SURAT PERNYATAAN

Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dan menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya telah berobat di Aulia Hospital atas keluhan penyakit yang saya derita.
2. Bahwa atas pengobatan di Aulia Hospital saya divonis penyakit __________________oleh
dokter yang memeriksa saya.
3. Bahwa setelah ________hari/bulan saya dinyatakan sembuh oleh dokter pemeriksa di Aulia
Hospital.
4. Bahwa saya berterimakasih kepada seluruh jajaran Aulia Hospital yang telah membantu saya
dalam pengobatan penyakit saya.
5. Bahwa saya bersedia untuk diwawancarai oleh Wartawan Publik berdasarkan apa yang saya
ketahui atau saya rasakan ketika berobat di Aulia Hospital dan hasil wawancara tersebut di
publis dimuka umum.
6. Bahwa saya menjamin pernyataan ketika saya diwawancarai adalah benar.
7. Bahwa saya bersedia untuk dituntut oleh Pihak yang berkepentingan apabila pernyataan saya
tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,____________

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

6.000

Nama