Anda di halaman 1dari 5

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

PUSKESMAS SARMI

WILAYAH KODE KK ANGGOTA


NO. INDEKS :

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................……
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

KEBUTUHAN
RIWAYAT ALLERGI :
BIOLOGI
PSIKOLOGI
SOSIAL
SPIRITUAL
TATA NILAI

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT


Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Catatan Keperawatan :
Rencana Edukasi : Pola Makan /
Pola Aktivitas
RPT :
RPO :
Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /


Catatan Keperawatan Pola Aktivitas

RPT : Rencana Rujukan :


RPO :
Hasil Pemeriksaan Penunjang
RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /


Catatan Keperawatan Pola Aktivitas

RPT :
RPO : Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :

RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /


Catatan Keperawatan Pola Aktivitas

RPT :
RPO : Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :

RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy :ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /


Catatan Keperawatan Pola Aktivitas

RPT :
RPO : Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :

RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
WILAYAH KODE KK JLH ANGGOTA
NO. INDEKS :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :


BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI


PUSKESMAS SARMI

NAMA KA. KELUARGA : ................................................


ANGGOTA KELUARGA : ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
ALAMAT : ................................................