi jika keluarga menyediakan layanan tdk ada
SOP penyiapan makanan, dan distribusi makanan yg mencerminkan

upaya mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan tdk ada
SOP penyiapan makanan, dan distribusi makanan yg mencerminkan

upaya mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan tdk ada,
tdk ada cataatn mengenai proses penyimpanan makanan
jadwal pelaksanaan distribusi makanan blm ada
SOP asuhan gizi blm ada

SOP asuhan gizi ada, koordinasi dan komunikasi dlm pemberian
nutrisi pada pasien dgn resiko nutrisi ada
pelaksanaan monitoring trhdp respon pasien blm ada
pencatatan respon pasien trhadp asuhan gizi dlm rekam medik blm
ada
SOP pemulangan pasien ada

Sk ttg penanggung jawab pemulangan pasien ada
kriteria pemulangan pasien ada
Sop terhadap rujukan balik tdk ada, tindak lanjut terhadap
terhadap umpan balik dari sarana rujukan ada
SOP alternatif penanganan pasien yg perlu dirujuk tp tdk mungkin
dilakukan ada
SOP pemulangan pasien ada, SOP rujukan tdk ada, Pemberian

informasi ttg tindak lanjut layanan ada
cara mengetahui bahwa pasien paham terhadap informasi yang
diberikan belum ada
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,bukti
evaluasi dan tindak lanjut tidak ada
SOP transportasi rujukan ada

SOP rujukan ada
SOP rujukan,kriteria pasie yg dirujuk ada
SOP rujukan ada,form persetujuan rujukan ada
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).
usulan pelatihan terhadap petugas pendaftaran sudah dibuat,mengumpulkan persyaratan petugas pendaftaran
membuat dokumen ttng persyratan kompetensi petugas pendaftaran

melaksanakan koordinasi dan komunikasi ttg kajian kpd petugas
mengumpulkan sertifikatnya
Meminta di ADMENT untuk di sesuaikan
melakukan pelatihan sesuai dgn pendelegasian wewenang

membuat jadwal pemeliharaan alat
membuat jadwal pemeliharaan gedung dan jadwal sterilisasi alat belum ada
Melakukan sosialisasi dan daftar hadir
melaksankan tindak lanjut

melakukan evaluasi trhadp tindak lanjut
membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut

membuat MOU faskes rujukan
membuat
membuat MOU dengan faskes lain

membuat SK identifikasi penanganan keluhan pasien
prosedur untuk menindaklanjuti keluhan blm ada

menindaklanjuti keluhan pasien
Membuat dokumen hasil identifikasi keluhan,analisis dan tindak lanjut
mencatat hasil evaluasi trhdp efektifitas edukasi pasien
membuat SOP pemesanan, penyiapan distribusi, dan pemberian makanan pada pasein ranap
membuat SOP pemberian edukasi jika keluarga menyediakan layanan
membuat SOP penyiapan makanan, dan distribusi makanan yg mencerminkan upaya mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan
membuat SOP penyiapan makanan, dan distribusi makanan yg mencerminkan upaya mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan, cataatn mengenai proses penyimpanan makanan
membuat sop gizi
membuat sop gizi

melaksanakan monitoring
mencatat dalam rekam medis
membuat SOP rujukan
membuat Cara mengetahui bahwa pasien paham trhdp informasi yg diberikan
membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB.VIII. Manajemen P
Kab./Kota Lampung Timur
Tanggal September 2016
Surveior dr. Margareta S.p

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 Sudah ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan oba
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 80 90 88.89%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Sudah ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan tap
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 75 80 93.75%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Sudah ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 1330
Total EP 1720
CAPAIAN 77.33%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
sop jenis yan lab,
tenaga lab berdasarkan kompetensi
Persyaratan kopetensi analisis /ptugas lab.
Melaksanakan interprestasi hasil lab.oleh tenaga yg kopotensi
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan

dan penyimpanan specimen Sudah ada.
SOP pemeriksaan laboratorium Sudah ada
ada dokumen SOP pemantauan pelaksanaan prosedur,

pemeriksaan lab, hasil pementauan dan tindak lanjut pemantauan
ada dokumen penilaian ketepatan waktu, penyerahan hasil evalusi
dan tindak lanjut hasil evaluasi
ada dokumen SK dan SOP pelayanan diluar jam kerja sudah ada
SOP Lab resti sudah ada,Kebijakan lab resti belum ada
SOP kesehatan dan keselamatan kerja Sudah ada,Kebijakan
kesehatan dan keselamatan kerja belum ada
SOP penggunaan alat pelindung diri Sudah ada, SOP pementauan
terhadap APD belum ada
SOP pengelolaan B3 Sudah Ada,SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab belum ada
SOP pengelolaan reagen aa
SOP pengelolaan limbah ada Tapi belum ada
ada SK tentang penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium
ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgent/gawat darurat
tidak ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, rekam medik Sudah

ada di register
SOP Pelaporan hasil pemeriksaan g kritis suah ada,penetapan nilai

ambang kritis untuk tiap tes suda ada
Sop pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis sudah ada dan
dilaporkan kepada Dokter
ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis
ada SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring,

rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
ada SK tentang jenis reagentsia essential dan bahan lain yang

harus tersedia
ada SK tentang menyatakan kapan reagentsia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagentia Sudah ada
ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
SOP pelabelan sudah ada
ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
ada SK dan SOP pengendalian Mutu untuk lab sudah ada

ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
ada bukti-bukti pelaksanaaan kalibrasi atau validasi
ada SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
ada SK tentang PME, hasil PME
ada SOP rujukan laboratorium
ada SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
tidak ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, bukti pelaksanaan program
tidak ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan panduan program keselamatan pasien di
puskesmas
tidak ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, bukti pelaporan
tada SK tapi SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya sudah ada
tidak ada SOP penerapan manajemen resiko laboratorium, bukti

pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analis dan
tindak lanjut resiko
tidak ada SOP orientasi prosedur dan praktek

keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
tidak ada SOP pelatihan dan pendidikan utnuk prosedur baru,

bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
Sudah ada sop penilaian,pengendalian,penyediaan dan

penggunaan obat
Sudah ada sop penyediaan dan penggunaan obat
Sudah ada sk penanggung jawab pelayanan obat
ada dokumen Sk tetapi dokumen SOP penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat ada
ada sk ptentang pelayanan obat 24 jam
ada formularium obat tapi belum lengkap
sop evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut sudah ada
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,hasil
evaluasi dan tindak lanjut
ada sk tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

sudah ada sk tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
sudah ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
Sudah ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat dan SK
sudah ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,kartu stok/terkendali
tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan
Sudah ada SOP peresepan psikotropik dan narkotika dan Sk
sudah ada dokumen SK dan Sudah ada SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Sudah ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropik dan narkotik tapi belum lengkap
SOP penyimpanan obat sudah ada

Sudah ada pelaksanaan Penyimpanan obat ,sesuai dengan SOP
Sudah ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan tapi belum sesuai
Sudh ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Sudah ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
sudah ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
sudah ada dokumen SK tapi dokumen SOP penanganan obat
kadaluarsa/rusak
sudah ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
sudah ada SOP pelaporan efek samping obat

sudah ada pendokumentasian efek samping obat
sudah ada dokumen pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
sudah ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
sudah ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
tidak ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
sudah ada SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
tidak ada laporan dan bukti perbaikan
sudah ada SK dan SOP penyedian obat - obat emergency di unit
kerja, daftar obat emergency di unit pelayanan
sudah ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
sudah ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi diunit kerja.
hasil monitoring dan tindak lanjutt belum ada
tidak ada SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan layanan radio
diagnostik
tidak ada SOP pelayanan radio diagnostik
tidak ada kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

tidak ada kerangka acuan program dan dokumen program
keselamatan di puskesmas
tidak ada kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan

peraturan perundangan penggunaan peraalatan radiodiagnostik
tidak ada dokumen SK dan SOP penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya
tidak ada SOP manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik, SOP

penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi resiko radiasi
tidak ada SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi,

evaluasi, dan tindak lanjut program evaluasi, bukti pelaksanaan,
tidak ada SOP pendidikan prosedur baru dan bahan baerbahaya,
bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada SK penanggungjawab dan petugas pemeriksaan

radiodiagnostik
tidak ada SK tentang persyaratan penanggungjawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
tidak ada SK tentang ketentuan petugas yang menginterprestasi
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
tidak ada SK tentang ketentuan petugas yang memverivikasi dan

membuat laporan hasil pemeriksaaan radiodiagnostik
tidak ada pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
ketenagaaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
tidak ada fasilitas radiologi
tidak ada SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus

disediakan
tidak ada ketersedian film, reagensis, dan perbekalan
tidak ada SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
tidak ada SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
monitoring, dan tindaklanjut
tidak ada pemerian label pada semua perbekalan
ada dokumen pedoman program pengendalian mutu

sudah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik
sudah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik
sudah ada pembakuan standar pelayanan rekam medis
sudah ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

sudah ada pelayanan akses terhadap rekam medis
sudah ada pelayanan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan
dan prosedur
ada pertimbangan pemberian hak akses
sudah ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

sudah ada SK tentang sistem pengkodean penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
sudah ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
sudah ada SK tentang isi rekam medis
sudah ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medis bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindaklanjut penilaian
sudah ada dokumen
SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas Sudah ada
Sudah ada Sop pemeliharaan an pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gas dan sistem lain serta bukti pemantaaun tindak lanjut
Sudah Ada SOP Penanganan APAR, Sudah ada Pelatihan
Penggunaan APAR dan Pelatihan jika terjadi kebakaran
Ada Sop pemantauan pememeliharan perbaikan dan sarana
perlatan
Sudah ada Pelaksanannya
ada dokumen
Sudah ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpaan, dan
penggunaan bahan berbahaya
Sudah ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
Sudh SOP pemantauan pelaaksanaan kebijakan dan prosedur

penangan limbah barbahaya, bukti pemantauan dan tindak lanjut
sudah ada rencana program keamanan lingkungan fisik pkm

Sudah ada Sk penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik PKM
sudah ada rencana program keamanan lingkungan fisik pkm
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauanb dan evaluasi
ada bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindaklanjut
sudah ada dokumen SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus peletakkannya
sop sterilisasi sudah ada
sop pemantauan ada,SK petugas pemantau ada, bukti pelaksanaan

sop tentang penanganan bantuan peralatan ada
daftar inventaris peralatan klinis di pkm ada
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi ada

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan ada
ada dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaiakan alat yang rusak ada
Sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan ada

Sudah ada SOP kredensial tim kredensial bukti-bukti sertifikasi dan
lisensi
sop peningkatan kompetensi,pemetaan kompetensi, rencana

peningkatan kompetensi ada, bukti pelaksanaan blm ada
sudah ada SOP penilaian kinerja tugas pemberi pelayann

klinis,belum ada proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut
sudah ada SK tentang ketertlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
ada bukti penyediaan informasi tentang peluang penddikan dan

pelatihan
ada bentuk - betuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatuihan
sudah ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelaatihan,
bukti pelaksanaan evaluasi
tidak ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memnuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
tidak ada penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus bukti penilaian
tidak ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan pada petugas pemberi pelayanaan klinis, bukti
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

membuat kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program
membuat kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan panduan program keselamatan pasien di
puskesmas
membuat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti pelaporan
membuat SOP penerapan manajemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analis
dan tindak lanjut resiko
membuat SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
membuat SOP pelatihan dan pendidikan utnuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
obat dan SK
membuat bukti pelaksanaan pengawasan
Meengkapi pemberian obat kepada pasien dan pelabelan esuai SOP
n efek samping obat, KTD
membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
membuat laporan dan bukti perbaikan

membuat hasil monitoring dan tindak lanjut
ah berbahaya
Membuat uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Membuat penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus bukti penilaian
Membuat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanaan klinis, bukti
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Tanggal :29 September 2016
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
Sk tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien sudah ada
EP 1 10 10
belum ada penelitian dan penetapan prioritas indikator

mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
EP 2 0 10
belum ada hasil pengumpulan data, bukti analisi, dan
EP 3 0 10 pelaporan berkala indikator mutu klinis
Tidak ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
EP 4 0 10 analisis, bukti tindak lanjut
Tidak ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
EP 5 0 10 kasus KTD, KTC, KPC, KNC
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC sudah ada

EP 6 10 10
Tidak ada bukti analisis, dan tidak lanjut TD, KTC, KPC,
EP 7 0 10 KNC
SK tentang penerapan manajemen resiko klinis sudah

ada,belum ada bukti identifikasi resiko, analisis, dan
tindak lanjut resiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
EP 8 5 10
Tidak ada bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

EP 9 0 10
Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak
EP 10 5 10 lanjut
Jumlah 15 100 15.00%

ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
EP 1 5 10 lanjut tapi belum lengkap
Tidak ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan
EP 2 0 10 pasien dalam pelayan
ada SK dan SOP tentang penyusunan Indikator perilaku

pemberi pelayanan klinis dan penilaianya
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

Tidak ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
EP 1 0 10 ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti evaluasi, dan tindak lanjut sudah ada
EP 2 5 10
Tidak ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
EP 3 0 10 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 5 30 16.67%
Tidak ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
EP 1 0 10
ada penggalangan komitmen & sosialisasi mutu klinis &
keselamatan pasien, ada penggalangan komitmen
dokumentasi pelaksanaan sosial tentang mutu klinis &
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 2 10 10
Tidak ada pemahaman tentang peningkatan mutu klinis
EP 3 0 10 & keselamatan pasien
EP 4 0 10 Tidak ada ketertiban dalam menetapkan prioritas
Tidak ada keterlibatan dlm penyusunan rencana
EP 5 0 10 perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
ada pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis, ada

rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, tdak
ada bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 6 5 10
EP 7 0 10 Tidak ada bukti evaluasi & tindak lanjut perbaikan
Jumlah 15 70 21.43%

SK tentang standar & SOP layanan klinis sudah ada,
belum ada bukti monitoring pelaksanaan standar &
EP 1 5 10 SOP, hasil monitoring & tindak lanjut
SOP pelayanan klinis yng menunjukkan adanya acuan
EP 2 10 10 refrensi yang jelas
Tidak ada Sk tentang penetapan dokumen eksternal
yng menjadi acuan dlm penyusunan standar pelayanan
EP 3 10 10 klinis
EP 4 10 10 sop tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 10 10 Tidak ada dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 SK tentang indikator muu layanan klinis sudah ada
sk tentang sarana-sarana keselamatan pasien sudah
EP 2 10 10 ada
Tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotik, &
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring &
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
EP 3 0 10
Tidak ada bukti pengukuran sasaran keselamtan pasien,
bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu
EP 4 5 10 layanan klinis
Jumlah 25 40 62.50%
Tidak ada penetapan target yang akan di capai dari tiap

indikator mutu klinis & keselamatan pasien
EP 1 0 10
Tidak adanya target pencapaian mutu klinis yng rasional

di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
EP 2 0 10
Tidak ada bukti keterlibatan tegaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Tidak ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
EP 1 0 10 & keselamatan pasien secara periodik
Tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan data
EP 2 0 10 layanan klinis
Tidak ada bukti analisis,penyusunan strategi & rencana
peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
ada SK semua pihak yg terlibat dlm upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien,dgn uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing2 dlm tim
EP 1 10 10
sudah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien,uraian
EP 2 10 10 tugas,program kera tim
EP 3 10 10 ada Uraian tugas & tanggung wb masing2 anggota tim
Tidak ada rencana & program tim peningkatan mutu

layanan klinis & keselamatan pasien,bukti pelaksanaan
program kerja,monitoring,& evaluasi
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
Tidak ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

& keselamatan pasien yg disusun secara periodik
EP 1 0 10
Tidak ada hasil analisis,kesimpulan,& rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 2 0 10
Tidak ada pelaksanaan analisis penyebab masalah &
hambatan peningkatan mutu layanan klinis &
EP 3 0 10 keselamatan pasien
Tidak ada rencana program perbaikan mutu layanan
EP 4 0 10 klinis & keselamatan pasien
Tidak ada Pertimbangan dlm menyusun
rencana,rencana program perbaikan mutu layanan
EP 5 0 10 klinis & keselamatan pasien
Tidak ada Sk ttg petugas yg bertanggung jawab utk
EP 6 0 10 pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
Tidak ada SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan
EP 7 0 10 pemantauan pelaksanaan kegiatan
Tidak ada bukti pelaksanaan,bukti monitoring,bukti

analisis & tindak lanjut thd monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%
Tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 1 0 10
Tidak ada bukti evaluasi penilaian dgn menggunakan

indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 2 0 10
Tidak ada Bukti tindak lanjut,bukti perubahan prosedur

ika diperlukan utk perbaikan layanan klinis
EP 3 0 10
Tidak ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis & keselamatan pasien
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Tidak ada SOP penyampai informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis & keselamata pasien
EP 1 5 10
Tidak ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan
mutu klinis & keselamatan pasien,laporan pemantauan
& hasil2 kegiatan peningkatan mutu klinis &
keselamatan pasien
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Tidak ada hasil evaluasi & tindak lanjut
Tidak ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis & keselamatan pasien ke Dinas
EP 4 0 10 Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 155

Total EP 580
CAPAIAN 26.72%
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
melakukan penelitian dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
puskesmas bersarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
membuat hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
membuat bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
membuat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Membuat bukti analisis, dan tidak lanjut TD, KTC, KPC, KNC
Membuat bukti identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
Membuat bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

Memperbaiki Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Membuat bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
Melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayan
Membuat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Memperbaiki Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Membuat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
Membuat bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
Membuat pemahaman tentang peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
Membuat ketertiban dalam menetapkan prioritas
Membuat keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
Membuat pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis, Membuat rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, Membuat bukti monitoring dalam pelaksanaan
Membuat bukti evaluasi & tindak lanjut perbaikan
Membuat bukti monitoring pelaksanaan standar & SOP, hasil monitoring & tindak lanjut
Membuat Sk tentang penetapan dokumen eksternal yng menjadi acuan dlm penyusunan standar
pelayanan klinis
Memperbaiki SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Membuat dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Membuat bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotik, & pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
& tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Membuat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Membuat penetapan target yang akan di capai dari tiap indikator mutu klinis & keselamatan pasien
Membuat target pencapaian mutu klinis yng rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Membuat bukti keterlibatan tegaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki
Membuat pengumpulan data mutu layanan klinis & keselamatan pasien secara periodik
Membuat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Membuat bukti analisis,penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien
Membuat rencana & program tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien,bukti
pelaksanaan program kerja,monitoring,& evaluasi
Membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien yg disusun secara periodik
Membuat hasil analisis,kesimpulan,& rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan
pasien
Membuat pelaksanaan analisis penyebab masalah & hambatan peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Membuat Pertimbangan dlm menyusun rencana,rencana program perbaikan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
Membuat Sk ttg petugas yg bertanggung jawab utk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
Membuat SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Membuat bukti pelaksanaan,bukti monitoring,bukti analisis & tindak lanjut thd monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Membuat bukti evaluasi penilaian dgn menggunakan indikator mutu layanan klinis & keselamatan
pasien
Membuat Bukti tindak lanjut,bukti perubahan prosedur ika diperlukan utk perbaikan layanan klinis
Membuat Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Membuat SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamata pasien
Membuat Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien,laporan
pemantauan & hasil2 kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
Membuat hasil evaluasi & tindak lanjut
Membuat Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I 530 590

2 BAB II 980 1210
3 BAB III 145 320
4 BAB IV 400 530
5 BAB V 635 1010
6 BAB VI 75 290
7 BAB VII 1230 1510
8 BAB VIII 1330 1720
9 BAB IX 155 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5480 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
89.83%
80.99%
45.31%
75.47%
62.87%
13.64%
81.46%
77.33%
26.72%
70.62%

Instrumen Self Assessment Purbolinggo Oktober 16-3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Self Assessment Purbolinggo Oktober 16-3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 belum ada umpan balik pelayanan

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 530

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Merekap hasil survey identifikasi dan harapan masyarakat

EP 1 10 10 Tdk ada analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 10 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala Puskesmas belum ada

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggungjawab Puskesmas belum ada

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

Pola ketenagaan , pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi

Pola ketenagaan , pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Pkm ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala

EP 2 10 10 Kerangka acuan program orientasi,bukti pelaksanaan keg.orientasi belum ada

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 10 10 SOP pencatatan dan pelaporan,dokumen pencatatan dan pelaporan tidak ada

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksanaan

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

Panduan (manual) mutu puskesmas,Pedoman Pelayanan

EP 5 10 10 Panduan penyusunan pedoman,panduan kerangka acuan dan SOP belum ada

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan tentang penerapan risiko, panduan

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaaan data dan informasi di Puskesmas, SK

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatantentang peraturan internal yang berisi

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 5 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan belum ada

Total Skor 980

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal